Воздействие инфекционного агента на организм человека вызывает реакцию в той или иной степени выраженности во всех органах. Изменения в работе сердечно-сосудистой системы регистрируют примерно у 80% из всех пациентов с инфекционной патологией. При некоторых нозологических формах поражение сердца представляет собой закономерную функциональную реакцию организма и полностью исчезает в результате лечения основного заболевания. Однако в некоторых случаях в сердце развивается самостоятельный патологический процесс, способный оказывать непосредственное влияние на течение инфекции, ее продолжительность и исход.

Согласно международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10), различные инфекционные агенты могут вызывать острый инфекционный миокардит или кардиомиопатию.

В связи с отсутствием на сегодняшний день общепринятых критериев диагностики миокардитов, широкой распространенностью терминов, не включенных в МКБ-10, таких как «миокардиодистрофия» и «кардиопатия», комитетом экспертов ВОЗ в 1997 г. было предложено объединить инфекционные поражения миокарда термином «inflammatory cardiomyopathy» — воспалительная кардиомиопатия.

а) Этиология инфекционных кардиомиопатий. Установлено, что патологический процесс в сердце может быть вызван всеми известными инфекционными агентами. Смертность среди пациентов от некоронарогенных заболеваний сердца остается высокой. Своевременная прижизненная диагностика этой патологии проводится лишь в четверти случаев. По данным патологоанатомических исследований, среди внезапно умерших детей в 9-25% случаев обнаруживают признаки миокардита. Среди всех погибших от инфекционных заболеваний у 10% находят воспалительные изменения в сердечной мышце. В этиологии инфекционных кардиомиопатий основное значение принадлежит следующим микроорганизмам: энтеропатогенным кишечным палочкам, протею, сальмонеллам, клебсиеллам, энтерококкам, стафилококкам, хламидиям, вирусам простого герпеса, реже — стрептококкам, пневмококкам, иерсиниям, боррелиям, уреаплазмам, микоплазмам, токсоплазмам, вирусам Эпштейна-Барр, гриппа и гепатита В. Поражения миокарда могут возникать при риккетсиозах, спирохетозах, гельминтозах.

Для некоторых из них, в частности для вирусов герпеса, Эпштейна-Барр, цитомегаловирусов, микоплазм, хламидий, золотистого стафилококка, пиогенного стрептококка, кандид, пневмоцист, характерна способность длительно персистировать в организме, находясь в латентном состоянии, с возможностью активизации при ослаблении иммунитета. Проявление оппортунистической инфекции возможно на фоне развития другого острого инфекционного процесса, приема цитостатиков, обширных хирургических вмешательств, вследствие психоэмоциональных перегрузок. В этой ситуации зачастую сложно установить первопричину, которая непосредственно обусловливает продолжительность, особенности и активность поражения миокарда. Около 70% миокардитов на сегодняшний день ассоциированы с оппортунистической инфекцией.

б) Патогенез инфекционных кардиомиопатий. Инфекционные агенты могут оказывать как непосредственное воздействие на миокард, так и опосредованное, через аутоиммунные, токсические и аллергические механизмы. Значение имеют степень интоксикации, дисциркуляторные, дисметаболические, иммунные и генетические факторы. Роль каждого из них зависит от этиологии процесса, особенностей организма и проводимой терапии.

Установлено, что на начальных этапах инфекционного поражения миокарда повышается проницаемость стенок сосудов микроциркуляторного русла. В кардиомиоцитах определяются явления дистрофии: снижение активности сукцинатдегидрогеназы, уменьшение гликогена. Активизация перекисного окисления липидов мембран ведет к освобождению фосфолипидов. Происходит деструкция миофибрилл и митохондрий. Инвагинация мембран ядер клеток приводит к выходу хроматина в перинуклеарное пространство. Цитокины активируют синтазу оксида азота, избыток которого приводит к снижению общего периферического сопротивления, что усугубляет гипоксию и приводит к развитию метаболического ацидоза.

Позднее определяются инфильтрация стромы миокарда лимфоцитами, гистиоцитами — макрофагами и лаброцитами, т.е. дистрофические изменения переходят в воспалительные. В ряде случаев и те и другие изменения наблюдаются одновременно в разных участках биоптата. Дистрофические процессы в начальном периоде обратимы. Устранение патогенной причины ведет к постепенной нормализации ультраструктур миокардиальной клетки за счет внутриклеточного регенераторного потенциала. Далеко зашедшие изменения могут приводить к формированию рубца и развитию миодистрофического кардиосклероза. Гибель части клеток восполняется увеличением массы структур в здоровых клетках: гиперплазией митохондрий, саркоплазматического ретикулума и рибосом. Однако в условиях инфекционного процесса компенсаторной гипертрофии свойственна неполноценность. На фоне тахикардии, гиперволемии и повышенного сердечного выброса быстро снижается сократительная способность кардиомиоцитов и развивается функциональная недостаточность.

Повреждающим кардиомиоциты эффектом обладают многие закономерные компоненты инфекционно-воспалительного процесса: гистамин, брадикинин, серотонин, лейкотриены, эйкозаноиды, тромбоксаны, компоненты системы комплемента, циклические нуклеотиды, лизосомальные ферменты, криоглобулины.

Патогенез поражения миокарда при бактериальной инфекции имеет свои особенности. Контактируя с клетками эндотелия капилляров, бактериальные токсины приводят к отеку цитоплазмы и деструкции цитоплазматических мембран (что влечет за собой парез межмышечных капилляров, нарушения микроциркуляции с престазами и стазами), развитию сладж-синдрома и, вследствие этого, гипоксии миокарда. Взаимодействие токсинов с клетками сердечной мышцы приводит к ответной лимфогистиоцитарной инфильтрации, наиболее ярко выраженной и хорошо изученной при дифтерии.

Водно-электролитные нарушения, развивающиеся при острых кишечных инфекциях, усугубляют инфекционные поражения миокарда. Избыточное выведение калия при рвоте и поносе приводит к общей гипокалиемии с изменением градиента внутри- и внеклеточного калия с затруднением возврата калия в клетку. В результате нарушается функционирование калий-зависимой АТФазы и, как следствие, снижается процесс преобразования химической энергии АТФ в механическое сокращение миофибрилл, что ведет к сердечной недостаточности.

На более поздних сроках присоединяются иммунные реакции. Активация клеток CD4 в ходе этого процесса вызывает увеличение клона В-лимфоцитов, продуцирующих антимиокардиальные антитела. Иммунные комплексы, фиксированные на базальной мембране капилляров, активизируют гидролитические ферменты нейтрофилов. Это приводит к повреждению базальной мембраны, нарушению проницаемости сосудов, отеку, кровоизлияниям, инфильтрации стромы лимфоидными клетками, гистиоцитами и макрофагами. Фиксированные в стенке сосудов иммунные комплексы вызывают высвобождение медиаторов (гистамина, кининов, серотонина), оказывающих токсическое воздействие на кардиомиоциты и клетки эндотелия с повреждением мембран и нарушением транспорта веществ.

Вирусы, фиксируясь на кардиомиоците, способны индуцировать апоптоз. Взаимодействие вирусов с клетками иммунной системы вызывает выработку цитокинов, из которых основное значение в разрушении клеток миокарда принадлежит фактору некроза опухолей альфа (TNF-α).

Стимуляция иммунных реакций происходит путем активации корецепторов киназы тирозина р56М, а также классическим клеточно-опосредованным (активация макрофагов и Т-лимфоцитов) путем. Т-лимфоциты (особенно субпопуляция CD95-цитолитические Т-лимфоциты) способны находить клетки, инфицированные вирусом, и уничтожать их с помощью вырабатываемых цитокинов или порфиринопосредованного цитолиза. В крови появляются антикардиальные антитела (IgG), вырабатываемые В-лимфоцитами (CD22), которые в присутствии Т-лимфоцитов или комплемента оказывают выраженное цитолитическое действие и на непораженные клетки.

В условиях инфекционного процесса могут присоединяться аллергические реакции, усугубляющие течение воспалительных кардиомиопатий. Нередко аллергенами являются лекарственные средства: антибиотики, сульфаниламиды, анальгин, витамин В, и некоторые другие. Основное значение в патогенезе медикаментозных осложнений отводится повышению сосудистой проницаемости с выходом плазмы в межклеточное пространство и диапедезными кровоизлияниями, что ведет к тканевой ишемии и гипоксии миокарда.

При аллергической реакции немедленного типа миокард поражается равномерно. При гиперчувствительности замедленного типа правые отделы поражаются больше и раньше, чем левые.

Таким образом, патогенез миокардита представляет собой взаимодействие связанных между собой дистрофических, аутоиммунных и воспалительных процессов в миокарде, приводящих к различным изменениям той или иной степени выраженности в зависимости от возбудителя и ответа организма.

в) Патологическая анатомия при инфекционных кардиомиопатиях. Поражение миокарда может быть очаговым или диффузным с преимущественной локализацией либо в мышечных клетках, либо в межуточной соединительной ткани. Обнаруживают альтеративно-некротические и экссудативно-пролиферативные процессы. Паренхиматозные процессы более характерны для диффузных миокардитов, а для очаговых — интерстициальные. Микроскопические изменения в большинстве случаев довольно однообразны, что указывает на универсальность механизмов развития патологического процесса при действии различных этиологических факторов.

Критерием острого воспалительного процесса является очаговая или диффузная клеточная инфильтрация миокарда на фоне деструкции миофибрилл и интерстициального отека. При бактериальных миокардитах в инфильтратах преобладают полиморфноядерные нейтрофилы, при вирусных — лимфоциты, при аллергических — эозинофилы. Для подострого течения характерны пролиферативные процессы в сочетании с воспалительной инфильтрацией. При хронических миокардитах выявляют заместительный и интерстициальный фиброз, гипертрофию мышечных волокон с участками деструкции и очаговыми мононуклеарными инфильтратами. Скопления лимфоцитов и гистиоцитов в интерстициальной ткани обнаруживают примерно у 25% больных дилатационной кардиомиопатией.

Некоторые возбудители вызывают специфичные изменения в миокарде. При бруцеллезе характерно образование туберкулоидных гранулем. Клостридии способствуют образованию в ткани сердца пузырьков. Сальмонеллезная инфекция может вызывать пристеночное тромбообразование, внутримиокардиальные абсцессы с возможностью разрывов. Стафилококковое поражение характеризуется множественными абсцессами с частым вовлечением в процесс всех стенок сердца. Туберкулез иногда сопровождается формированием казеозных гранулем.

Таким образом, патоморфологические признаки дистрофии и воспаления в биоптатах миокарда зачастую одновременно наблюдаются в различных участках, не всегда убедительны и не во всех случаях могут подтвердить или опровергнуть диагноз.

- Читать далее "Клиника, диагностика, лечение инфекционного поражения миокарда как оппортунистической инфекции в кардиологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.7.2020