а) Нозокомиальный характер распространения инфекции. Согласно данным литературы, в последние годы энтероклостридиозы диффициле вполне обоснованно рассматриваются как внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции, при которых инфицирование пациентов происходит во время пребывания в стационарах. Случаи заболеваний могут быть спорадическими или эпидемическими, охватывающими более 30% пациентов всего стационара. Иногда формируются стойкие эндемические очаги ЭКД, обусловленные нарушениями санитарно-гигиенического режима и неполноценной санацией больных.

Наиболее часто эпидемические вспышки наблюдаются в отделениях интенсивной терапии, онкогематологических, гериатрических, урологических отделениях, где пациенты нуждаются в длительном уходе и подвергаются интенсивной антибиотикотерапии.

Особую тревогу вызывают внутрибольничные ЭКД в отделениях для новорожденных, где в целях терапии постнатальных осложнений часто применяют антибиотики широкого спектра действия, обуславливающие резкое нарушение микроэкосистемы кишечника детей, что способствует возникновению ЭКД.

В США самым частым нозокомиальным патогеном в палатах для детей является С. difficile, при этом колонизация детей возбудителем возрастала в 26 раз после пребывания в палатах. Авторы считают С. difficile маркером перекрестных внутрибольничных инфекций для палат новорожденных.

Рядом исследовательских групп в Великобритании, Японии, Бельгии, Франции с использованием молекулярного типирования эпидемических и спорадических штаммов С. difficile показано, что абсолютное большинство штаммов (до 65%) выделяемых в той или иной стране, относятся к одной генетически стабильной серогруппе. Отмечено, что эпидемические штаммы С. difficile практически постоянно продуцируют два основных патогенетических субстрата: токсины А (энтеротоксин) и В (цитотоксин).

б) Источники и пути передачи энтероклостридиозов диффициле. Энтероклостридиозы диффициле относятся к инфекциям с фекально-оральным механизмом передачи. Существуют два основных источника и пути передачи инфекции при ЭКД: экзогенный (из внешней среды) и эндогенный (за счет активизации эндогенной микрофлоры бациллоносителей).

Экзогенными источниками инфекции чаще всего являются люди с манифестными формами болезни, выделяющие возбудителя и попавшие в стационар. Инфицирование других лиц обычно происходит в госпитальных условиях, где существует тесный контакт пациентов друг с другом, а также с медицинским персоналом и предметами обихода больных.

Частота внутрибольничного инфицирования зависит от санитарно-гигиенического содержания помещений и пациентов, четкости и обоснованности программы антибиотикотерапии и инфекционного контроля в стационаре. В связи с этим внутрибольничное инфицирование может носить спорадический или эпидемический характер, а иногда в стационаре создается стойкий эндемичный очаг, где могут возникать повторные вспышки ЭКД, вызванные одним и тем же штаммом С. difficile.

Роль бессимптомных бациллоносителей как источников инфекции прослежена при поступлении их в стационар, где риск колонизации возбудителем резко возрастает, по мере пребывания в палатах с больными ЭКД. Особенно увеличивается уровень носительства возбудителя (до 63%) у лиц, получавших антибиотики.

По данным ряда авторов, в кале новорожденных и детей раннего возраста С. difficile обнаруживается в пределах от 2 до 70 % случаев. Однако клинически манифестные формы болезни встречаются не часто. Некоторые исследователи объясняют это связывающим и ингибирующим действием на токсин С. difficile секреторного иммуноглобулина А, находящегося в грудном молоке.

В то же время появились сообщения о развитии у новорожденных, контаминированных С. difficile, синдрома инфекционно-токсического шока, вызывающего внезапную смерть, что требует специального изучения.

Важным путем передачи инфекции в больничных условиях является контактнобытовой через руки персонала, обслуживающего больных ЭКД. Бактериологические исследования выявили в 20-59 % случаев обсемененность С. difficile рук медицинского персонала и предметов обихода (подкладные судна, посуда, ручки и стенки кроватей и т.п.).

В результате исследования материалов от 454 новорожденных, предметов их окружения и обслуживающего персонала Н. Larson с соавт. пришли к выводу о возможности как передачи возбудителей от ребенка к ребенку при участии обслуживающего персонала, так и передачи С. difficile от матери к ребенку.

Роль объектов внешней среды, как источника инфекции при ЭКД, пока неясна, хотя С. difficile обнаруживали в плавательных бассейнах, естественных водоемах, почве, фецес домашних животных.

в) Факторы риска. Основным фактором риска возникновения энтероклостридиозов диффициле является применение антибиотиков, что изначально определило название этой группы заболеваний как антибиотикоиндуцированные.

Антибиотики, индуцирующие ЭКД, включают обширный спектр препаратов, используемых в клиниках, исключая ванкомицин и парентеральные аминогликози-ды. Наиболее часто индуцируют ЭКД линкозамиды, клиндамицин, цефалоспорины и аминопенициллины, применяемые перорально. Механизм индуцирования включается после первых приемов препаратов и достигает максимума через 5-7 дней, иногда — спустя несколько недель.

Динамику развития ЭКД, индуцированного линкомицином, нам удалось проследить на хомячках, являющихся природным резервуаром С. difficile. После 4-5 кратных введений per os антибиотика совершенно здоровым хомячкам у них развивался энтероколит (цецит), приводивший к летальному исходу.

В общих чертах механизм антибиотикоиндуцирования заключается в нарушении нормального энтеробиоценоза: в подавлении роста ингибирующих С. difficile микроорганизмов (энтерококки, лактобациллы, бифидобактерии, бактероиды, синегнойная палочка и др.), и создании режима наибольшего благоприятствования для адгезии, размножения и энтеротоксиногенеза С. difficile.

Помимо антибиотиков, индуцировать развитие энтероклостридиозов могут противоопухолевые препараты (цитостатики), а также, по-видимому, любые другие препараты, нарушающие микробиоценоз кишечника и снижающие иммунологическую защиту.

Другим важным фактором риска возникновения ЭКД, как свидетельствуют данные ряда авторов, является госпитализация с любым заболеванием в стационар, где возможно соприкосновение с пациентами — носителями С. difficile и больными энтероклостридиозами.

Следовательно, как отмечено выше, нозокомиальный характер распространения диффицилеза, обусловленный тесным контактом с экзогенными и эндогенными источниками инфекции и соответствующими путями передачи, является, наряду с нерациональным применением антибиотиков, также ведущим фактором риска развития этой инфекции.

К группам риска, подверженным заболеванию ЭКД, можно отнести целый ряд категорий стационарных пациентов: с тяжелыми ожогами, злокачественными опухолями, ВИЧ-инфекцией, почечной недостаточностью, после операций на кишечнике и с другими длительно текущими, требующими введения антибиотиков и цитостати-ков заболеваниями.

Как свидетельствуют L.R. Mody и др. (2001 г.), утяжеление течения ВИЧ-инфекции и других заболеваний наблюдается за счет присоединения энтероклостридиоза диффициле на фоне резкого снижения иммунологической защиты, что особенно относится к больным пожилого возраста.

В.В. Bender с соавторами (1986) после обследования около 2000 больных поставили вопрос о внутрибольничной эндемичности ЭКД в отделениях по уходу за пожилыми людьми. Индуцированные антибиотиками ЭКД регистрируются у людей любого возраста, но особую тревогу вызывает заболеваемость новорожденных, что тесно связано с длительностью пребывания матери и ребенка в стационаре, где колонизация С. difficile детей, в результате перекрестного контактно-бытового заражения, повышается в 25 и более раз.

Таким образом, целый комплекс внешних и внутренних воздействий на организм обеспечивает восприимчивость, условия развития и тяжесть течения энтероклостридиозов диффициле, которые с полным основанием можно отнести к оппортунистическим инфекциям.

- Читать далее "Диагностика энтероклостридиозов диффициле (C. difficile)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.4.2020