Лечение и профилактика антибиотикоиндуцированных энтероклостридиозов диффициле (C. difficile)

а) Тактика лечения ЭКД должна включать следующие основные подходы:
• исключение антибиотиков, индуцировавших заболевание;
• назначение этиотропных средств лечения с учетом чувствительности к ним возбудителя ЭКД — С. difficile,
• предотвращение возможных рецидивов заболеваний;
• нормализация кишечного микробиоценоза путем применения средств бактериотерапии.

На основании анамнеза болезни выявляется антибиотик, который служит пусковым средством, обуславливающим ЭКД. Этот антибиотик и другие, относящиеся к той же группе, полностью отменяются при лечении данного заболевания. Как свидетельствует клиническая практика, после отмены антибиотика — «виновника» ЭКД, клиническая симптоматика и тяжесть течения болезни идет на убыль.

Средством этиотропной терапии ЭКД, показавшим высокую активность в отношении С. difficile, является ванкомицин, который уже около 30 лет считается препаратом выбора при лечении всех клинических форм энтероклостридиоза диффициле.

Большинство штаммов С. difficile высокочувствительны к ванкомицину и подавляются при концентрации порядка 16 мг/л. Тем не менее, ввиду крайне низкой всасываемости препарата в кишечнике, при терапии он назначается внутрь по 500 мг 4 раза в день в течение 10 суток. До последнего времени ванкомицин остается необходимым препаратом для лечения тяжелых, угрожающих жизни форм ЭКД, а также рецидивов инфекции. Единственным ограничением использования ванкомицина является до сих пор его высокая стоимость.

Альтернативой ванкомицину служит метронидазол, который применяется, главным образом, при сравнительно легких клинических формах ЭКД, назначается внутрь в дозе 250 мг 4 раза в сутки или 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Основная цель этиотропной терапии ЭКД — создание максимальной концентрации антибиотика в основном локусе инфекции — толстом кишечнике. Показано, что метронидазол почти полностью всасывается в тонком кишечнике у здоровых лиц и у бессимптомных носителей, однако у пациентов с диффицилезной диареей в кишечнике легко достигаются бактерицидные концентрации антибиотика. По-видимому, в связи с этим метронидазол более эффективен при диареагенной форме ЭКД. В таких случаях метронидазол является препаратом выбора, ибо он значительно дешевле ванкомицина и не формирует, подобно ванкомицину, резистентности у энтерококков.

Испытаны также другие антимикробные препараты (бацитрацин, тейкопланин, моксифлоксацин). Однако по ряду причин они не получили широкого применения для лечения ЭКД.

В отношении методов введения этиотропных антибиотиков преимущество остается за пероральным способом. В случаях, когда прием препарата per os был затруднен, применялись другие способы введения антибиотиков (парентеральный, назогастральный, ректальный), но дать сравнительную оценку этих режимов не представляется возможным.

При развитии особенно тяжелых форм ЭКД (токсический мегаколон, симптомы перитонита, перфорация кишки) спасительным может стать хирургическое вмешательство с удалением части толстого кишечника. Летальность при такого рода операциях все же составляет от 30 до 50 %.

Очень важной и до сих пор нерешенной проблемой остается рецидивирование диффицилезной инфекции после применения антибиотикотерапии. По данным ряда авторов, рецидивы инфекции наблюдаются у 5-16% пациентов, получавших метронидазол, у 16-30% после лечения ванкомицином и у 42%, лечившихся бацитрацином.

Наиболее вероятной причиной рецидивов диффицилеза признается персистирование возбудителя в организме больного в результате спорообразования, имеющего место даже при относительно высоких концентрациях активных антибиотиков в период терапии и после нее. После прекращения антибиотикотерапии споры возбудителя, надо полагать, прорастают в вегетативные формы, продуцирующие токсины, что и обуславливает рецидив заболевания.

Тактика лечения рецидивов предусматривает более длительный курс комбинации антибиотиков (ванкомицин, метронидазол, рифампицин), использование пульс-терапии ванкомицином, применение микроклизм с антибиотиками, а также последующий курс бактотерапии.

Важной задачей как при лечении, так и для профилактики индуцированных антибиотиками диффицилезов является нормализация микробиоценоза кишечника. Для этого используется ряд биопрепаратов (пробиотиков) из родов Bifidobacterium, Lactobacillus, Saccharomyces в различных фармакологических формах. Показано, что при двухэтапном лечении (сначала — высокие дозы ванкомицина 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем — пробиотик Saccharomyces boulardii по 1 г/сутки в течение 28 дней) частота рецидивов болезни снижалась минимум в 3 раза. В качестве профилактического средства, препятствующего изначальной колонизации кишечника С. difficile, рекомендуют прием биокомплекса из бифидобактерий и лактобацилл ежедневно, при обычном питании.

б) Профилактика. Мероприятия, направленные на предотвращение заболеваний ЭКД, должны, прежде всего, определить характер и степень санации больных, находящихся в лечебных учреждениях, а также порядок обеспечения эпидемиологической безопасности персонала. Одновременно необходимо наладить обязательную регистрацию заболеваний ЭКД, основанную на достоверном бактериологическом подтверждении диагноза.

Все это могло бы составить основу эпиднадзора за ЭКД. Исходя из имеющихся знаний по эпидемиологии и механизму возникновения ЭКД, уже сейчас можно наметить следующие основные направления профилактики этого заболевания.

Прежде всего, меры профилактики должны быть направлены на недопущение безоглядного применения антибиотиков. В этом деле важно избегать использования в профилактических и лечебных целях, особенно у детей и ослабленных пожилых людей, антибактериальных препаратов широкого спектра действия, предназначенных для купирования генерализованных форм инфекций, без учета антибиотикочувствительности конкретного возбудителя.

В деле профилактики заболеваний важна санация организма, предупреждающая развитие дисбактериоза: обеспечение полноценного питания, рациональное использование антибиотиков, в особенности энтеральных аминогликозидов, которые, подавляя индигенную микрофлору кишечника, способствуют вегетации С. difficile. В качестве средств, препятствующих колонизации кишечника клостридиями и нормализующих микробиоценоз, важно использование бактериопрепаратов — лактобациллина и бифидобактерина как при терапии, так и для профилактики.

В больничных условиях особое значение имеет соблюдение надлежащего санитарно-гигиенического режима в палатах и местах общего пользования, полноценная дезинфицирующая обработка инструментария, посуды, белья, туалетов. В частности, для обработки предметов окружающей среды целесообразно применение хлорин-диоксида и его аналогов, обладающих бактерицидным и спороцидным действием на С. difficile.

Немаловажную роль могло бы сыграть введение обследования на носительство С. difficile пациентов, поступающих на длительное лечение, а также персонала детских клиник. В случае необходимости можно было бы провести санацию этих лиц. В связи с тем, что к группам риска можно отнести сотрудников предприятий, производящих антибиотики, эту категорию служащих также следовало бы периодически подвергать обследованию на носительство С. difficile. В плане перспектив научного поиска методов и средств специфической терапии и иммунопрофилактики ЭКД, было бы целесообразно:

• изучить возможность применения антитоксической серотерапии для лечения тяжелых форм ЭКД;

• предпринять поиск методов активизации локальной иммунологической защиты слизистой кишечника от адгезии С. difficile.

- Читать далее "Микологические термины"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.4.2020

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.