Клиника гонококковой инфекции (гонореи)

При попадании на слизистую оболочку человека гонококки при помощи пилей закрепляются на поверхности эпителиальных клеток, а также подавляют местные защитные силы (в том числе секреторный IgAl). Одновременно происходит размножение гонококковых клеток и образование колоний на поверхности эпителия — колонизация. Этот процесс протекает бессимптомно и занимает от 2 до 7 дней. После прикрепления и колонизации гонококк убирает пили. Затем при помощи белка наружной мембраны Ора — инвазина прочно прикрепляется к мембране эпителия и инвагинируется в нее. Одновременно в мембрану эпителиальной клетки встраивается пориновый белок. Opa-и Por-белки вмешиваются в систему межмолекулярных сигналов внутри клетки, в результате чего под местом прикрепления гонококка происходит перестановка цитоскелета и изменяется состав примыкающих изнутри клеточных структур.

Снаружи кокк обволакивается выростами эпителия — микроворсинками. Это в совокупности приводит к образованию в клетке ямки и внедрению кокка. Гонококк, погруженный в эпителиальную клетку, «отшнуровывается» внутрь нее от поверхности. Внутри эпителиальной клетки он оказывается окруженным инвагинированной (вдавившейся) клеточной мембраной. Гонококк разрушает ее при помощи фермента IgA1-протеазы (воздействуя на субстрат — мембранный белок LAMP-1) и переходит прямо в цитозоль. Этот процесс называется эндоцитозом или «непрофессиональным» фагоцитозом. Способность эпителиальной клетки к захвату бактерии индуцируется самим патогеном.

В клетке эпителия под действием ЛОС и других структур, отщепляющихся от стенки гонококка, индуцируется выброс цитокинов. ЛОС и пептидогликан (цитотоксины) вызывают гибель клеток эпителия и их десквамацию (отшелушивание). Цитокины, в свою очередь, вызывают воспалительную и иммунную реакцию организма. В местах внедрения гонококка возникает острый воспалительный процесс, сопровождающийся мощной фагоцитарной реакцией и обилием гноя.

Из эпителия гонококки проникают в субэпителиальные ткани и одновременно захватывают новые участки поверхности слизистой. «Передвижению» гонококка по слизистым оболочкам женских гениталий способствуют и сперматозоиды, к которым прикрепились эти патогены. Таким образом, инфекционный процесс распространяется и вширь, и вглубь. Параллельно, на всех этапах патологического процесса идет захват гонококком железа из окружающих жидкостей и тканей, что способствует вирулентности паразита.

В редких случаях при отсутствии адекватной сопротивляемости макроорганизма инфекционный процесс может стать генерализованным, т.е. сопровождаться бактериемией и заносом гонококка в полости суставов, перикарда и даже на мозговые оболочки.

Без адекватного лечения острый процесс переходит в хроническую форму, чему способствует трансформация гонококков в L-формы (под влиянием лечения антибиотиками). Недавно получены данные (Greiner е.а., 2005), выявившие и другую возможность хронизации гонококковой инфекции, а именно — образование биопленки. На культурах уретрального и цервикального эпителия человека показано образование многослойной биопленки, причем эпителиальный слой под ней оказался практически неповрежденным. Отсутствие повреждений в эпителиальных клетках, покрытых биопленкой, объясняют антиапоптозной активностью гонококка. Как известно, биопленки способствуют устойчивости патогенов против факторов защиты хозяина и лекарственных препаратов. Антиапоптозная активность (предотвращение запрограммированной гибели клетки хозяина) также может способствовать более длительной персистенции гонококка в клетках эпителия гениталий.

Часть гонококков, сохранивших пили, прикрепляется к нейтрофилам, но не фагоцитируется ими, так как пили мешают полному захвату. Фагоцитоз гонококков, лишенных пилей, происходит при помощи тех же факторов, что и «непрофессиональный» фагоцитоз, — благодаря инвазину — Ора-белку, и порину с последующей перестройкой цитоскелета в клетке нейтрофила и захватом им кокка. Внутри фагоцита возникает губительный для паразита «окислительный взрыв», но порин существенно подавляет его интенсивность. Ядовитый продукт этого взрыва — перекись водорода разрушается гонококковой каталазой. Выживаемости внутри фагоцита способствует инактивация гонококком лизоцима — одного из факторов гибели фагоцитированных бактерий. Таков, вкратце, механизм незавершенного фагоцитоза при гонорее.

Находясь внутри фагоцитов, а также прикрепившись к ним, гонококки вместе с фагоцитами перемещаются на соседние участки слизистой оболочки урогенитального тракта, захватывая и поражая более отдаленные его отделы (феномен «троянского коня»).

Процесс включения и выключения экспрессии тех или иных факторов патогенности на разных стадиях борьбы с организмом человека регулируется генетическим аппаратом гонококка, получающего сигналы из окружающей среды.

Результатом взаимодействия гонококка с организмом человека является инфекционный процесс, который проявляется различными формами, зависящими как от дозы и степени патогенности возбудителя, так и от резистентности заразившегося лица. По современной классификации, различают следующие формы гонококковой инфекции.

Бессимптомные формы наиболее характерны при инфицировании ротоглотки и прямой кишки, реже шейки матки и уретры женщин и крайне редко — уретры мужчин.

Манифестная (т.е. клинически выраженная) локализованная форма: уретрит, цервицит, бартолинит, проктит, вульвовагинит, цистит, конъюнктивит, фарингит. Для этих форм характерен острый местный воспалительный процесс, обычно с большим количеством гноя.

При отсутствии лечения возникает осложненная манифестная локализованная инфекция: воспалительные заболевания органов малого таза женщин (например, сальпингит), эпидидимит, орхит, простатит, абсцесс бартолиниевых желез, периуре-тральный абсцесс — у мужчин, иридоциклит, панофтальмит — у новорожденных.

Острые осложненные локализованные формы инфекции могут перейти в хронические, протекающие бессимптомно с периодическими обострениями.

В случаях проникновения гонококка в кровь возникает системная осложненная манифестная инфекция (диссеминированная): артрит, дерматит, теносиновит, менингит, эндокардит, перитонит, пневмония, сепсис.

Заражение прямой кишки возможно как per continuetatum (у женщин), так и в результате аногенитального контакта; эта форма часто протекает бессимптомно, но в 30-40% случаев отмечаются признаки воспаления (проктит).

Гонококковый фарингит является результатом орогенитальных контактов; для него характерно бессимптомное течение, но в 10% случаев развивается воспаление.

Гонококковые поражения глаз новорожденных возникают при соприкосновении с родовыми путями инфицированной матери. Помимо инфекции глаз у новорожденных бывает ринит, уретрит, вагинит и даже сепсис и менингит. У детей старшего возраста и взрослых разные формы гонококкового поражения глаз развиваются в результате аутоинфицирования.

Летальность при гонорее отмечается в редчайших случаях (при диссеминированных формах). Но осложненная инфекция приводит к бесплодию, внематочным беременностям, физическим и моральным страданиям, а при поражении глаз — к слепоте.

Иммунитет к гонорее. Организм человека борется с гонококковой инфекцией при помощи опсонофагоцитарной реакции и бактерицидной системы сыворотки с участием комплемента. Однако переболевание гонореей не оставляет после себя невосприимчивости к повторному заболеванию, несмотря на выработку антител IgA и IgG. Это связано с частой штаммовой изменчивостью белковых антигенов гонококка и невысокой иммуногенностью его ЛОС.

- Читать далее "Микробиологическая диагностика гонококка (N. gonorrhoeae)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.12.2019

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.