Клиника инфекции вызванной микоплазмами

По клинико-морфологическим признакам микоплазменные инфекции сходны с заболеваниями, вызываемыми другими микроорганизмами (хламидиями, вирусами, грибами), а также факторами неинфекционной природы; они не имеют специфических клинических проявлений, и для их идентификации необходимо применять методы лабораторной диагностики.

Инфекции могут протекать остро, но чаще имеют хроническое рецидивирующее течение. Развитие микоплазменной инфекции в значительной степени определяется чувствительностью хозяина к инфекции.

Характер патологического процесса зависит от входных ворот инфекции. Микоплазмы могут вызывать локальную инфекцию. Однако, они легко преодолевая тканевые барьеры, диссеминируют в органы и ткани, что приводит к генерализации инфекционного процесса.

Для микоплазменных инфекций характерна длительная персистенция возбудителя в организме благодаря способности ускользать от иммунного надзора хозяина. Чаще они развиваются на фоне иммуносупрессии и сопровождаются различными иммунопатологическими реакциями.

а) Респираторный микоплазмоз, или первичная атипичная пневмония, — антропонозная инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем. Возбудитель — М. pneumoniae (Мр). Этот микроорганизм растет на искусственных питательных средах, в некоторых культурах клеток, в куриных эмбрионах и на поверхности стекла и пластика.

При последнем способе культивирования можно получить достаточно большое количество биомассы и избежать многократного центрифугирования при отмывании и концентрировании клеток. Мр ферментирует глюкозу, фруктозу, ксилозу, мальтозу, маннозу, крахмал и др. При этом образуется молочная и уксусная кислоты, снижается pH среды культивирования, что регистрируется по изменению цвета индикатора.

Мр содержит актиноподобный белок, благодаря чему обладает подвижностью. Вызывает гемолиз и гемагглютинацию. Геном полностью секвенирован.

1. Патогенез. Мр вызывает гибель эпителия респираторного тракта вследствие перекисного окисления мембранных липидов и различных факторов патогенности. При этом развиваются местные воспалительные реакции в бронхах и прилегающих тканях. В результате исследования функции внешнего дыхания у добровольцев, инфицированных Мр, выявлено нарушение бронхиальной проводимости, чаще по типу бронхоспазма, снижение объема легких, уменьшение энергетических резервов дыхательных мышц и резервов вентиляции.

Снижение функции дыхательной системы и цилиарной активности мерцательного эпителия способствует повышению инвазивности возбудителя и проникновению в ткани легкого другой микрофлоры, в том числе патогенной, что определяет хроническое течение инфекционного процесса и высокую частоту смешанных микоплазмовирусных и микоплазмобактериальных инфекций.

Ведущим механизмом развития интерстициальной пневмонии является активация пролиферации Т- и В-лимфоцитов, что приводит к возникновению местных воспалительных реакций — перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками и утолщению межальвеолярных перегородок за счет отека. Одновременно развиваются генерализованные аутоиммунные процессы.

Органные поражения — результат прямого воздействия возбудителя при генерализованной инфекции, а также следствие аутоиммунных нарушений в связи с перекрестными реакциями между антигенами Мр и микрофибрилл гладких мышц легочной ткани, тканей мозга, печени, поджелудочной железы, эритроцитов, лейкоцитов и других клеток. Степень вовлечения того или иного органа в патологический процесс зависит от уровня аутоантител. Последние, связываясь с гомологичными тканевыми антигенами, образуют иммунные комплексы, присоединяют компоненты комплемента, повреждают мембраны клеток и вызывают местные воспалительные реакции.

У части больных обнаруживают ревматоидный фактор. Высказывается предположение, что его наличие является следствием конформационных изменений в Fc-фрагменте иммуноглобулинов, связанных с антигеном в иммунных комплексах.

Мр прикрепляется к эритроцитам и вызывает их лизис. При этом обнаруживаются скрытые антигены, в частности i-антиген эритроцита, перекрестно реагирующего с антигенами Мр. К ним синтезируются холодовые гемагглютинины — антитела класса IgM. Холодовые гемагглютинины обнаруживают у 35-80% больных. Холодовые агглютинины реагируют также с лимфоцитами и тромбоцитами, так как они тоже имеют 1-антиген. Холодовые гемагглютинины составляют только небольшую часть IgM.

Агглютинация эритроцитов и гемолиз приводят к нарушению микроциркуляции, развитию васкулитов, формированию тромбов, чему способствуют также иммунные комплексы, циркулирующие и осаждающиеся на стенках сосудов.

Для респираторного микоплазмоза характерна длительная персистенция возбудителя в организме больного даже после клинического выздоровления. У детей длительная антигенемия отмечается преимущественно при тяжелом течении инфекции. Антигены Мр могут длительно сохраняться в составе циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), которые чаще обнаруживаются у больных с тяжелой формой заболевания.

2. Клинические проявления. Респираторный микоплазмоз может протекать в виде инфекции верхних дыхательных путей, а в тяжелых случаях в виде пневмонии. Фарингит сопровождается невысокой лихорадкой, иногда лимфаденитом. При трахеобронхите отмечаются кашель, иногда очень длительный — до 8 нед., головная боль, недомогание. Кашель малопродуктивный. Инфекция обычно благополучно разрешается, но может распространиться на легкие.

Среди всех пневмоний доля микоплазменных составляет около 20%. Микоплазменная пневмония может развиваться постепенно либо иметь бурное начало. Ведущий клинический симптом — длительный изнуряющий кашель. При аускультации — дыхание ослабленное, минимальное количество влажных хрипов. На рентгенограммах — усиление бронхолегочного рисунка, расширение корней легких, наличие петлевидных и сетчатых элементов. Пневмония протекает по типу интерстициальной и очаговой, реже в виде сегментарной, долевой либо смешанных форм.

Причиной интерстициальных пневмоний является, как известно, не только Мр, но последняя вызывает ее чаще, чем другие респираторные патогены. В 26% случаев развивается сухой или геморрагический плеврит. Пневмонии микоплазменной этиологии обычно протекают легко, но иногда наблюдается очень тяжелое течение с развитием бронхиолита, альвеолита и пневмонита. В 15-70% случаев отмечается бронхо-обструктивный синдром, бронхоэктазы, деформирующий бронхит, пневмосклероз.

У детей до 1 года респираторный микоплазмоз сопровождается диареей, срыгиванием, рвотой, симптомами ринита со скудными серозно-слизистыми выделениями. Особенно тяжело заболевание протекает у недоношенных детей и при пороках развития.

После перенесенной микоплазменной пневмонии в течение года и дольше из-за цилиотоксического действия (поражения ресничек эпителия) блокируется механизм мукоцилиарного клиренса (очищение слизистой).

Для респираторного микоплазмоза характерны и внереспираторные проявления. Они развиваются либо одновременно с поражениями респираторного тракта, либо как осложнение респираторной инфекции, либо вне связи с респираторными проявлениями. В последнем случае их причину можно установить только путем лабораторной диагностики.

Наиболее частыми внереспираторными проявлениями являются различные кожные реакции по типу крапивницы или герпетической сыпи. Описаны случаи множественного эрозивного эктодерматоза. Другим частым проявлением инфекции является полиморфная эритема.

Описаны гематологические нарушения. В основе их лежит способность микоплазм вызывать гемолиз и агглютинацию эритроцитов, что может носить субклинический характер или проявляться бурно. В последнем случае возможно развитие транзиторной гемолитической анемии. Мр влияет на систему свертывания крови и может вызвать внутрисосудистую гиперкоагуляцию. Описаны случаи тромбоцитопенической пурпуры.

У 15-45% больных (по данным разных авторов) развиваются неспецифические миалгии и артралгии, в отдельных случаях — полиартрит. Описаны случаи тяжелого поражения печени и поджелудочной железы. Изменения со стороны сердца минимальны: в 1-8,5% случаев у взрослых развиваются миокардит, перикардит и эндокардит. Сообщения о поражении ЦНС документированы выделением из ликвора и ткани мозга Мр, которые попадают туда в результате проникновения через гематоэнцефалический барьер, а также показателями серологических реакций. Описаны случаи энцефалита, менингита, мозжечковой атаксии, неврита черепных и периферических нервов.

По наблюдениям немецких исследователей, Мр иногда вызывает паралич лицевого нерва, что, по их мнению, диктует необходимость дифференциальной диагностики с боррелиозом.

2. Иммунитет. Фагоцитоз Мр происходит только в присутствии антител и комплемента. Протективную функцию выполняют секреторные IgA, гуморальные антитела всех классов и специфически сенсибилизированные лимфоциты. Коротко-живущие IgA осуществляют элиминацию возбудителя со слизистой и появляются в первые дни болезни на поверхности эпителия. Сывороточные антитела появляются через 7—10 дней и сохраняются от нескольких месяцев до нескольких лет.

Сенсибилизированные к Мр лимфоциты обнаруживают у людей даже через 10 лет после заболевания.

Повторные заболевания после перенесенной пневмонии наблюдаются в 13-18% случаев. Они могут быть вызваны другими штаммами Мр, различающимися по белку Р1, о чем говорилось ранее.

Поликлональная активность лимфоцитов приводит также к развитию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), проявляющейся повреждением нейтрофилов, кожно-аллергической реакцией, положительной реакцией бласттрансформации в присутствии Мр и сосудистой реакцией, в частности фибриноидным набуханием стенок сосудов и нарушением проницаемости мембран.

3. Эпидемиология. Заболевания, вызванные Мр, наблюдаются повсеместно. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 8-15 млн. случаев. По данным российских исследователей, респираторный микоплазмоз составляет 10-16% от общего числа острых респираторных заболеваний. Бессимптомные носители или больные, у которых инфекция протекает со стертой клинической картиной, как правило, не обращаются к врачу и являются резервуаром и источником инфекции. Некоторые авторы считают, что бессимптомное течение инфекции встречается примерно в 5 раз чаще, чем клинически манифестные формы болезни.

Наиболее чувствительны к инфекции дети (старше 5 лет) и подростки. В условиях совместного пребывания создаются благоприятные условия для обмена возбудителями. Интенсивная циркуляция Мр отмечается в первые 2-3 мес. после формирования коллектива. На интенсивность передачи инфекции влияет скученность, длительность и близость контактов с инфицированными лицами, при этом эпидемиологическое значение имеют контакты в спальнях как наиболее длительные и постоянные. В закрытых и полузакрытых коллективах число инфицированных лиц может достигать 80%.

Особенно высок этот показатель в войсковых и детских коллективах. Описаны семейные вспышки респираторного микоплазмоза.

Эпидемические вспышки в разных странах мира регистрируются через 2-8 лет. Ввиду малой контагинозности и длительного инкубационного периода (в среднем 3 нед.) вспышки развиваются медленно, имеют продолжительное течение (3-5 мес.). Обширных эпидемий не наблюдали. Количество заболевших увеличивается при эпидемиях гриппа и острых респираторных вирусных инфекциях.

б) Респираторные микоплазмозы, вызванные другими микоплазмами. М. hominis и U. urealyticum также способны вызывать воспалительные процессы в респираторном тракте. В литературе имеются даже единичные описания пневмоний, вызванных М. hominis. С нею связывают также фарингиты, реже бронхит. U. urealyticum является причиной этих заболеваний редко и лишь у детей в возрасте до 1 года. Получены данные, что М. fermentans, выявляемая в верхних отделах респираторного тракта у 20% здоровых лиц и у 40% ВИЧ-инфицированных, может вызвать отек легкого у больных с иммунодефицитом. Она также была выделена из горла ребенка, больного пневмонией, при отсутствии других респираторных патогенов, и из лаважной жидкости больных СПИДом.

в) Урогенитальные микоплазменные инфекции. В урогенитальном тракте человека обитает по крайней мере 7 видов микоплазм, из них патогенными свойствами обладают М. hominis (Mh), М. genitalium (Mg) и U. urealyticum (Uu).

Mh разлагает аргинин. Морфологически ее колонии и составляющие структуры не отличаются от колоний и структур других видов микоплазм. Серологически Mh гетерогенна. О значительных различиях между штаммами свидетельствуют полиморфизм в длине рестрикционных фрагментов и результаты ДНК-гибридизации. Однако ни серовары, ни подвиды четко не определяются. Геном не секвенирован. Главный поверхностный антиген, узнаваемый антителами, — липопротеин Р120.

Mg подвижна, разлагает глюкозу, скудно и медленно растет на богатых питательных средах. В ее мембране имеются белки Р140 и Р32, перекрестно реагирующие с Р31 и Р30 Мр. Геном секвенирован.

Uu разлагает мочевину, на поверхности агара образует очень маленькие (0,01-0,03 мм) колонии, за что ранее называлась Т-микоплазмой (англ, tiny — мельчайшая). При росте в бульоне в оптимальных условиях логарифмическая фаза короткая, через 16-18 ч переходит в стационарную. При выделении от больных иногда растет медленнее (до 48 и даже 72 ч). Оптимум pH среды культивирования — 6,5. При защелачивании среды за счет разложения мочевины и накопления аммиака клетки Uu быстро погибают. О наличии роста в бульоне судят по изменению цвета индикатора, так как среда даже при количестве клеток 107-108 остается прозрачной.

Культивировать Uu рекомендуется в газовой атмосфере, состоящей из 5% CO2 и 95% N2. Геном секвенирован. Недавно Uu разделена на два самостоятельных вида, имеющих существенные генетические различия: U. urealyticum и U. parvum.

Серологическое выявление серотипов не нашло широкого применения из-за наличия перекрестно реагирующих мембранных антигенов и сложности получения по этой причине специфических антисывороток. Для серотшшрования с успехом используют ПЦР.

Урогенитальные микоплазмы и уреаплазмы колонизируют у мужчин преимущественно уретру и крайнюю плоть, у женщин — влагалище, реже шейку матки и уретру. Их часто выделяют от здоровых людей. Так, Uu обнаруживают у 50%, a Mh — у 10% здоровых женщин. Во время беременности частота колонизации уреаплазмами возрастает до 70%. По данным эпидемиологических исследований этот показатель зависит от возраста, расы, социально-экономического статуса, гормонального статуса, способа контрацепции, культурно-гигиенических традиций, частоты половых контактов, количества половых партнеров. Основной путь передачи инфекции — половой, хотя возможен и контактно-бытовой путь инфицирования.

Uu и Mg могут вызывать нехламидийный и негонококковый уретрит (НГУ), при этом первая — чаще хронический, вторая — острый. Mg выделяют при НГУ в качестве единственного инфекционного агента в 15-25% случаев острого уретрита. По данным многих исследователей, при НГУ Uu и Mg встречаются в сочетании с другими патогенными бактериями и вирусом простого герпеса, что следует учитывать при определении тактики ведения и лечения больных.

Имеются данные о возможной этиологической роли Uu в развитии острого уретрального синдрома у мужчин и женщин, интерстициального цистита, а также в образовании в мочевом тракте инфекционных камней. Последнее подтверждено путем экспериментального моделирования на лабораторных животных.

Опубликовано большое число работ о выделении уреаплазм и микоплазм из секрета простаты и мочи при простатите и склерозе простаты. Тем не менее их роль в развитии простатита и эпидидимита не определена. Возможно, она вторична.

При бактериальном вагинозе Mh выделяют от 2/3 больных наряду с Gardnerella vaginalis, аэробами и другими бактериями. Крупнейший английский микоплазмолог Taylor-Robinson полагает, что степень убедительности данных, свидетельствующих о причастности Mh к развитию бактериального вагиноза, очень высока, однако, механизм ее собственного патогенетического воздействия не изучен. Показано, что наличие Mh при вагинозе увеличивает риск спонтанных абортов в первом триместре беременности. Высокая степень вагинальной колонизации Mh является фактором риска развития хориоамнионита и прерывания беременности, тогда как низкий уровень колонизации не чреват такими последствиями.

Роль Mh и Uu в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза по-прежнему дискутируется. Описаны случаи выделения их из эндометрия и маточных труб в качестве единственного инфекционного агента и при нарастании титра специфических антител. Тем не менее в большинстве случаев микоплазмы выделяют вместе с другими микроорганизмами, и их собственная патогенетическая роль остается не ясной.

Наиболее убедительными являются данные о причастности микоплазм к развитию эндометрита и хориоамнионита, к патологии беременности и плода. Описаны случаи ранних выкидышей, преждевременный разрыв плодных мембран, дефекты развития плода, постабортная и послеродовая лихорадка с транзиторным выделением микоплазм из крови. Описаны случаи септицемии с выделением микоплазм из эндотрахеальных проб новорожденных. Колонизация новорожденных происходит внутриутробно либо во время прохождения инфицированных родовых путей. У инфицированных внутриутробно детей наблюдали различные клинические проявления: поражения респираторного тракта и ЦНС (для Mh), бронхолегочную дисплазию, рождение с низкой массой тела (для Uu).

Недоношенные дети значительно чаще оказывались инфицированными, чем доношенные. Описаны случаи выделения микоплазм из ликвора новорожденных детей как единственного инфекционного агента при менингоэнцефалите.

Исследуется роль отдельных биоваров или видов уреаплазм в патологии беременности и плода. Показано, что женщины чаще, чем мужчины, оказываются инфицированными U. parvum; при воспалительных заболеваниях органов малого таза и неблагоприятном исходе беременности преобладает Uu. При НГУ и простатите, поданным одних авторов, оба вида встречаются приблизительно с одинаковой частотой, по данным других, — чаще выделяют U. parvum.

Вопрос о роли микоплазм в бесплодии мужчин и женщин дискутируется. Установлено, что Uu адсорбируется на хвостовой части сперматозоида и нарушает его подвижность. При слиянии мембран сперматозоида и Uu ДНКазы последних нарушают целостность клеток, что также влияет па процесс спермогенеза, подвижность и морфологические параметры сперматозоидов. Перекрестно реагирующие антигены в мембране сперматозоида и Uu вызывают образование антител, повреждающих мембраны сперматозоидов. Uu может ингибировать процесс пенетрации сперматозоида в яйцеклетку. Бесплодие женщин может быть следствием воспалительных процессов, развившихся с участием микоплазм, а также индукции синтеза ими простагландинов или их предшественников.

Разнообразные хромосомные аберрации в лимфоцитах и половых клетках теоретически могут быть причиной терратогеного и мутагенного эффектов.

в) Заболевания суставов, связанные с микоплазменной инфекцией. Многие виды микоплазм вызывают заболевания суставов у птиц и млекопитающих. Изучение причастности микоплазм к артритам человека началось в 70-х годах XX века и продолжается до настоящего времени. Установлено, что Mh, Uu и Мр являются причиной септического артрита у больных с гипогаммаглобулинемией. При этом из синовиальной жидкости в большом количестве выделяют микоплазмы. М. fermentans (Mf) обнаруживают при септическом артрите редко. Uu и Mh выделяли при септическом артрите от больных красной волчанкой, при трансплантации почки, лимфоме и приеме цитостатиков. Показано, что причиной реактивного артрита может быть Uu и, возможно, Mg. Эти микоплазмы обитают в урогенитальном тракте и передаются половым путем, поэтому такой реактивный артрит в литературе называют «уреаплазменный артрит, передающийся половым путем».

Вопрос о роли микоплазм в развитии хронических воспалительных артритов, и в том числе ревматоидного артрита (РА), все еще дискутируется. Получены весьма убедительные данные в поддержку этой гипотезы. Из синовиальной жидкости больных микоплазмы, и особенно Mf, выделяют значительно чаще, чем при других артритах. Уровень антител к микоплазмам в синовиальной жидкости выше, чем в сыворотке крови. При РА в крови больных часто обнаруживают антитела к митогену М. arthritidis (Ма), обладающему суперантигенными свойствами.

Создана модель острого гнойного артрита путем заражения крыс Ма. При заражении крыс Mf удалось воспроизвести процесс, имеющий следующие признаки, характерные для РА человека: образование в синовии фолликулоподобных структур, синовит, раннее вовлечение в процесс синовиального хряща, дистрофические изменения его поверхности, отложение в верхних отделах гиалинового хряща и в стенках сосудов иммунных комплексов, резорбцию суставного хряща, образование паннуса, местный синтез IgG и ревматоидного фактора плазматическими клетками синовия, появление фагоцитов в синовиальной жидкости — нейтрофильных лейкоцитов, содержащих иммунные комплексы, увеличение 5’-нуклеотидазы, развитие аллергических васкулитов и признаков нарушения микрогемоциркуляции, впоследствии развитие фиброзно-костного анкилоза.

В синовиальной жидкости больных РА обнаруживают микоплазмы других видов: Мр, Mh, М. orale, Mg и Uu (последнюю особенно часто при ювенильных артритах у детей). Роль микоплазм в развитии РА продолжают исследовать. Высказывается мнение, что микоплазмы являются одним из факторов, индуцирующих патологический процесс, который далее развивается как самостоятельное аутоиммунное заболевание.

г) Другие системные микоплазменные инфекции. Описаны единичные случаи сепсиса, перитонита, пневмонии, раневой инфекции, эндокардита, абсцесса мозга, при которых этиологическим агентом являлась Mh. Чаще всего инфекция развивалась на фоне иммунодефицита или при нарушении анатомических барьеров вследствие травмы.

Известны случаи заболеваний людей, вызванных микоплазмами животных М. felis (кошачья) и М. arginini (крупного и мелкого рогатого скота), как правило, также на фоне иммуносупрессии.

С 1989 г. исследуется роль микоплазм, и особенно Mf и М. penetrans (Mpen), в развитии СПИДа. Основанием для таких исследований послужили данные, полученные in vitro, об усилении репродукции ВИЧ и его цитопатического эффекта в присутствии микоплазм, а также данные о способности Mf штамма incognitos вызывать системные летальные заболевания, протекающие на фоне лихорадки и проявляющиеся в виде лимфоаденопатии, диареи, пневмонии, сердечной и почечной недостаточности, множественных некрозов гнойного и негнойного характера. Первоначально это заболевание было описано у ВИЧ-инфицированных, а затем и у ВИЧ-негативных.

Mpen была выделена из мочи ВИЧ-инфицированного больного. Позже было показано, что ее обнаруживают почти исключительно у ВИЧ-инфицированных, у них же обнаруживают антитела к ней. Известен случай выделения Мреп из ротоглотки и крови ВИЧ-негативного пациента с первичным антифосфолипидным синдромом неясной этиологии и патогенеза.

Высказывалось мнение, что микоплазмы являются кофактором в развитии СПИДа. В пользу этого предположения свидетельствует способность Mf и Mpen сливаться с мембраной 8-12% Т-лимфоцитов, изменять их функциональную активность, индуцировать экспрессию лимфокинов и вызывать иммунодефицитное состояние.

Другие исследователи полагают, что за последние 10 лет не получено убедительных данных о кофакторной роли микоплазм, и они являются лишь оппортунистами (присоединившимися) при СПИДе. Исследования в этой области продолжаются. Однако если кофакторы играют роль в развитии СПИДа, то микоплазмы обладают набором всех необходимых для этого свойств.

Исследуется причастность микоплазм к развитию синдрома хронической усталости, «синдрома Персидской войны» у ветеранов, болезни Крона. В последнем случае показана положительная сероконверсия к антигенам Мр.

В связи с обнаруженной у микоплазм способностью вызывать антиапоптотический эффект вновь проснулся интерес к изучению их малигнизирующего действия in vitro и опухолевой трансформации in vivo.

Таким образом, несмотря на достаточно длительную историю изучения микоплазм, они все еще остаются загадочными микроорганизмами, а сведения об их патогенетической роли весьма неполными.

- Читать далее "Микробиологическая диагностика микоплазм"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.2.2020

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.