Принципы антибактериальной терапии кишечных инфекций являются предметом активных дискуссий. При тяжелых и генерализованных формах кишечных инфекций антибиотики определенно показаны. Основным вопросом является: лечить или не лечить антибиотиками легкие формы энтероколитов?

В качестве аргумента «против» обычно выдвигают тот факт, что опыт широкого применения антибиотиков при эпидемиях кишечных инфекций в развивающихся странах выявил опасность быстрого распространения устойчивости к ним этиологических агентов. Этот феномен во многом объясняется высокими концентрациями микроорганизмов в кишечном содержимом, что повышает вероятность селекции антибиотикоустойчивых мутантов, а также наличием эффективных механизмов внутри- и межвидового обмена генетической информацией кишечных бактерий.

Тем не менее даже при легких формах кишечных инфекций антибиотики достоверно (хотя и в различной степени) сокращают период выделения патогенов с фекалиями и облегчают течение болезни.

Однако существует и другая точка зрения, которой в настоящее время придерживается большинство практических врачей. В. И. Покровский с соавт. на большом клиническом материале убедительно показали, что есть все основания утверждать не только об отсутствии эффекта от антибактериальной терапии у больных гастроинтестинальной формой сальмонеллеза и пищевых токсикоинфекций, но и о ее вреде. По их мнению, она приводит к более позднему исчезновению признаков заболевания, удлиняет процесс очищения организма от возбудителя. Назначение ее бактерионосителям, по мнению ряда авторов, также нецелесообразно.

Актуальными проблемами в лечении сальмонеллезов являются вероятность развития рецидивов (в доантибиотическую эру их частота достигала 8-12%) и формирование бессимптомного носительства, что позволяет рассматривать терапию этих инфекций как важное противоэпидемическое мероприятие.

Хлорамфеникол применяется для лечения сальмонеллезов более 45 лет, его основным достоинством является низкая стоимость и достаточно высокая клиническая эффективность (нормализацию температуры тела отмечают через 3-5 суток после начала терапии). Применение хлорамфеникола ограничивает риск развития такого тяжелого побочного эффекта, как апластическая анемия, и рецидивов инфекции. Антибиотик мало эффективен при лечении носительства.

Высокую клиническую эффективность при сальмонеллезах проявляют ампициллин и амоксициллин. Эти антибиотики более эффективны при лечении хронического носительства в сравнении с хлорамфениколом, их применение сопровождается меньшей частотой рецидивов.

Из цефалоспоринов наиболее эффективными оказались антибиотики третьего поколения — цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон. Данные о сравнительной эффективности цефалоспоринов третьего поколения трудно оценить, но складывается впечатление о некоторых преимуществах цефоперазона и цефтриаксона, что возможно связано с их высокой концентрацией в желчи (известен определенный тропизм сальмонелл к эпителию желчевыводящих путей).

Данные об эффективности ко-тримоксазола при сальмонеллезах противоречивы, при этом высказывается предположение, что случаи неудач связаны с недостаточной дозой препарата.

Сальмонеллезы, вызываемые микроорганизмами, не относящимися к тифо-паратифозной группе, в большинстве случаев протекают как легкие заболевания с быстрым спонтанным выздоровлением. Они, как правило, не требуют назначения антибиотиков, вполне достаточна регидратационная и симптоматическая терапия. Показаниями для назначения антибиотиков являются тяжесть заболевания, пожилой или младенческий возраст, беременность, а также тяжелые сопутствующие заболевания, генерализация инфекции. Препаратом, достоверно снижающим длительность проявления симптомов гастроэнтерита, является ципрофлоксацин (группа фторхинолонов), при применении которого достоверно сокращается длительность выделения сальмонелл с фекалиями.

Важной проблемой с точки зрения эпидемиологии является бессимптомное носительство сальмонелл, наблюдаемое у 5-15% и даже 30% пациентов в течение 1-2 месяца после выздоровления, а у 1-5% — в течение года. Формированию состояния хронического носительства способствует сопутствующая патология желчевыводящих путей и особенно холелитиаз. Имеются сообщения об удлинении срока бактериовыделения после лечения хлорамфениколом и ампициллином. Лечение антибиотиками хронического носительства представляет собой серьезную проблему, так как зачастую оказывается неэффективным. В этой связи значительный интерес представляют данные о применении для лечения бессимптомного носительства ципрофлоксацина. В ряде исследований показано, что применение ципрофлоксацина в суточной дозе 1,5 г в течение 2-4 недель обеспечивает санацию носителей более чем в 90% случаев.

Однако лица, выделяющие сальмонеллы, не являются больными, поэтому ряд авторов высказывается против санации носителей антимикробными препаратами, считая, что им в принципе не требуется лечение, если у них нет симптомов заболевания (D. L. Smith, 1991).

Другим перспективным направлением является использование в комплексной терапии сальмонеллезов препаратов пробиотиков и эубиотиков.

Убедителен анализ клинической эффективности применения бактерийных биологических препаратов (бифидумбактерина и лактобактерина) у больных с гастроинтестинальной формой сальмонеллезов. Установлено, что при лечении данными биопрепаратами сокращаются сроки циркуляции специфических эндотоксинов возбудителей, что ведет к более раннему выздоровлению больных.

Хорошие результаты лечения сальмонеллезов наблюдали у больных, получавших дополнительно к этиотропной и патогенетической терапии поливалентный бактериофаг. При этом сокращались продолжительность диареи и болей в животе.

Характеризуя метод фаготерапии, следует отметить, что бактериофаги представляют определенную альтернативу антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам. Их можно отнести к разряду эубиотиков, поскольку бактериофаги, как правило, выделяются у больных в период выздоровления и часто являются причиной так называемого «самоизлечения».

В настоящее время резкий рост антибиотикорезистентности микроорганизмов и повышение их вирулентности вновь усилили внимание исследователей к бактериофагам как к безвредному и весьма эффективному специфическому средству лечения и профилактики широкого спектра инфекционной патологии, обусловленной патогенными и условно-патогенными бактериями родов Escherichia, Shigella, Salmonella, Serratia, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Enterohacter, Proteus.

Препараты бактериофагов широко используются в клинической практике, не уступая, а в ряде случаев превосходя по эффективности антибиотики, не вызывают побочных, токсических и аллергических реакций, не имеют противопоказаний к применению. Бактериофаги могут применяться в сочетании с различными химиотерапевтическими средствами, что увеличивает эффективность лечения, особенно в отношении антибиотикорезистентных штаммов.

Вследствие высокой родо- и видоспецифичности бактериофаги не активны в отношении нормофлоры кишечника (бифидум и лактобактерии) и даже при длительных и повторных курсах лечения не вызывают явлений дисбактериоза.

Использование препаратов бактериофагов для лечения инфекционных болезней стимулирует факторы специфического и неспецифического иммунитета и потому особенно эффективно при лечении хронических воспалительных заболеваний на фоне иммунодепрессивных состояний.

Бактериофаги назначают внутрь, используют для орошения ран, введения в дренированные полости. Они всасываются в кровь и лимфу и выводятся через почки, дренируя мочевыводящие пути.

Наибольший клинический эффект достигается при использовании адаптированного сальмонеллезного бактериофага как самостоятельно, так и в комплексе с препаратами фторхинолонового ряда.

Такой способ лечения больных высокоэффективен и безвреден для пациентов, надежно санирует переболевших и весьма экономичен. Использование бактериофага позволяет сократить сроки лечения разных форм сальмонеллезной инфекции в 1,5-2,5 раза, уровень бактерионосительства в 6-20 раз, в зависимости от используемых схем этиотропной терапии.

При использовании фторхинолонов для лечения внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) достоверно сокращаются сроки бактериовыделения, уменьшается доля лиц с признаками острого бактерионосительства. Данные препараты с учетом постоянной высокой чувствительности к ним возбудителя инфекции (S. typhimuriurri) следует признать препаратами выбора при проведении антибактериальной терапии ВБС.

Лечение гастроинтестинальной формы внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) с использованием антибактериальной терапии полимиксином-М не эффективно, оно удлиняет сроки бактериовыделения (с формированием, как правило, острого бактерионосительства) и ведет к развитию выраженных дисбактериозов после проведенного лечения.

Профилактику внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) целесообразно осуществлять бактериофагом всем больным отделений, где выявлялись случаи данной инфекции по следующей схеме: первые 5 дней по 40-50 мл жидкого (или 2 таблетки сухого) бактериофага 2-3 раза в день. Тяжелым больным его вводят через зонд 2-3 раза в день по 30-50 мл. В дальнейшем препарат продолжают применять в указанных дозах 1 раз в день в течение всего времени пребывания пациента в стационаре.

Санация и динамическое наблюдение за переболевшими лицами из числа медицинского персонала — процесс сложный, трудоемкий и малоэффективный при решении его с использованием антибиотиков. В таких случаях результатом является развитие дисбактериозов различной степени выраженности практически у 100% санируемых сотрудников.

Эффективная и безвредная для организма сотрудников санация стала возможна при применении с этой целью адаптированного сальмонеллезного бактериофага с последующим плавным переходом на фагопрофилактику, осуществляемую в дальнейшем в течение всего времени существования эпидемического очага. Следует подчеркнуть, что и фаготерапия, и фагопрофилактика должны проводиться в отношении всего медицинского персонала стационара, а не отдельных бактерионосителей, что определяется особенностями эпидемиологии этой инфекции в крупном многопрофильном стационаре, значительной долей лиц, перенесших инфекцию (по данным РПГА), и бактерионосителей, значимостью медицинского персонала как звена эпидемического процесса, безвредностью и эффективностью метода.

Для санации медицинского персонала используют сухой бактериофаг в дозе по 2-4 таблетки 3 раза в день, в течение 5-7 дней. В последующем осуществляют переход на профилактический прием препарата — по 2 таблетки 3 раза в неделю в течение времени существования эпидемического очага в стационаре. При использовании бактериофага следует особое внимание уделять бактериологическому мониторингу за возможными изменениями фаголизабельности культур сальмонелл, выделяемых в стационаре.

Каждая серия бактериофага должна обязательно проверяться на активность к местным штаммам, выделенным от больных и бактерионосителей, и только при положительных результатах проверки бактериофаг может использоваться по назначению.

- Читать далее "Профилактика внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) в ЛПУ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.7.2020