Механизмы передачи внутрибольничных инфекций

Л.В. Громашевский, основоположник отечественной эпидемиологии, разработавший учение о механизме передачи инфекций — эволюционно сложившейся способности возбудителя к перемещению из одного организма в другой, тем самым обеспечивая сохранение возбудителя как биологического вида в природе, выделил 4 типа механизма передачи: воздушно-капельный, фекально-оральный, контактный и трансмиссивный.

Каждый из механизмов передачи соответствует определенной группе инфекций (дыхательных путей, кишечных инфекций, наружных покровов и кровяных). Механизм передачи инфекции связан с локализацией патологического процесса. Механизм передачи и локализация патологического процесса взаимосвязаны и взаимообусловлены. Например, при поражении дыхательных путей действует воздушно-капельный (аэрозольный) механизм передачи. При локализации патологического процесса в кишечнике реализуется фекально-оральный механизм передачи. Сложившееся в ходе эволюции взаимодействие локализации патологического процесса, связанного с ним механизма передачи и восприимчивого организма образуют эпидемический процесс. Непрерывность эпидемического процесса обеспечивает сохранение возбудителя (паразита) как биологического вида. Это фундаментальное положение сохраняет силу и поныне.

Однако названные механизмы передачи даже при дополнении их вертикальной передачей (заражение плода от матери во время внутриутробного развития) и заражением при прохождении через родовые пути матери, не исчерпывают всех возможностей инфицирования.

В современных условиях «поднял голову» новый мощный артифициальный механизм передачи, созданный как бы искусственно и связанный с инвазивными процедурами. Именно артифициальный (от лат. artificiale — искусственный) механизм передачи, возникший как побочный продукт медицины, играет важную роль в распространении внутрибольничных инфекций. Интенсификация артифициального механизма создала остроту проблемы ВБИ, возникающих у пациентов и медицинского персонала в связи с оказанием медицинской помощи в стационарах, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому.

Артифициальный механизм передачи ассоциируется с широким спектром инвазивных диагностических и лечебных процедур, в редких случаях он связан с неинвазивными манипуляциями (ингаляционные процедуры).

Число инвазивных процедур и значимость артифициального механизма передачи в мире растет в связи с технизацией медицины, увеличением числа сложных диагностических и лечебных процедур и трудностью обеззараживания некоторых видов аппаратуры.

Действие артифициального механизма передачи может проявиться при различных манипуляциях, начиная от элементарных процедур (взятия крови, инъекций) и кончая сложнейшими операциями на жизненно важных органах, трансплантацией органов и тканей, в том числе искусственных органов.

Наиболее распространенная процедура — инъекции — далеко не безопасна (ВОЗ). В РФ ежегодно производится 100 млн инъекций, из них 60 млн — с профилактической целью. В странах с высоким и средним уровнем жизни ежегодно делают 12 млрд инъекций. С инъекциями в мире связывают:
• 8-16 млн случаев гепатита В;
• 2-4,5 млн случаев гепатита С;
• 75-150 тыс. случаев ВИЧ-инфекций.

Получение биоптатов органов и тканей, введение недостаточно обеззараженным шприцом различных препаратов таят в себе опасность инфицирования. Гемоконтактным путем может быть передано около 30 инфекций.

Опасность заражения существует при трансфузиях крови. Ежегодно в нашей стране вводится 7 млн доз крови и ее компонентов. При этом нельзя полностью исключить опасность заражения, поскольку в современных условиях кровь проверяется лишь на ограниченное число инфекций (ВИЧ-инфекция, гепатиты В, С, сифилис), причем применяемые методы детекции возбудителя ВИЧ-инфекции и гепатита С не совершенны.

По расчетным данным, в России за 1 год вследствие гемотрансфузий развивается:
• гепатит С — у 3500 человек;
• гепатит В — у 1400 человек;
• ВИЧ-инфекция — у 12 человек.

Стоимость лечения этих больных превышает 1334 млн долларов.

На заре изучения ВИЧ-инфекции в СССР возник ряд вспышек этого заболевания, связанных с нарушением стерилизации шприцов. Упорядочение работы исключило возможность появления таких сложных эпидемиологических ситуаций. Однако уже в начале XXI в. в Ливии зарегистрирована вспышка внутрибольничной ВИЧ-инфекции, охватившая 400 детей, которая явилась следствием проведения инвазивных процедур и переливания крови без соблюдения необходимых правил безопасности. По этой же причине наблюдались внутрибольничные заражения ВИЧ-инфекцией в Казахстане.

Учитывая эпидемическую опасность гемотрансфузии в стране, с нашим участием разработан специальный технический регламент к проекту Федерального закона «О требовании к безопасности гемотрансфузионных растворов, биокомпонентов и технических средств, используемых в инфузионной терапии». В этом регламенте предложены 2 позиции:

• необходимость обязательной проверки крови на ВИЧ-инфекцию и гепатит С при помощи высокочувствительных методов амплификации нуклеиновых кислот (NAAT-технологии), например определения рибонуклеиновой кислоты вируса в полимеразной цепной реакции (ПЦР). В большинстве стран Европы и США эти методы вошли в практику;

• применение карантинизации крови, хранение ее при -40°С с последующей проверкой донора через 6 месяцев.

Введение этих положений позволит свести к минимуму опасность заражения при гемотрансфузиях двумя наиболее опасными инфекциями, одна из которых пока полностью не излечима (ВИЧ-инфекция), а другая плохо поддается лечению и в 70-80% случаев обнаруживает наклонность к хронизации с развитием цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (гепатит С).

В дальнейшем введение лейкофильтрации, микрофильтрации, инактивации вирусов позволит предотвратить возможность заражения и другими инфекциями.

В медицине все шире применяются эндоскопические методы исследования. В зарубежной литературе, начиная с 70-х годов прошлого века, описано более 400 случаев инфицирования пациентов при проведении манипуляций гибкими эндоскопами. Клинические проявления инфекционного процесса варьировали от бессимптомного носительства до сепсиса, который заканчивался летальным исходом у нескольких десятков пациентов. Несмотря на высокую информативность, эффективность и малую травматичность, эндоскопические методы обследования и лечения могут приводить к заражению хеликобактериозом, туберкулезом, гепатитами В, С, D (скрытую кровь удавалось обнаружить азопирамовой пробой на наружной поверхности эндоскопической техники при отсутствии видимой травматизации слизистых оболочек и контакта с кровью). Надо помнить, что для обеспечения инфекционной безопасности количество выполняемых эндоскопических манипуляций должно соответствовать техническому оснащению, материальному и кадровому обеспечению эндоскопического подразделения ЛПУ. При ручном способе обработки кратность использования эндоскопа не должна превышать 4 раз за рабочую смену.

Нарушение противоэпидемического режима может приводить к возникновению ВБИ у пациентов и персонала при таких различных инвазивных вмешательствах, как стоматологические манипуляции (экстракция зубов, лечение пародонтоза) и внутривенная лазерная терапия, иглоукалывание и искусственное оплодотворение, примерка мостов при протезировании зубов и протезирование суставов. Заражение (хотя и много реже, чем при инвазивных процедурах) возможно при таких, казалось бы, «безобидных» манипуляциях, как ингаляции с целью лечения воспалительных процессов верхних дыхательных путей.

Интенсивное размножение грамотрицательных бактерий в жидких лекарственных формах, используемых в виде аэрозолей, создает иногда опасность инфицирования пациентов. Оснащение стационаров кондиционерами с увлажнителями при отсутствии должного контроля за их эксплуатацией может приводить к вспышкам легионеллеза. Быстрая адаптация легионелл к пластмассовым покрытиям таит в себе опасность инфицирования при приеме лечебного, веерного душа, особенно после застаивания воды в резервуаре.

Использование аппарата искусственной вентиляции легких, подчас спасая жизнь, увеличивает число ВБИ, особенно пневмоний.

При проведении мероприятий по разрыву механизма передачи важно предусмотреть меры по пресечению различных вариантов не только артифициального, но и естественного механизма передачи.

ВБИ, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, могут быть связаны как с экзогенным заражением (которое осуществляется преимущественно с реализацией искусственных путей передачи), так и эндогенным инфицированием, которое в ряде стационаров может преобладать над экзогенным.

Экзогенные инфекции нередко бывают связаны с реализацией как естественных путей передачи (пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой др.), так и с искусственными путями, которые обычно при этом преобладают.

При эндогенных инфекциях заражение связано с собственной (нормальной, постоянной) микрофлорой пациента или флорой, приобретенной пациентом в ЛПУ и длительно колонизирующей этого пациента. Инфекция возникает в связи с действием факторов лечебно-диагностического процесса в том же биотопе или в других биотопах (транслокация). Примером может служить возникновение инфекции в области хирургического вмешательства при попадании в рану микроорганизмов, заселяющих кожу пациента или кишечник. Иногда возможны варианты эндогенного инфицирования, при котором происходит смена биотопов потенциальными возбудителями, когда его собственная флора переносится из одного участка организма в другой его собственными руками или руками медицинского персонала.

В лечебно-профилактических учреждениях могут активно действовать 3 из 4 типов естественного механизма передачи: воздушно-капельный, фекально-оральный, контактный. Трансмиссивный, связанный с живыми переносчиками, реализуется в современных условиях крайне редко. В эксквизитных условиях нельзя полностью исключить возможность передачи инфекции от пациента к пациенту через вшей, комаров и других насекомых. Известен факт внутрибольничной передачи сыпного тифа в психиатрическом стационаре.

Воздушно-капельный (аэрозольный) механизм передачи реализуется особенно легко во всех типах стационаров. (Понятия «механизм передачи» и «путь передачи» в данном случае тождественны, а воздух является конкретным фактором передачи.)

Воздушно-капельная передача приводит к распространению в разных типах стационаров стафилококковой, стрептококковой, клебсиеллезной инфекции, пневмоцистоза, легионеллеза, гриппа, острых респираторных вирусных инфекций и других заболеваний из группы инфекций дыхательных путей. Из числа инфекций дыхательных путей, управляемых средствами специфической профилактики, ликвидирована натуральная оспа в глобальных масштабах, другая инфекция — корь — практически ликвидирована, точнее находится на грани ликвидации. Снижена до спорадического уровня заболеваемость дифтерией, краснухой. Однако коклюш все еще беспокоит органы здравоохранения, поэтому заносы коклюша и паракоклюша в детские стационары вполне возможны.

Распространение кишечных инфекций связано с фекально-оральным механизмом передачи при действии пищевого, водного или контактно-бытового путей передачи. Наибольшим многообразием факторов передачи отличается пищевой путь. Вспышки кишечных инфекций в стационаре обычно являются результатом нарушения технологических процессов приготовления нищи на пищеблоке, изредка — использования продуктов, принесенных из дома. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, могут инфицироваться при кормлении или докорме сцеженным молоком, при использовании недостаточно обработанного молокоотсоса, при наличии мастита у матери.

В возникновении внутрибольничных вспышек ротавирусных и норовирусных инфекций может быть повинно использование водопроводной воды, инфицированной на участке разводящей водопроводной сети. Реже действуют пищевой и контактно-бытовой пути передачи.

Важную роль в возникновении случаев внутрибольничного инфицирования играют руки. «Классические» кишечные инфекции (шигеллезы, сальмонеллезы, брюшной тиф) обычно вызывают групповые заболевания в психиатрических стационарах, домах престарелых, но госпитальные штаммы сальмонелл, особенно S. typhimurium и S. haifa, способны вызывать вспышки в стационарах разного типа, прежде всего в детских больницах, иногда в родовспомогательных учреждениях. Фактором передачи нередко служат руки персонала и пациентов.

Контактно-бытовым путем передаются эшерихии, энтерококки, эпидермальный стафилококк, госпитальные штаммы сальмонелл, ацинетобактеров и другие микроорганизмы. Фактором передачи могут стать белье, постельные принадлежности, поверхности предметов (ручки водопроводных кранов), руки персонала. На увлажненных объектах (поверхности раковин, влажная ветошь) способна размножаться синегнойная палочка, ацинетобактеры, серрации.

Говоря о естественных и искусственных путях передачи ВБИ, надо учитывать планировку больничных помещений, приемных, процедурных и диагностических кабинетов, палат, санитарно-гигиенические условия, соблюдение гигиенического режима работы персонала. Многие отечественные и зарубежные специалисты, а также руководитель Группы ВОЗ по глобальной безопасности пациентов Дидье Питтэ (Didier Pittet) подчеркивают, что гигиена рук является главной мерой для предупреждения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, сокращения распространенности мультирезистентных микроорганизмов.

Подводя итог сказанному о механизмах передачи, следует еще раз подчеркнуть множественность механизмов передачи при ВБИ и особую значимость артифици-ального механизма передачи, связанного с «агрессией» инвазивных диагностических и лечебных процедур, в частности фактора грязных рук.

Что касается лиц, навещающих больных, то, как правило, они не играют существенной роли в распространении ВБИ.

Восприимчивость человека к ВБИ. Восприимчивость определяется рядом факторов:
• видовой восприимчивостью (как уже говорилось, человек восприимчив не ко всем зооантропонозам; к зоонозам практически не восприимчив, за редкими исключениями);
• индивидуальной характеристикой восприимчивости;
• фенотипичностью реакции, определяемой внутренними или внешними факторами (факторы риска);
• наличием иммунодефицитного состояния макроорганизма (приобретенного, врожденного).

Внутрибольничные инфекции не щадят ни одну возрастную группу населения. ВБИ могут поражать новорожденных детей, взрослых, лиц преклонного возраста. На двух «полюсах» жизни ВБИ встречаются чаще и протекают тяжелее в силу физиологической незрелости иммунитета (новорожденные) и постепенного его снижения (пожилые лица). Особенностей помесячного (в течение года) распределения заболеваний ВБИ не обнаруживается. Указания отдельных авторов на летнюю сезонность связаны с нарушением противоэпидемического режима в это время года. При четкой организации работы в лечебно-профилактическом учреждении различий в распределении ВБИ по месяцам не наблюдается.

На заболеваемость ВБИ влияет организация эпидемиологического надзора, выявление факторов риска, их учет при проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий.

- Читать далее "Первичные иммунодефициты (ПИД) как причина оппортунистических инфекций"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.6.2020

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.