а) Посттравматические раневые инфекции часто ассоциируются с группой быстрорастущих микобактерий. Поражение мягких тканей обычно следует за некоторыми типами проникающих ранений. Случайные колотые раны стопы возникают при ходьбе босиком («наступить на гвоздь»), они загрязняются почвой или водой. Следовательно, имеет место прямой контакт с источником заражения. Травматические повреждения могут приводить к развитию локального воспаления подкожной клетчатки, подкожных абсцессов или остеомиелитов. Инкубационный период при развитии заболевания продолжается от 3 нед. до 12 мес., в среднем 4-6 нед.

б) Инфекции костей и суставов встречаются значительно реже. Микобактериальные остеомиелиты могут последовать за переломом кости, рваной раной и гематогенным распространением инфекции из другого источника. Наиболее частое место поражения — открытый перелом бедра, требующий ортопедической коррекции, которая включает открытое восстановление и внутреннюю фиксацию.

в) Постхирургические раневые инфекции, вызываемые быстрорастущими микобактериями, известны уже в течение более 20 лет. К ним относятся заболевания, возникающие после почечного диализа, взятия хирургической биопсии, операции на грудной железе, различных видов пластических операций, включая косметические операции и удаление жира, поражение грудины, следующее за операцией на сердце и постинъекционные абсцессы. Послеоперационные инфекции развиваются через 3 нед. — 3 мес. после оперативного вмешательства.

г) Быстрорастущие микобактерии известны как причина осложнений после операций на сердце. Они могут поражать грудину в зоне операции и даже введенный протез клапана. Источником инфекции в одних случаях являются имплантированные клапаны сердца животных, в других — система горячего водоснабжения, окружающая среда. Инфекция НТМБ у больных после операции на сердце протекает, как правило, в виде эндокардита или остеомиелита грудины; иногда развивается картина, напоминающая «холодный абсцесс» при туберкулезе.

Симптомы эндокардита (недомогание, повышение температуры тела, умеренный лейкоцитоз) обычно появляются в начальной стадии заболевания, на поздних стадиях возникают тяжелая септицемия и коматозное состояние. Инфекция развивается достаточно медленно, в течение 6 мес. после операции. В таких случаях для установления диагноза микобактериоза необходимы лабораторные исследования на МБ. Описан случай хронической диссеминированной инфекции, вызванной М. xenopi и развившейся после пересадки больному ксенотрансплантата клапана сердца. Заболевание закончилось летальным исходом.

На аутопсии во всех органах микроскопически были обнаружены кислотоупорные палочки. Авторы предположили, что источником инфекции был пересаженный клапан сердца свиньи.

д) В последние годы за быстрорастущими микобактериями закрепилась «слава» возбудителей госпитальных инфекций. Описаны вспышки заболеваний после вакцинации, гемодиализа и применения постоянных катетеров. Массовые заболевания, вызванные быстрорастущими микобактериями, связаны не с передачей инфекции от человека к человеку, а появляются в результате контакта больных с одним и тем же загрязненным лечебным материалом, с контаминированной водой или другими предметами окружающей среды.

Быстрорастущие микобактерии ассоциируются с большим числом осложнений, возникающих на месте проведения инъекций. Первая вспышка с выделением М. chelonei последовала за локальной инъекцией лидокаина во врачебном офисе. У больных развивались локальные абсцессы или воспаление подкожной клетчатки.

Описано несколько случаев нозокомиальной инфекции, последовавшей за имплантацией грудных протезов. Все инфекции оставались локальными и большинство односторонними. Инфицирование послеоперационных ран явилось следствием пластических операций косметического характера, выполняемых на дому у хирурга. В результате эпидемиологического расследования было установлено, что источником инфекции послужил раствор генцианвиолета, применявшийся для маркировки кожи. Вспышка, вызванная М. chelonei, наблюдалась в стационаре, когда на месте подкожного введения десенсибилизирующего препарата развились абсцессы.

Специалисты в области пластической хирургии сообщили о нескольких больных с раневой инфекцией, вызванной М. fortuitum, после пластики молочной железы и высказали предположение о возможном едином источнике заражения. Все больные с микобактериальными заболеваниями были выявлены в течение 3 лет. Возбудителями инфекции признаны М. fortuitum. Первые признаки заболевания появлялись через 1 нед. — 2 г. после операции (в среднем — 28 дней). Температура тела у больных повышалась до 37,8°С, появлялась припухлость и болезненность молочной железы, эритема в области разреза. У ряда больных отмечалось спонтанное выделение имплантата через операционный разрез.

Бактериологическое подтверждение поступило примерно через 1 мес. от начала заболевания.

е) У больных после проведения гемодиализа с использованием аппарата «искусственная почка» отмечено развитие заболевания, вызванного быстрорастущими МБ. У большинства больных была диагностирована бактериемия, у некоторых — инфекция мягких тканей и диссеминированная инфекция, у одного — поражение пересаженной почки. Выделенные кислотоупорные палочки идентифицированы как М. chelonae. При эпидемиологическом расследовании установлено, что источником инфекции послужили системы для гемодиализа, которые перед употреблением промывали водой, заполняли на 48 ч 2% водным раствором формальдегида и затем промывали изотоническим раствором хлорида натрия.

При бактериологическом исследовании 31 системы, готовой к употреблению, в 5 случаях были выделены М. chelonei. Авторы обращают внимание на необходимость разработки эффективных методов дезинфекции систем для гемодиализа и проведения контроля в отношении НТМБ, которые не выявляются с помощью общепринятых методов проверки на стерильность.

В Америке за 20 лет было описано 40 случаев осложнений (0,64%), вызванных НТМБ у реципиентов после трансплантации кроветворных стволовых клеток. Все выделенные культуры относились к быстрорастущим НТМБ. У пострадавших отмечены случаи микобактериоза легких, инфицированные поражения в области введения катетера, бактериемия, поражение лимфатических узлов и кожи. От переливания крови этим больным до развития у них инфекции проходил в среднем 61 день.

Описан случай ятрогенного заболевания у больного, получившего травму при дорожно-транспортном происшествии и в течение 6 мес. находившегося на лечении в стационаре. Через 2 мес. после выписки из клиники у больного появилось осложнение — высокая температура тела, которая продолжала держаться несмотря на проведение нескольких курсов антибактериальной терапии. При повторной госпитализации на рентгенограмме выявлено инородное тело в левом легком, предположительно фрагмент полиэтиленовой трубки-катетера, которую использовали при лечении после травмы. После удаления куска трубки длиной 25 см у больного продолжала держаться высокая температура тела.

Появились гепатоспленомегалия, множественные инфильтраты в легочной ткани. Заболевание было расценено как диссеминированная инфекция. При посеве трубки-катетера и крови больного выявлены быстрорастущие МБ, которые позднее были идентифицированы как М. abscessus.

- Читать далее "Лечение микобактериоза: возбудители, антибиотики"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.8.2020