Общеизвестна высокая естественная устойчивость НТБМ к большинству противотуберкулезных и антибактериальных препаратов, обычно не применяющихся для лечения туберкулеза. Трудности лечения микобактериоза побудили исследователей углубленно заниматься изучением лекарственной чувствительности НТМБ. Несмотря на большое число исследований в этом направлении, ученые так и не пришли к единому мнению о средствах и способах лечения микобактериоза. Одни авторы считают, что микобактериоз, вызванный MAC, излечивается как бы вопреки терапевтическим назначениям, а при микобактериозе, вызванном М. intracellulare, напротив, химиотерапия играет важнейшую роль. Другие сообщают об успешном лечении МАС-инфекции у больных СПИДом с использованием комбинированной терапии.

НТМБ обладают высокой естественной резистентностью к АБП, в связи с этим для лечения микобактериоза следует применять комбинации из 3 и более препаратов, включающие как противотуберкулезные, так и антибактериальные средства, обычно не применяющиеся при туберкулезе. Индивидуальный курс лечения следует назначать на основании антибиотикограммы выделенного возбудителя. Однако отмечается, что лечение больных микобактериозом иногда бывает успешным, несмотря на устойчивость культуры к АБП в опытах in vitro.

а) Лечение заболеваний легких, вызванных М. avium. В отечественной практике еще не накоплен опыт лечения микобактериоза. Единственная работа по клиническому испытанию различных схем лечения проведена в 1988 г. М. Э. Лозовской в СПбНИИФ на 43 больных микобактериозом, вызванным М. avium (MAC). Опираясь на определение лекарственной чувствительности in vitro выделенных от больных штаммов MAC, за основу этиотропной терапии был принят аминогликозидный антибиотик канамицин в сочетании с двумя туберкулостатиками — этамбутолом и этионамидом.

Схему этиотропной терапии дополняли сульфаниламидные препараты, обладающие некоторой бактериостатической активностью in vitro в отношении М. avium и усиливающие действие комбинации препаратов. Сульфадиметоксин (по 0,5 г 2 раза в сутки) назначали курсами по 7 дней с интервалом в 1 мес. (2-3 курса). В результате лечения отмечено исчезновение симптомов интоксикации у большинства больных. В более короткие сроки прекращался кашель, переставали беспокоить боли в грудной клетке, исчезало кровохарканье, улучшались показатели внешнего дыхания и крови. Прекращение бактериовыделения наблюдалось у 86% больных (против 30% в контрольной группе). Разработанная автором схема лечения больных микобактериозом была рекомендована для практического применения.

В Японии для лечения больных микобактериозом легких, вызванным MAC, применялись различные комбинации противотуберкулезных препаратов и антибиотики широкого спектра действия. У больных с положительным эффектом лечения зафиксировано прекращение бактериовыделения, закрытие каверн или уменьшение их диаметра. Достигнутые результаты сохранялись в течение года. Ретроспективный анализ лечения показал, что наиболее эффективным режимом химиотерапии было сочетание изониазида с рифампицином и стрептомицином или комбинация изониазида, рифампицина и виомицина. Рекомендовано проводить лечение микобактериоза четырьмя препаратами — рифампицином, изониазидом, биомицином и этамбутолом.

В другом наблюдении положительный результат лечения бактериемии у больных с диссеминированной МАС-инфекцией был получен при использовании четырех препаратов: рифабутин, клофазимин, изониазид и этамбутол. Авторы считают, что эффект был достигнут за счет более высоких доз рифабутина (300-600 мг/сут против обычных 150-300 мг/сут) и синергизма рифабутина и этамбутола.

В европейский странах до настоящего времени также не разработаны унифицированные схемы лечения больных микобактериозом. Терапию проводят либо на основании лечения небольших групп больных без углубленной оценки клинического эффекта, либо принципы лечения больных туберкулезом переносят на больных с НТМБ-инфекций. Предпочтительно, чтобы больные микобактериозом лечились у фтизиатров, так как они хорошо знакомы с использованием ПТП, с их побочным действием и степенью эффективности.

Наблюдения показали, что в случаях, когда больные с тяжелым клиническим течением поражения легких, вызванного М. avium, не получали лечения, болезнь приобретала агрессивный характер и могла закончиться летально. При бессимптомном течении инфекции благоприятный исход может наступить без терапии, но спустя некоторое время у больных может развиться острое заболевание.

Британское Торакальное общество предлагает лечить заболевания легких, вызванные MAC, тремя Г1ТП первого ряда — рифампицин, стрептомицин и изониазид или рифампицин, этамбутол и изониазид в течение 9 -24 мес. Положительная клиническая и рентгенологическая динамика наблюдается в 84% случаев. У больных с отрицательной динамикой лечения и рецидивами рекомендуется продолжение лечения в течение неопределенно долгого времени или добавление четвертого препарата:

• ципрофлоксацина по 750 мг 2 раза в день per os;

• стрептомицина по 0,75-1 г внутримышечно 1 раз в день;

• кларитромицина по 500 мг 2 раза в день per os.

Применять такой режим до абациллирования мокроты в течение 12 мес.

Однако, по их наблюдениям, лечение ПТП 2-го и 3-го ряда или использование комбинации из четырех препаратов было менее успешным. У больных нарастала интоксикация и лечение не давало эффекта.

Основным режимом терапии микобактериоза, вызванного М. avium, по их мнению, должен быть рифампицин и этамбутол (несмотря на результаты чувствительности in vitro) в течение 24 мес. с добавлением изониазида или без него.

Американское Торакальное общество рекомендует для лечения микобактериоза, вызванного MAC, эмпирически подобранную комбинацию препаратов, которая включает кларитромицин, этамбутол и рифампицин (микобутин). Абациллирование мокроты наблюдалось у 90% пациентов.

В тех случаях, когда поражение легких одностороннее и консервативная терапия не дает положительных результатов, показано хирургическое лечение с дальнейшим продолжением химиотерапии.

б) Лечение заболеваний легких, вызванных М. kansasii. Заболевания, вызванные М. kansasii, хорошо поддаются антибактериальной терапии. В основе лечения лежит определение чувствительности выделенной культуры М. kansasii к противотуберкулезным препаратам. Британское Торакальное общество рекомендует лечить эти заболевания легких двумя препаратами — рифампицином и этамбутолом в течение 9 мес. При наличии у больного сопутствующей патологии лечение продлевается до момента абациллирования мокроты (12 мес.). При выявлении рецидивов повторная терапия может быть усилена при лечении одним из нижеуказанных препаратов:

• этионамид по 1 г в день per os;

• стрептомицин по 0,75-1 г в день внутримышечно.

Макролиды активны против М. kansasii, но их роль в терапии микобактериоза не получила клинической оценки.

Американское Торакальное общество рекомендует для лечения микобактериоза, вызванного М. kansasii, применять следующий режим:

• изониазид 300 мг;

• рифампицин 600 мг;

• этамбутол — по 25 мг/кг первые 2 мес. и по 15 мг/кг следующие месяцы лечения.

Данные препараты рекомендуют применять в течение 18 мес., но не менее 12 мес.

до получения отрицательных результатов при исследовании мокроты. У больных, имеющих противопоказания к одному из предложенных препаратов, альтернативой может стать кларитромицин, но его эффективность не подтверждена клиническими наблюдениями.

в) Лечение заболеваний легких, вызванных М. malmoense. При ретроспективном исследовании больных, которые получали различные терапевтические режимы терапии в течение 18-24 мес., отмечено, что курс лечения рифампицином и этамбутолом с добавлением или без изониазида дает наилучшие результаты при лечении заболеваний легких, вызванных М. malmoens. Добавление к режиму лечения ПТП 2-го и 3-го ряда сопровождалось плохой переносимостью препаратов и отсутствием улучшения в состоянии больного. Если у больных сохранялось бактериовыделение или отмечались рецидивы после 12 мес. лечения, то для усиления курса прибавляли ципрофлоксацин и кларитромицин. Тем не менее лечение рифампицином и этамбутолом рекомендуется в качестве наилучшего баланса между лечением и нежелательным (интоксикацией) воздействием терапии.

При отсутствии положительной динамики от химиотерапевтического лечения рекомендуется резекция пораженного участка легкого или одного легкого (при одностороннем поражении) с последующим продолжением антибактериальной терапии.

г) Лечение заболеваний легких, вызванных М. xenopi. Этот вид инфекции поддается терапии с большим трудом и ставит больше вопросов перед врачом, чем при заболевании MAC или М. malmoense. Болезнь может прогрессировать на фоне терапии, даже если режим включает этионамид и циклосерин. Известно, что эти препараты обладают высокой токсичностью, это может привести к серьезному ухудшению легочного процесса.

Хирургическое лечение оптимально для очень небольшого количества больных, при наличии сопутствующих заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы оно не показано.

По данным Британского Торакального общества, при лечении больных рифампицином и этамбутолом или рифампицином и этамбутолом и изониазидом в течение двух лет у 10% больных не удается добиться абациллирования мокроты и наблюдаются рецидивы.

Клиническое применение ципрофлоксацина и кларитромицина при заболевании, вызванном М. xenopi, еще не получило достаточного обоснования.

Рекомендовано лечение в течение двух лет рифампицином и этамбутолом, но при отрицательной динамике следует применять хирургическое лечение для тех, у кого есть показания к операции.

д) Лечение диссеминированных заболеваний, вызванных М. avium complex. Диссеминированные процессы, вызванные М. avium, ассоциируются с высокой смертностью у больных СПИДом. Ретроспективный анализ показал, что больные выживают в среднем 134 дня после первого выделения культуры из крови и только 13% из них выживает до 1 года. Профилактика развития диссеминированных процессов должна проводиться всем больным с установленным диагнозом СПИДа.

Профилактика включает прием одного из нижеуказанных препаратов:

• микобутин по 300 мг ежедневно;

• кларитромицин по 500 мг 2 раза в день;

• монотерапия азитромицином — 1200 мг один раз в неделю или в комбинации с микобутоном.

До открытия группы макролидов для лечения диссеминированных процессов у больных СПИДом применяли этамбутол, клофазимин, рифампицин и ципрофлоксацин. Исследование новой группы препаратов показало, что кларитромицин и азитромицин обладают наивысшей активностью против МАС-инфекции. При лечении МАС-бактериемии трем группам больных назначали кларитромицин как единственный препарат в дозах 500, 1000 и 2000 мг 2 раза в день. У всех групп больных были получены положительные результаты. Однако у больных, получавших высокие дозы препаратов, отмечена высокая интоксикация и высокая смертность. Кроме того, приблизительно у 20% больных прием препаратов в высоких дозах в течение 12 недель сопровождался развитием резистентности к ним.

Основу терапии диссеминированных процессов при MAC-инфекции составляют 3 препарата:

• кларитромицин по 500 мг 2 раза в день или азитромицин по 250 или 500 мг ежедневно;

• этамбутол в дозе 15 мг/кг через день. Считается, что в первые 2 мес. лечения можно назначать его по 25 мг/кг;

• в качестве третьего препарата можно использовать микобутин, клофазимин, ами-кацин или стрептомицин.

е) Лечение заболеваний, вызванных быстрорастущими видами микобактерий. Антибактериальная терапия заболеваний, вызванных быстрорастущими микобактериями, не похожа на терапию заболеваний, вызванных медленнорастущими видами микобактерий, и может значительно различаться в зависимости от причины возникновения заболевания. Например, для лечения локального поражения или легкого течения заболевания, вызванного быстрорастущими микобактериями, можно применять монотерапию с минимальным риском развития резистентности. Напротив, при диссеминированных кожных поражениях или заболеваниях легких требуется массивная антибактериальная терапия (4-5 ПТП), включая внутривенные и пероральные препараты. Новые антибактериальные препараты линезолид и гатифлоксацин, предлагаемые в настоящее время как альтернатива инъекционным препаратам, еще не прошли широкие клинические испытания.

Штаммы М. fortuitum имеют несколько большую чувствительность к антибактериальным препаратам, чем М. chelonei и М. abscessus. В курс лечения этой группы микобактерий рекомендуется включать амикацин, цефокситин, имипенем, сульфаметоксазол и фторхинолоны. Для лечения локальных инфекций, вызванных видами М. chelonae и М. abscessus, рекомендуется использовать кларитромицин как главный лечебный препарат. Азитромицин также хорошо показал себя при лечении этих поражений, однако у него мало клинических испытаний. Из новых препаратов следует выделить линезолид, который дает высокие результаты при лечении заболеваний, вызванных быстрорастущими микобактериями. Из фторхинолонов выделяются гаги-флоксацин и моксифлоксацин, которые действуют активнее старых препаратов (ципрофлоксацин).

Небольшие раневые инфекции, вызванные быстрорастущими микобактериями, могут излечиваться спонтанно или с помощь хирургического вмешательства. При легком течении посттравматического поражения применяется монотерапия с пероральным введением препаратов в течение 4-6 мес. Для лечения тяжелого поражения применяется хирургическое расширение раны (удаление омертвевших тканей) в комбинации с препаратами для пероральной терапии в течение 6 мес., выбранными на основании тестов лекарственной чувствительности.

ж) Заключение. Недостаточная осведомленность врачей-фтизиатров в вопросах диагностики, клиники и лечения микобактериоза приводит к несвоевременному его выявлению. До настоящего времени бактериологические исследования остаются единственным достоверным методом диагностики микобактериоза. Поздняя диагностика заболевания и несвоевременно начатая специфическая терапия приводят к развитию тяжелого, прогрессирующего процесса с деструктивным поражением легких.

Следует помнить, что НТМБ вызывают редкие, трудно верифицируемые формы заболевания внелегочной локализации с поражением лимфатических узлов, костей и суставов, мочевыделительной системы, мягких тканей, глаз, кожи и даже центральной нервной системы. Микобактериоз у больных СПИДом протекает в виде диссеминированного процесса.

- Читать далее "Оппортунистические инфекции при атопическом дерматите"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.8.2020