Как указывалось выше, синдромологические варианты тригеминальных невралгий представляют собой один из симптомов актуальной патологии, которая принципиально отличается от невралгии тройничного нерва как по этиологии, так и по возможности его вовлечения в патологический процесс на различных уровнях.

В зависимости от уровня поражения и нозологии представляется целесообразным выделение следующих групп синдромологических вариантов тригеминальнои невралгии: тригеминальная невралгия при патологических процессах в области лицевого черепа, синдроме верхней глазничной щели, переломах и опухолях основания черепа, воспалительных процессах верхушки пирамиды височной кости, патологии в области кавернозного (пещеристого) синуса, поражении гассерова узла, синдроме мостомозжечкового угла.

1. Патологические процессы в области лицевого черепа. Возникновение боли обусловлено раздражением одной-двух концевых ветвей преимущественно соматической чувствительной иннервации, из которых в дальнейшем складываются основные ветви тройничного нерва. Боль из одной-двух концевых ветвей часто распространяется на соответствующую основную ветвь и при этом носит типичный тригеминальный характер с клинической картиной невралгии одной из трех основных ветвей V нерва (болевые пароксизмы, болевой тик, болезненность точек Балле, наличие «курковых» зон, иррадиирующая невралгия и т. д.).

В межприступный период обычно наблюдаются локальные прозопалгии — местные, ноющие, тянущие боли без выраженной перманентной вегетативной дисфункции. В абсолютном большинстве случаев причиной развития подобных болей являются местные патологические процессы. К ним относятся:

— глазная патология — острый иридоциклит, приступ глаукомы и др. — клинически проявляются как невралгия первой ветви. В межприступный период характерны локальные прозопалгии в виде локальных болей только в области глаза за счет вовлечения в патологический процесс преимущественно концевых ветвей носоресничного нерва (n. nasociliaris);

— патология придаточных пазух носа. Клинически проявляется как невралгия первой (фронтит, этмоидит) или второй ветви (гайморит). В межприступный период здесь также характерны локальные прозопалгии. Боли локализуются соответственно пораженной пазухе в области лба, надпереносья, щеки и (или) спинки носа за счет вовлечения в патологический процесс концевых ветвей первой или второй ветви;

— патологические процессы в области верхней и нижней челюсти (пульпит, периодонтит, альвеолит). Клинически соответственно проявляются как невралгия второй или третьей ветви, в межприступный период обычно наблюдается локальная прозопалгия в области верхней и нижней десен и (или) зубов за счет вовлечения верхних и нижних луночковых нервов.

2. Синдром верхней глазничной щели. Через верхнюю глазничную щель проходят первая ветвь тройничного и все глазодвигательные нервы, а также глазная вена (v. ophtalmica) (из средней черепной ямки в глазницу). Клинически синдром проявляется болями в области первой ветви в сочетании с частичной или полной инфрануклеарной офтальмоплегией.

Синдром встречается при патологии в области малого крыла клиновидной кости (опухоли, воспалительные процессы, переломы в области верхней глазничной щели).

3. Переломы и опухоли основания черепа. К развитию тригеминальных болей могут приводить переломы средней или передних отделов задней черепной ямки. В случаях перелома в области средней черепной ямки часто возникают боли в области второй или третьей ветви, сочетающиеся с поражением III и IV черепных нервов и ликвореей из уха.

При переломах передних отделов задней черепной ямки (перелом пирамиды височной кости) наряду с болями могут наблюдаться поражение VII и VIII черепных нервов, ликворея из уха.

Опухоли основания черепа могут быть причиной болей при их расположении вблизи нервных стволов V нерва. Так, в литературе описаны синдромы Редера и Гарсена. Паратригеминальный синдром Редера может возникать при базальных опухолях и характеризуется болями в области первой и (или) второй ветвей. Синдром Гарсена развивается при экстрадуральных злокачественных новообразованиях краниобазальной локализации. Он характеризуется множественным или глобальным вовлечением в патологический процесс черепных нервов на одной стороне, включая V нерв, без признаков повреждения вещества мозга и внутричерепной гипертензии.

4. Патологические процессы в области кавернозного синуса. Кавернозные синусы располагаются на основании черепа сбоку от турецкого седла и имеют соединительные ветви, которые находятся спереди и сзади от воронки гипофиза. К внутренней поверхности наружной стенки непосредственно прилежит внутренняя сонная артерия, а в самой стенке синуса — глазодвигательные нервы (VI, III, IV) и первая ветвь V нерва.

Клиническими проявлениями патологии кавернозного синуса могут быть синдром наружной стенки (синдром Фуа) и особые клинико-нозологические варианты его поражения при периартериите наружной стенки, тромбозе или тромбофлебите пещеристого синуса, наличии каротидно-кавернозного соустья.

Классический вариант синдрома Фуа представлен болями в области первой ветви в сочетании с частичной или полной инфрануклеарной офтальмоплегией. Синдром встречается при параселлярных опухолях, больших аденомах гипофиза, переломах основания черепа в этой области, интракавернозных аневризмах внутренней сонной артерии.

Особые клинико-нозологические варианты поражения кавернозного синуса также проявляются офтальмоплегией и болями, однако при них имеются существенные отличия. Так, инфекционно-аллергический периартериит наружной стенки (болезненная офтальмоплегия, синдром Толосы — Ханта) характеризуется шестью определенными признаками: сверлящая или грызущая боль внутри глазницы, предшествующая офтальмоплегии или возникающая вслед за ней; поражение всех глазодвигательных нервов, первой ветви тройничного нерва, каротидных периартериальных симпатических волокон и даже зрительного нерва; длительность болевой офтальмоплегии — несколько дней и недель; наличие характерной спонтанной ремиссии; возобновление приступов болевой офтальмоплегии через несколько месяцев или лет; отсутствие каких-либо изменений вне кавернозного синуса.

При тромбозах и тромбофлебитах пещеристого синуса вышеописанное клиническое «ядро» (офтальмоплегия и синдромологический вариант тригеминальной невралгии) дополняется признаками затруднения венозного оттока по глазной вене, а при каротидно-кавернозном соустье присоединяется пульсирующий экзофтальм.

5. Синдром воспалительного поражения верхушки пирамиды височной кости (синдром Градениго). К верхушке пирамиды височной кости непосредственно прилежит V (преимущественно I ветвь) и VI черепные нервы. Синдром развивается у лиц с избыточной пневматизацией пирамиды височной кости на фоне среднего отита с переходом воспалительного процесса на пневматизирован-ные клетки пирамиды (петрозит, апицит). Клинически проявляется как сочетание болей в области первой ветви с парезом наружной прямой мышцы (abducens) на фоне среднего отита.

6. Ганглионит гассерова узла. Поражение ганглия тройничного нерва (гассерова узла) может быть индуцировано вирусом не только опоясывающего, но и простого герпеса. Клинические признаки: наличие догерпетической стадии — боли преимущественно в области первой ветви на фоне общеинфекционных симптомов; локализация герпетических высыпаний обычно в области первой ветви (нередко на роговице), которые появляются спустя 2—3 дня после развития болей; отек в области герпетических высыпаний (чаще века и периорбитальной клетчатки); возможность развития герпетического менингоэнцефалита.

Данный ганглионит не следует путать с ганглионитом коленчатого узла (синдром Рамзая Ханта), при котором боли и герпетические высыпания локализуются в области наружного слухового прохода, а также на передних 2/3 языка и сочетаются с периферическим прозопарезом.

Наряду с ганглионитом возможны и другие варианты поражения гассерова узла. Так, в литературе описан паратригеминальный синдром Фрейзера — возникает при опухолях, исходящих из самого тройничного узла или растущих из соседних тканей и захватывающих этот узел. Клинически проявляется как тригеминальная невралгия. По мере роста опухоли присоединяются симптомы пареза мышц, иннервируемых третьей ветвью V нерва.

7. Синдром мостомозжечкового угла. Возникновение болей при этом синдроме является относительно частым, но не обязательным симптомом. Последнее объясняется тем, что чувствительная порция V нерва в составе его общего ствола входит в ствол мозга выше и латеральнее. Поэтому синдромологический вариант тригеминальной невралгии обычно представляет собой симптом больших опухолей данной локализации или встречается при распространенных арахноидитах мостомозжечкового угла.

- Читать "Лицевые вегеталгии: ганглиопатия крылонёбного узла - синдром Слюдера"

1. Причины боли в области лица (лицевых болей) - клиника, диагностика, дифференциация
2. Признаки невралгии тройничного нерва (болевого тика, болезни Фотергилла) - клинические стадии, диагностика
3. Синдромы и болезни сопровождающиеся тригеминальными болями
4. Лицевые вегеталгии: ганглиопатия крылонёбного узла - синдром Слюдера
5. Лицевые вегеталгии: невралгия носоресничного нерва - синдром Шарлена
6. Лицевые вегеталгии: невралгия ушно-височного нерва - синдром Фрей, Байярже — Фрей
7. Лицевые вегеталгии: ганглиопатия ресничного узла (синдром Оппенгейма) и верхнего шейного симпатического узла
8. Особые причины прозопалгий - болей в области лица, не связанные с тройничным нервом
9. Поражение ядер тройничного нерва - клиника, диагностика
10. Альтернирующие синдромы моста мозга: Мийяра — Гюблера, Фовилля, Бриссо — Сикара, Раймона — Сестана, Гасперини, Грене