Некоторые практические замечания по катетеризации центральных вен. В этой статье мы представляем некоторые детали техники чрескожной катетеризации центральных вен и ухода за катетерами на основании 16-летнего опыта применения этого способа доступа к венозному руслу.
1. Манипуляция должна проводиться в условиях операционной.

2. Место пункции должно быть хорошо анестезировано, или больному следует провести общее обезболивание. Последнее обязательно для детей младше 8—7 лет, находящихся в удовлетворительном состоянии.
3. Подготовка рук оператора и места пункции должна соответствовать подготовке к операции.

4. Не следует неудачу пункции и катетеризации расценивать как дискредитацию врача и поэтому: а) не следует производить множественные попытки пункции вен с обеих сторон, б) пункцию вены надо пытаться выполнять из одного вкола иглы под кожу, в) не следует манипулировать более 10—15 мин, а у новорожденных более 10 мин, г) при неудаче одного оператора иногда бывает полезно выполнить манипуляцию другому, но при этом помнить о временных и других ограничениях.
5. Следует быть особо осторожным при катетеризации v. subclavia из надключичного доступа и v. jugularis interna.

6. В последнем случае необходимо особо строгое соблюдение техники пункции; наиболее распространенная ее ошибка — пункция под острым углом к фронтальной плоскости больного в точке, близкой к грудинному концу ключицы, чреватая серьезными осложнениями.

7. При отсутствии маркированного инструментария необходимо зпать линейные размеры применяемых инструментов, лучше, всего — длину иглы. С ее помощью разметить катетер.
8. При пользовании стерилизуемыми иглами необходимо обращать особое внимание на состояние их заточки.

9. Не следует пользоваться иглами с большой длиной заточки, особенно у детей раннего возраста, так как это может привести к перерезанию вены.
10. Лучше пользоваться не оригинальной методикой Сельдингера, а стараться попасть в просвет вены на вколе иглы, для чего необходимо: а) постоянно поддерживать разрежение в шприце, б) точно знать расположение плоскости заточки иглы относительно предполагаемой оси вены, в) при входе в просвет сосуда четко фиксировать иглу, после чего осторожно снимать шприц; последний не следует соединять с иглой сильным притиранием канюли к павильону иглы.

11. Не следует использовать скрученный, согнутый под малыми радиусами проводник, так как это затрудняет его введение, может произойти узлообразование, отрезание проводника (лески) иглой.

12. Не следует прилагать большие усилия при проведении проводника, он должен идти легко. Нужно пытаться расположить плоскость заточки иглы перпендикулярно к оси сосуда, для чего можно использовать ориентиры на игле или шприце, если отсутствует специальная метка на игле.

13. После введения катетера следует проверить: длину участка катетера от поверхности кожи до конца, расположенного в сосуде, предполагаемое место расположения внутреннего конца катетера таким способом — смешать раствор в шприце с кровью, и ввести смесь в катетер, чтобы жидкость в нем была окрашена, отсоединить шприц и наблюдать за состоянием столбика жидкости в катетере. Возможны следующие варианты: 1) жидкость ровной струей выходит из катетера (быстро появлятся кровь) — конец катетера, наиболее вероятно, расположен в пунктированной вене или несколько центральное; 2) жидкость (и быстро за ней кровь) вытекает слабой пульсирующей струей —конец катетера, наиболее вероятно, располагается в правом предсердии; 3) жидкость (и быстро за ней кровь) вытекает достаточно сильной пульсирующей струей —конец катетера в правом желудочке сердца;

4) уровень жидкости в катетере колеблется около какой-либо точки — конец катетера в верхнем отделе верхней полой вены;
5) уровень жидкости с каждым вдохом больного уходит от наружного конца катетера — внутренний конец катетера находится в средней или нижней части верхней полой вены.

При 1-м варианте необходимо продвинуть катетер дальше и повторить пробу, при 2—3-м — подтянуть катетер на 1—3 см (в зависимости от возраста ребенка) и повторить пробу; при 5-м варианте — оптимальное положение внутреннего конца катетера. Следует соблюдать большую осторожность при катетеризации вен у детей с выраженными клиническими проявлениями гиповолемии и дегидратации, при которых в верхней полой вене может быть отрицательное давление, создающее условия для аспирации воздуха по игле или катетеру и возникновения воздушной эмболии.
При любом сомнении в правильности установки катетера необходимо контрастное рентгенологическое исследование, а при невозможности его — удаление катетера.

14. Обработать кожу вокруг точки входа катетера 1% раствором бриллиантового зеленого на площади размером 5*5 см и сам катетер на некотором его протяжении; после высыхания раствора обработанные поверхности покрыть церигелем или аэрозолем «Лифузоль» и затем наложить пластырную фиксирующую повязку.

Применение указанных мер на практике не представляет никаких трудностей, но может давать существенный вигрыш в снижении осложнений чрескожной катетеризации центральных вен, в частности, верхней полой вены. При наличии узкого круга лиц выполняющих эту манипуляцию, или отличном владении техникой катетеризации одним человеком можно основные усилия направить на предупреждение инфекционных осложнений на дальнейших этапах лечения.

- Читать далее "Классификация препаратов для инфузионной терапии у детей. Растворы для детских инфузий"