Применение антибиотиков для селективной деконтаминации пищеварительного тракта связано со снижением частоты ГП и увеличением выживаемости в ОИТ. В ОИТ с постоянно высокими уровнями антибиотикорезистентности селективной деконтаминации пищеварительного тракта демонстрирует меньшую эффективность. Многие отделения остаются обеспокоенными проблемами селекции полирезистентных возбудителей путем рутинного проведения селективной деконтаминации пищеварительного тракта.

а) Принципы антибиотикотерапии:

• Выбор антибиотиков базируется на вероятности полирезистентных микроорганизмов, вызывающих госпитальную пневмонию, а не на тяжести заболевания.

• Локально значимые микробиологические данные по спектру потенциальных возбудителей и вариантам антимикробной резистентности являются определяющими при эмпирическом выборе антибиотиков.

• Обычно достаточно 7-дневного курса антибиотикотерапии, за исключением пациентов, не реагирующих на лечение.

б) Значимость оптимальной эмпирической терапии госпитальной пневмонии. В различных исследованиях неадекватная эмпирическая антибиотикотерапия у пациентов с нозокомиальной пневмонией в ОИТ характеризуется высокой летальностью. Такая избыточная смертность имеет место, несмотря на смену антибиотиков по результатам микробиологических тестов, подчеркивая важность оптимального лечения с самого начала у таких тяжелых пациентов. Рекомендации по назначению антибиотиков широкого спектра как эмпирической терапии первой линии, вместо традиционно используемой второй линии, ссылаются на причины, связанные:

• с увеличением антибиотикорезистентности;

• установлением важности оптимальной (т.е. адекватной и ранней) эмпирической терапии.

в) Комбинированная терапия госпитальной пневмонии:

• В исследованиях на животных моделях установили, что антибиотикорезистентность у РА возникает реже при проведении комбинированной антибиотикотерапии.

• Имеются ограниченные данные клинических испытаний у человека, демонстрирующие такой же эффект.

Комбинированная терапия госпитальной пневмонии. Не имеется клинических испытаний, демонстрирующих улучшение прогноза при комбинированной эмпирической антибиотикотерапии по сравнению с монотерапией.

г) Длительность антибиотикотерапии и возникновение резистентности при госпитальной пневмонии. Возникновение полирезистентных микроорганизмов в ОИТ связано с количеством используемых антибиотиков. Оптимизация длительности антибиотикотерапии (и отсюда количества антибиотиков) ограничивает антибиотикорезистентность.

В одном крупном проспективном исследовании пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией в 51 ОИТ во Франции, рандомизированных по 8-дневной антибиотикотерапии в сравнении с 15-дневной:

• не выявлено значительных различий в 28-дневной летальности (18,8% по сравнению с 17,2% соответственно) и микробиологически подтвержденной рецидивирующей легочной инфекции (28,9% по сравнению с 26% соответственно, 2,9% различие; 90% доверительный интервал — 3,2-9,1);

• полирезистентные микроорганизмы обнаруживались реже при возникновении рецидивирующей инфекции (42% в сравнении с 62% соответственно, р = 0,038);

• в подгруппе пациентов с инфекцией, вызванной РА (1/3 пациентов в каждой группе), рецидивирующая инфекция встречалась намного чаще в группе 8-дневной антибиотикотерапии по сравнению с 15-дневной (40,6% в сравнении с 25,4% соответственно, р = 0,09).

д) Какой антибиотик выбрать при госпитальной пневмонии?

1. Госпитальная пневмония (ГП) с ранним началом. Нет факторов риска для резистентности. При госпиальной пневмонии, вызванной неполирезистентными микроорганизмами, достаточно монотерапии антибиотиками ограниченного спектра, против наиболее вероятных возбудителей:

• ранее антибиотики не принимались — рассмотрите вопрос о назначении амоксициллина и клавулановой кислоты или цефуроксима;

• ранее антибиотики принимались — рассмотрите вопрос о назначении цефотаксима, цефтриаксона или пипенациллина/тазобактама.

2. Госпитальная пневмония (ГП) с поздним началом. Факторы риска для резистентности:

• Высокая вероятность обнаружения полирезистентных микроорганизмов, но спектр возбудителей и варианты их чувствительности значительно варьируют.

• Выбор антимикробного препарата должен основываться на локальных данных преобладающих возбудителей.

• По возможности следует проводить антибактериальную монотерапию вместо комбинированной.

• В большинстве случаев используемые антимикробные препараты должны действовать на РА.

• При подозрении на инфекцию, вызванную MRSA, следует добавить ванкомицин или линезолид.

Эмпирическую антибиотикотерапию нужно пересматривать через 48-72 ч с учетом результатов микробиологических тестов и изменения клинической картины у пациента. Следует использовать соответствующие антибиотики узкого спектра.

Не назначайте антибиотики, которые пациент недавно принимал.

В идеале не назначайте антибиотики одного класса пациентам в одном отделении.

Индивидуализация эмпирической антибиотикотерапии приводит к антибиотикогетерогенности в отделении, что, в свою очередь, уменьшает возникновение резистентности в отделении.

Линезолид обладает антитоксическими, а также антибактериальными свойствами. По сравнению с ванкомицином при пневмонии, вызванной MRSA, линезолид, как показывает один анализ, характеризуется также более высокой частотой клинического выздоровления (59% в сравнении с 35% сответственно) и выживаемости (80% в сравнении с 63% соответственно, р 0,3).

е) Список использованной литературы:

1. Bonten M.J.. Bergmans D.C., Ambergen A.W. et at. Risk factors for pneumonia, and colonization of respiratory tract and stomach in mechanically ventilated ICU patients // Am J Respir Crit Care Med. — 1996,- Vol. 154(5). - P. 1339.
2. Chastre J.. Wolff M„ Fagon J.Y. et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial // Jama. - 2003,- Vol. 290(19).- P. 2588-98.
3. Cook D„ Guyatt G„ Marshall J. et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group // N Engl J Med. - 1998,- Vol. 338(12). - P. 791-7.
4. De Jonge E„ Schultz M.J.. Spanjaard L. et al. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled trial // Lancet. - 2003.- Vol. 362(9389). - P. 1011-6.
5. Drakulovic M.B.. Torres A., Bauer T.T. et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial // Lancet. - 1999. - Vol. 354(9193). -P. 1851-8.
6. Driks M.R., Craven D.E., CelliB.R. etal. Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antacids or histamine type 2 blockers. The role of gastric colonization // N Engl J Med. — 1987. - Vol. 317(22). - P. 1376-82.
7. Gastinne H„ Wolff M„ Delatour F. et al. A controlled trial in intensive care units of selective decontamination of the digestive tract with nonabsorbable antibiotics. The French Study Group on Selective Decontamination of the Digestive Tract // N Engl J Med. - 1992. - Vol. 326(9). - P. 594-9.
8. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and health-care-associated pneumonia // Am J Respir Crit Care Med. - 2005. - Vol. 171(4). - P. 388-416.
9. Neuhauser M.M., Weinstein R.A., Rydman R. et al. Antibiotic resistance among gram-negative bacilli in US intensive care units: implications for fluoroquinolone use //Jama. - 2003. - Vol. 289(7). - P. 885-8.
10. Wunderink R.G., Rello J., Cammarata S.K. et al. Linezolid vs vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicitlinresistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia // Chest. — 2003. - Vol. 124(5). - P. 1789-97.

- Читать "Аспирационная пневмония. Причины, диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021