а) Клинический случай. Девушка, 23 года, вялость и спутанность сознания в течение 1 нед, одышка в течение 2 дней. Результаты начальных исследований: креатинин — 1500 ммоль/л, К⁺ — 7,1 ммоль/л, HCO₃^- — 4 ммоль/л, гемоглобин — 9 г/дл. Ей начали проводить диализ через временный катетер. Анамнез без особенностей, она не принимает лекарств или добавок и хорошо себя чувствовала до этой недели. Как бы вы определили причину повышенного креатинина?

Повышенный креатинин, с олигурией или без нее (<0,5 мл/кг в час), указывает на почечную дисфункцию. Изначально у пациентов не проявляются симптомы; по мере увеличения степени тяжести почечной дисфункции у них развивается перегрузка жидкостью, гиперкалиемия, ацидоз и симптоматическая уремия (спутанность сознания и вялость).

Острое и хроническое нарушение функции почек

ОПП, обострение ХЗП и ХЗП различаются по длительности. Это очевидно у стационарных больных, у которых ОПП развивается в течение нескольких дней, и у долго болеющих диабетиков, у которых креатинин растет годами. Всегда обращайте внимание на базовый уровень креатинина. Различие между ОПП и ХЗП менее очевидно у пациента с уровнем креатинина, который впервые крайне сильно увеличился. У него может быть обратимое ОПП или разрушительное ХЗП. Признаки, на которые стоит обратить внимание.

• Острые заболевания (например, сепсис и инфаркт миокарда) указывают на ОПП.

• Признаки хронических поражений, предлагающих ХЗП, включают нормохромную анемию (при отсутствии альтернативного объяснения), хроническую прогрессирующую вялость и потерю аппетита, повышение уровня ПТГ (выделяется в ответ на гипокальциемию и гиперфосфатемию при вторичном гиперпаратиреозе из-за почечной болезни).

• УЗИ почек. Сморщенные почки с потерей кортико-медуллярной дифференциации указывают на ХЗП (оговорка: почки могут увеличиться в размере при диабетической нефропатии, миеломе почек или поликистозной болезни почек).

Острое поражение почек (или обострение хронического заболевания почек)

ОПП представляет собой резкое (<48 ч) повышение уровня креатинина (>1,5 раза от исходного уровня или абсолютное повышение >26,4 мкмоль/л) и/или олигурию (<0,5 мл/кг в час в течение >6 ч). Степень тяжести ОПП может соответствовать уровню повышения креатинина и степени тяжести олигурии. Поскольку креатинин повышается через 1-2 дня после поражения почек, ОПП часто диагностируется только после поражения.

Причины острого поражения почек

Традиционная классификация ОПП хорошо работает при определении предпочечных, почечных и постпочечных нарушений.

а) Предпочечное ОПП. Снижение почечной перфузии по любой причине, в том числе следующим.

• Гипотензия. Любой эпизод гипотензии (см. главу 2) или сепсиса.

• Гиповолемия. По любой причине, например чрезмерный диурез, гастроэнтерит, плохой пероральный прием внутрь, кровоизлияния и ожоги.

• Кардиоренальный синдром. Снижение сердечного выброса и нейрогуморальные изменения (например, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводящая к сужению сосудов) при сердечной недостаточности приводят к снижению почечной перфузии.

• Гепаторенальный синдром. Висцеральная вазодилатация при некомпенсированном циррозе печени приводит к перераспределению кровотока от почек.

• Макрососудистое заболевание почечных артерий (местная почечная гипоперфузия). Например, стеноз почечной артерии из-за атеросклероза (пожилые пациенты) или фибромышечная дисплазия (молодые пациенты). Классическая история свидетельствует о заметном повышении уровня креатинина (>30%) после начала приема ингибиторов АПФ.

б) Постпочечное ОПП. Обструкция мочевыводящих путей, вызванная следующим.

• Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря. ДГПЖ, рак простаты, нейрогенный мочевой пузырь.

• Двусторонняя обструкция мочеточников (или односторонняя, если имеется одна функционирующая почка). Обычно из-за сжатия опухолью или инвазии.

в) Истинная болезнь почек. Поражение почки:

• Острый тубулярный некроз. Поражение канальцев с грязно-коричневыми цилиндрами в моче. Распространенными причинами являются: а) ишемия: все причины тяжелого предпочечного ОПП могут вызывать острый тубулярный некроз; б) сепсис и в) токсины, включая лекарства (контрастное вещество, гентамицин, традиционные средства и т.д.) и пигменты крови (гемолиз, рабдомиолиз, опухолевый лизис).

• Острый интерстициальный нефрит. Это аллергическая реакция, чаше всего на лекарства (например, нестероидные противовоспалительные средства и пенициллин). Кроме ОПП, у пациентов есть лихорадка, сыпь, эозинофилия и эозинофилы в моче, а также признаки активного воспаления мочевыводяших путей, по данным микроскопии осадка мочи (стерильная пиурия, гематурия и лейкоцитарные цилиндры).

• ГН (нефритический синдром). Воспалительное поражение клубочков с ОПП, гематурией, протеинурией и гипертензией. Существует множество причин нефритического синдрома; у пациентов также наблюдаются признаки системного заболевания, такие как волчанка или васкулит, ассоциированный с АНЦА (см. нефритический синдром). Это нарушение зависит от времени; быстро прогрессирующий ГН может быстро привести к последней стадии почечной недостаточности, если не лечить его в срочном порядке.

• Заболевание мелких сосудов. Например (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром), склеродермический почечный криз и злокачественная гипертензия.

• Другие тубулоинтестициальные заболевания, включая тубулярную нефропатию (миелома), уратную нефропатию (из-за опухолевого лизиса) и фосфатную нефропатию (из-за высокой фосфатной нагрузки, например при слабительной клизме у пациентов с ХЗП).

Диагностическая оценка острого поражения почек

Поражение, приводящее к ОПП, могло возникнуть от 1 до 2 дней назад (так как для увеличения уровня креатинина требуется время), поэтому важно знать причину, чтобы устранить активные поражения и свести появление новых к минимуму. ОПП часто является многофакторным, поэтому не стоит останавливаться на первой выявленной причине. Причина обычно очевидна.

• Обзор истории болезни и карты пациента. Просмотрите историю болезни, жизненные показатели, показатели приема и выведения, а также карту пациента (в том числе спросите у пациента о приеме безрецептурных и традиционных лекарств). Причина ОПП, как правило, клинически очевидна (например, сепсис, выраженная дегидратация, лекарства, недавняя контрастная КТ, цирроз, опухолевый лизис).

• Клиническое исключение постпочечной обструкции. Плохо, когда ОПП развивается из-за постпочечных причин, но еще хуже не пропальлировать огромный мочевой пузырь. Всегда делайте осмотр пациента, чтобы обнаружить увеличение мочевого пузыря, и рекомендуйте установку катетера в моче выводящие пути (чтобы удостовериться, а также для контроля мочевыделения). Если катетер уже установлен, убедитесь, что он не заблокирован.

• UFEME. Ненормальные результаты анализа мочи (например, гематурия, стерильная пиурия, протеинурия или цилиндры) свидетельствуют о внутреннем почечном заболевании. Осадок мочи, как правило, не кислый и без резкого запаха при предпочечных и постпочечных нарушениях (за исключением пиурии при И МП).

Для некоторых пациентов рекомендуется провести такие исследования и сделать следующие анализы.

• УЗИ почек ± допплерография. Это не обязательное исследование в каждом случае ОПП, но его нужно делать, если есть подозрения на постпочечную обструкцию (например, в анамнезе имеется внутрибрюшная злокачественная опухоль) или ОПП не проходит. Ищите:
- гидронефроз, указывающий на нисходящую обструкцию;
- сморщенные почки и потерю кортико-медуллярной дифференциации, что указывает на ХЗП;
- стеноз почечной артерии (требует допплерографии).

• Индекс экскреции натрия (FE_Na) или мочевины (FE_urea). Измерение уровня натрия или мочевины в сыворотке и моче может помочь различить почечную и предпочечную причины в неоднозначных случаях. При предпочечной болезни почечная гипоперфузия приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что увеличивает реабсорбцию натрия и мочевины (FE_Na <1%, FE_urea <35%). Заболевание почек нарушает канальцевую реабсорбцию, что приводит к истощению натрия и мочевины (FENa >2%, FE_urea >50%). Промежуточные значения неопределенны. Используйте показатель FE_urea, если пациент принимает диуретики, так как они изменяют выведение натрия.

• Исследования для конкретного заболевания (по показаниям). Уровень эозинофилов в крови и моче при остром интерстициальном нефрите, анализы для определения причины нефритического синдрома, подтверждающие тесты при подозрении на тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и гемолитико-уремический синдром.

• Проведение почечной биопсии при подозрении на ГН или острый интерстициальный нефрит.

P.S. Можно рассчитать по формуле FE_Na [(CrserurnxNaurine)/(Naserurnx xCrurine)] х 100%. Большинство людей просто используют онлайн-калькулятор.

Другие проблемы при остром поражении почек

• Помимо выявления этиологии ОПП, нужно искать осложнения: перегрузка жидкостью (отек легких), дисбаланс электролитов (гиперкалиемия, ацидоз, гиперфосфатемия) и симптоматическая уремия (например, перикардит и энцефалопатия). Если они тяжелые или трудно поддаются медикаментозной терапии, назначьте срочный диализ.

• Хотя диагностический подход к обострению ХЗП аналогичен подходу к острому заболеванию почек, поражение почек, вызывающее обострение ХЗП, как правило, меньше, чем вызывающее ОПП в нормальной почке.

У пациентов с обострением ХЗП чаще развиваются нарушения волемического статуса и дисбаланс электролитов, а также им чаще требуется длительный диализ. Каждый эпизод ОПП ускоряет прогрессирование ХЗП; многих пациентов переводят на диализ во время эпизода ОПП, и они никогда не прекращают делать его.

Хроническое заболевание почек

ХЗП определяется как поражение почек >3 мес, о чем свидетельствует СКФ <60 мл/мин/1,73 м² либо структурные или функциональные аномалии (например, протеинурия, изменения результатов рентгенографии или биопсии, со ↓ СКФ или без такового). Стадия определяется на пересечении рСКФ (ниже — хуже) и стадии протеинурии (выше — хуже). ХЗП — не одно заболевание, а общая конечная точка для различных патологических процессов. Для лечения пациента с ХЗП нужно: а) выявить этиологию и б) определить осложнения.

Причины возникновения хронического заболевания почек

Начните со сбора анамнеза, осмотра, UFEME и УЗИ. Определите тип нарушения

Предпочечное:

• Стеноз почечной артерии (как указано в разделе об ОПП)
Исследование:
- Допплерография почечной артерии

Постпочечное:

• Непроходимость мочевыводящих путей, например ДГПЖ, нейрогенный мочевой пузырь, опухоли таза. При отсутствии лечения эти этиологии могут вызвать необратимые поражения паренхимы
Исследование:
- УЗИ почек: тяжелый гидронефроз и/или рубцевание

• Рефлюкс-нефропатия у детей может вызвать длительное рубцевание почечной ткани

Истинное почечное:

• Диабетическая нефропатия. Это самая распространенная причина ХЗП и обычно возникает у пациентов, длительное время страдающих от плохо контролируемого сахарного диабета (у множества таких пациентов есть ретинопатия)
Исследование:
- Исследование глюкозы в крови натощак, гликиро-ванный гемоглобин.
- Исключите другие причины

• Гипертонический нефросклероз. У пациентов с длительной, плохо контролируемой гипертензией. Типичны также ретинопатия и гипертрофия левого желудочка
Исследование:
- Исключите другие причины

• ГН. Активный ГН сопровождается гематурией, протеинурией, гипертензией ± системными признаками. Иногда ГН неявно выраженный и впервые проявляется как поздняя стадия ХЗП. На этом этапе поражения необратимы
Исследование:
- Другие специализированные анализы для ГН.
- Почечная биопсия (может не повлиять на лечение в случае установленного необратимого ГН)

• Миелома. Сопровождается гиперкальциеми-ей (hypercalcaemia), почечным нарушением (renal impairment), анемией (anemia) и поражением костей (bone lesions). Миелому следует подозревать у любого пожилого человека с любым сочетанием вышеуказанных признаков (CRAB).
Исследование:
- Тест на определение миеломы (электрофорез сывороточных белков и белков в моче, свободные легкие цепи в сыворотке)

• Кистоз почек, включая аутосомно-доминант-ный поликистоз почек.
Исследование:
- Обычно клинически пальпируется, если приводит к развитию поздней стадии ХЗП.
- УЗИ почек: крупные кисты

Пациенты с предполагаемой диабетической нефропатией/гипертоническим нефросклерозом

Предполагается, что у многих пациентов, страдающих от продолжительного сахарного диабета или гипертонической болезни, ХЗП развивается вследствие диабетической нефропатии или гипертонического нефросклероза (почечная биопсия или обширные исследования, направленные на исключение других причин, не проводятся). Это справедливо, так как эти причины распространены.

Тревожные признаки, которые могли бы поставить под сомнение этот диагноз, включают в себя следующее.

• Молодой пациент или кратковременный и хорошо контролируемый сахарный диабет/гипертензия.

• Быстропрогрессирующее ХЗП. Это не согласуется с естественной динамикой диабетической нефропатии или гипертонического нефросклероза, которые, как ожидается, прогрессируют медленно (например, максимальное падение рСКФ ~5 мл/мин/1,73 м² в год).

• Аномальные показатели UFEME (например, гематурия).

• Известные системные аутоиммунные заболевания или признаки, указывающие на наличие таких заболеваний, например сыпь, боль в суставах, склеродактилия и т.д.

• Анемия, несоразмерная со стадией ХЗП или предшествующая ХЗП, с тяжелой гиперкальциемией, потерей массы тела (предполагайте миелому).

• Аномальные результаты УЗИ почек.

Эти тревожные признаки должны побудить к дальнейшему расследованию, возможно, включая биопсию почек. Пропущенные диагнозы, такие как ГН или миелома, вызывают проблемы. Симптом-модифицируюшая терапия доступна, но если эти состояния останутся без лечения, то могут привести к поражению других органов.

Другие проблемы при хроническом заболевании почек

ХЗП часто сложнее лечить, чем диагностировать. Далее кратко указаны проблемы, которые являются не строго диагностическими.

• В дополнение к выявлению этиологии ХЗП ищите следующие осложнения.
- Анемия. Нормоцитная анемия из-за снижения выработки эритропоэтина (исключите дефицит железа).
- Артериальное давление. Гипертензия из-за перегрузки жидкостью.
- Кальций, витамин D и костный метаболизм. Гиперфосфатемия (пониженный клиренс) и гипокальциемия (дефицит активированного витамина D) приводят к повышенному значению ПТГ и заболеваниям костей с дефицитом минералов.
- Дисбаланс электролитов: гипергликемия, ацидоз.
- Волемический статус. Перегрузка жидкостью.

• Приоритеты в лечении различаются в зависимости от степени тяжести ХЗП. Например, при ХЗП (рСКФ — 30-59 мл/мин) цель состоит в том, чтобы замедлить прогрессирование болезни и избежать дальнейшего поражения почек (например, оптимизировать контроль сахарного диабета); осложнения, как правило, легкие. И наоборот, пациенты на поздней стадии ХЗП (рСКФ<15 мл/мин) неизбежно переходят к диализу, поэтому к его планированию нужно перейти на ранних стадиях; они также крайне подвержены возникновению осложнений, и их часто приходится переводить на неотложный диализ. Что касается пациентов, уже находящихся на диализе, то необходимо будет решить новые проблемы, связанные с этой процедурой.

• Обратите внимание на сопутствующие состояния пациента. У этих пациентов сердечная смерть является гораздо более распространенной причиной смертности, чем ХЗП.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

б) Обсуждение случая. Эту девушку срочно перевели на диализ. На данный момент неясно, есть ли у нее ОПП или ХЗП. Короткая продолжительность симптомов указывает на ОПП, а низкий гемоглобин — на ХЗП; лучше всего сохранять объективность. Она молода, поэтому возможность постановки таких диагнозов, как диабетическая нефропатия или миелома, менее вероятна, а наличие таких этиологий, как ГН, более вероятно. Этот сценарий предполагает много возможностей (определитесь с типом нарушения: предпочечное, почечное и постпочечное).

• Если нарушена функция нескольких органов, подумайте о следующем.
- Генерализированный сепсис, сердечная или печеночная недостаточность, вызывающая ОПП как поражение одного из многих органов.
- Системное аутоиммунное заболевание с ГН.
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

• Ищите все, что может указывать на ГН в результатах UFEME и аутоиммунной серологии.

• Получите результаты УЗИ почек для поиска постпочечной непроходимости или структурных заболеваний почек, а также используйте допплерографию для поиска двустороннего стеноза почечных артерий (фибромышечная дисплазия в этой возрастной группе).

• Убедитесь, что она не беременна [назначьте анализ бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ)]; если она беременна, необходимо принимать во внимание такие состояния, как преэклампсия.
После первоначальной стабилизации ей понадобится биопсия почек.

в) Основные концепции:

1. Оптимальный способ, позволяющий отличить ОПП от ХЗП, — посмотреть на исходное значение креатинина. Если это не удалось сделать таким образом, то к признакам, указывающим на ХЗП, относятся: хронические симптомы, отсутствие острого заболевания, анемия, повышенный ПТГ и сморщенные почки на УЗИ.

2. ОПП делится на предпочечное, почечное и постпочечное. По клиническому анамнезу, карте (включая анамнез медикаментов), клиническому осмотру (исключая постпочечные нарушения) и результатам UFEME обычно можно определить этиологию ОПП. Некоторым пациентам требуются дальнейшие исследования.

3. Наиболее распространенные причины ХЗП — диабетическая нефропатия и гипертонический нефросклероз. Тревожные признаки (в том числе быстрое прогрессирование, гематурия и системные симптомы) должны побуждать к рассмотрению других причин, таких как ГН, миелома и хроническая непроходимость мочевыводящих путей

г) Часто возникающие ошибки:

1. При сборе лекарственного анамнеза нужно спросить о том, принимал ли пациент безрецептурные лекарства и традиционные добавки.

2. ХЗП у пациентов с сахарным диабетом не следует автоматически считать диабетической нефропатией

д) Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Если вы уже сталкивались с определенным количеством пациентов с ОПП или ХЗП, то заметите, что у некоторых из них симптомы не проявляются вообще, а у других возникает терминальное состояние (как, например, у девушки в нашем клиническом случае). Почему проявления у пациентов настолько разные? От чего это зависит?

2. ИССЛЕДУЙТЕ! Взаимодействие между лекарствами и почками двустороннее. Ознакомьтесь со сведениями о влиянии лекарств на почки:

А. Какие препараты имеют высокий риск повреждения почек и за счет каких механизмов (чаще несколько) это происходит?

Б. Какие стандартные препараты требуют корректировки дозы при почечной недостаточности и почему?

В. ОБСУЖДАЙТЕ! Когда ХЗП можно лечить амбулаторно, а когда пациентам нужно обращаться к нефрологу?

4. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Раньше стадия ХЗП определялась только в соответствии с СКФ, но в последнее время системы определения стадии включают в себя СКФ и альбуминурию. Почему ввели это изменение? Какова значимость альбуминурии при ХЗП?

- Вернуться в оглавление раздела "Пропедевтика внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.5.2022