Алгоритм диагностики причины недостатка кальция в крови (гипокальциемии)

Гипокальциемия вызывает нервно-мышечную возбудимость, которая поражает сенсорные нервы (онемение и парестезия), мышцы (мышечные спазмы, подергивания, дистония), мозг (раздражительность, психоз) и сердце (длинные комплексы QT и аритмия). К классическим признакам относятся симптом Труссо (подкачка манжеты для измерения АД вызывает тоническую судорогу кисти) и Хвостека (постукивание по месту прохождения лицевого нерва вызывает подергивание лица). В тяжелых случаях могут возникать судорожные припадки и ларингоспазм, приводящий к остановке дыхания.

Алгоритм диагностики причины недостатка кальция в крови (гипокальциемии)

Первоначальные шаги

1. Рассчитайте уровень кальция с поправкой на альбумин = Са2+ + 0,02 (40 - альбумин). Альбумин — отрицательное реагирующее вещество острой фазы, уровень которого падает при острой болезни; при гипоальбуминемии измеренный (общий) кальций, по-видимому, снижается из-за падения, связанного с альбумином кальция, хотя уровень активного (ионизированного) кальция остается в норме.

2. Подход. Ищите открытую причину потери Са2+ из циркуляции. Измерьте уровень ПТГ, PO43- и Mg2+. Таким образом, гипокальциемию можно разделить натри клинические картины.

А. Гипокальциемия с явным источником потери Са2+.
Б. Гипокальциемия с высоким уровнем ПТГ.
B. Гипокальциемия с низким уровнем ПТГ.

Алгоритм диагностики причины недостатка кальция в крови (гипокальциемии)
Подход к гипокальциемии

А. Потеря кальция

Эти ситуации, как правило, клинически очевидны.

Острый панкреатит. Высвобождаемые ферменты поджелудочной железы самопереваривают жир, образуя свободные жирные кислоты, которые связывают Са2+ (сапонификация). Депонирование Са2+ вызывает гипокальпиемию (с переменным уровнем ПТГ в зависимости от прошедшего времени). Степень тяжести гипокальциемии является индикатором тяжести панкреатита.

Клеточный лизис — при опухолевом лизисе и рабдомиолизе высвобождается большое количество внутриклеточного PO43-, вызывающее депонирование фосфата кальция и снижение уровня Са2+.

Объемное переливание. Цитрат в крови связывает Са2+ в хелатный комплекс.

Остеобластические метастазы. У пациентов с распространенными остеобластическими метастазами (например, при раке простаты или молочных желез) может наблюдаться гипокальциемия из-за депонирования Са2+ вокруг опухоли.

Алгоритм диагностики причины недостатка кальция в крови (гипокальциемии)

Б. Гипокальциемия с высоким уровнем паратиреоидного гормона

Высокий уровень ПТГ подразумевает, что паращитовидные железы реагируют соответствующим образом на низкий уровень Са2+, но ПТГ не удается увеличить уровень Са2+ в сыворотке. Это явление встречается в следующих состояниях.

ХЗП. Нарушение 1-гидроксилирования витамина D препятствует абсорбции Са2+, что приводит к гипокальциемии и вторичному гиперпаратиреозу.

Недостаток витамина D. Измеренный уровень витамина D и PO43- низкий (так как витамин D необходим для абсорбции Са2+ и PO43-). Это может происходить при недостаточном воздействии солнечных лучей (снижение синтеза витамина D), дефиците питательных веществ и заболеваниях ЖКТ, приводящих к мальабсорбшш жирорастворимых витаминов.

Генетическая резистентность к витамину D или ПТГ. Это редкие расстройства. При резистентности к витамину D (витамин D-резистентный рахит) наблюдается биохимическая картина дефицита витамина D (↓ Са2+, ↓ PO43-), но с высоким уровнем витамина D. При резистентности к ПТГ (псевдопшопаратиреоз) наблюдается явный гипопаратиреоз (↓ Са2+, ↑ PO43-), но с высоким уровнем ПТГ, а также могут наблюдаться фенотипические признаки наследственной остеодистрофии Олбрайта (низкий рост, круглое лицо, ожирение, короткие пястные кости, задержка в развитии).

Синдром "голодных костей". Длительный дефицит витамина D или гиперпаратиреоз (стимулирующий выделение Са2+ из костей) истощает Са2+ в костях. При коррекции этих нарушений и синдроме «голодных костей» Са2+ может быстро выводиться, что приводит к гипокальциемии.

Лекарственные препараты. Особенно это касается ингибиторов резорбции костной ткани, используемых при остеопорозе (бисфосфонаты и деносумаб).

Биохимическое различие. Измерьте уровень сывороточного креатинина, PO43- и витамина D.

Помните, что действие витамина D заключается в повышении уровня Са2+ и PO43- за счет увеличения их абсорбции, а действие ПТГ — в повышении уровня Са2+ и снижении уровня PO43-.

В. Гипокальциемия с низким уровнем паратиреоидного гормона

Низкий уровень ПТГ при гипокальциемии является неприемлемым и указывает на отсутствие реакции на гипокальциемию. Это явление встречается в следующих состояниях.

Гипопаратиреоз. Возникает по различным причинам: неумышленное повреждение паращитовидной железы во время операции на щитовидной железе, аутоиммунное заболевание (например, аутоиммунный полигландулярный синдром), инфильтрация (гемохроматоз) или врожденные синдромы.

Гипомагниемия. Нарушает секрецию ПТГ.

Видео расшифровка биохимического анализа крови в норме и при патологии на видео

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины фосфатных нарушений"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.5.2022

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.