Алгоритм диагностики причины недостатка кальция в крови (гипокальциемии)
Гипокальциемия вызывает нервно-мышечную возбудимость, которая поражает сенсорные нервы (онемение и парестезия), мышцы (мышечные спазмы, подергивания, дистония), мозг (раздражительность, психоз) и сердце (длинные комплексы QT и аритмия). К классическим признакам относятся симптом Труссо (подкачка манжеты для измерения АД вызывает тоническую судорогу кисти) и Хвостека (постукивание по месту прохождения лицевого нерва вызывает подергивание лица). В тяжелых случаях могут возникать судорожные припадки и ларингоспазм, приводящий к остановке дыхания.
Первоначальные шаги
1. Рассчитайте уровень кальция с поправкой на альбумин = Са2+ + 0,02 (40 - альбумин). Альбумин — отрицательное реагирующее вещество острой фазы, уровень которого падает при острой болезни; при гипоальбуминемии измеренный (общий) кальций, по-видимому, снижается из-за падения, связанного с альбумином кальция, хотя уровень активного (ионизированного) кальция остается в норме.
2. Подход. Ищите открытую причину потери Са2+ из циркуляции. Измерьте уровень ПТГ, PO43- и Mg2+. Таким образом, гипокальциемию можно разделить натри клинические картины.
А. Гипокальциемия с явным источником потери Са2+.
Б. Гипокальциемия с высоким уровнем ПТГ.
B. Гипокальциемия с низким уровнем ПТГ.
А. Потеря кальция
Эти ситуации, как правило, клинически очевидны.
• Острый панкреатит. Высвобождаемые ферменты поджелудочной железы самопереваривают жир, образуя свободные жирные кислоты, которые связывают Са2+ (сапонификация). Депонирование Са2+ вызывает гипокальпиемию (с переменным уровнем ПТГ в зависимости от прошедшего времени). Степень тяжести гипокальциемии является индикатором тяжести панкреатита.
• Клеточный лизис — при опухолевом лизисе и рабдомиолизе высвобождается большое количество внутриклеточного PO43-, вызывающее депонирование фосфата кальция и снижение уровня Са2+.
• Объемное переливание. Цитрат в крови связывает Са2+ в хелатный комплекс.
• Остеобластические метастазы. У пациентов с распространенными остеобластическими метастазами (например, при раке простаты или молочных желез) может наблюдаться гипокальциемия из-за депонирования Са2+ вокруг опухоли.
Б. Гипокальциемия с высоким уровнем паратиреоидного гормона
Высокий уровень ПТГ подразумевает, что паращитовидные железы реагируют соответствующим образом на низкий уровень Са2+, но ПТГ не удается увеличить уровень Са2+ в сыворотке. Это явление встречается в следующих состояниях.
• ХЗП. Нарушение 1-гидроксилирования витамина D препятствует абсорбции Са2+, что приводит к гипокальциемии и вторичному гиперпаратиреозу.
• Недостаток витамина D. Измеренный уровень витамина D и PO43- низкий (так как витамин D необходим для абсорбции Са2+ и PO43-). Это может происходить при недостаточном воздействии солнечных лучей (снижение синтеза витамина D), дефиците питательных веществ и заболеваниях ЖКТ, приводящих к мальабсорбшш жирорастворимых витаминов.
• Генетическая резистентность к витамину D или ПТГ. Это редкие расстройства. При резистентности к витамину D (витамин D-резистентный рахит) наблюдается биохимическая картина дефицита витамина D (↓ Са2+, ↓ PO43-), но с высоким уровнем витамина D. При резистентности к ПТГ (псевдопшопаратиреоз) наблюдается явный гипопаратиреоз (↓ Са2+, ↑ PO43-), но с высоким уровнем ПТГ, а также могут наблюдаться фенотипические признаки наследственной остеодистрофии Олбрайта (низкий рост, круглое лицо, ожирение, короткие пястные кости, задержка в развитии).
• Синдром "голодных костей". Длительный дефицит витамина D или гиперпаратиреоз (стимулирующий выделение Са2+ из костей) истощает Са2+ в костях. При коррекции этих нарушений и синдроме «голодных костей» Са2+ может быстро выводиться, что приводит к гипокальциемии.
• Лекарственные препараты. Особенно это касается ингибиторов резорбции костной ткани, используемых при остеопорозе (бисфосфонаты и деносумаб).
Биохимическое различие. Измерьте уровень сывороточного креатинина, PO43- и витамина D.
Помните, что действие витамина D заключается в повышении уровня Са2+ и PO43- за счет увеличения их абсорбции, а действие ПТГ — в повышении уровня Са2+ и снижении уровня PO43-.
В. Гипокальциемия с низким уровнем паратиреоидного гормона
Низкий уровень ПТГ при гипокальциемии является неприемлемым и указывает на отсутствие реакции на гипокальциемию. Это явление встречается в следующих состояниях.
• Гипопаратиреоз. Возникает по различным причинам: неумышленное повреждение паращитовидной железы во время операции на щитовидной железе, аутоиммунное заболевание (например, аутоиммунный полигландулярный синдром), инфильтрация (гемохроматоз) или врожденные синдромы.
• Гипомагниемия. Нарушает секрецию ПТГ.
Видео расшифровка биохимического анализа крови в норме и при патологии на видео
- Читать далее "Алгоритм диагностики причины фосфатных нарушений"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.5.2022
- Алгоритм диагностики причины повышения кальция в крови (гиперкальциемии)
- Алгоритм диагностики причины недостатка кальция в крови (гипокальциемии)
- Алгоритм диагностики причины фосфатных нарушений
- Алгоритм диагностики причины магниевых нарушений (гипомагниемии, гипермагниемии)
- Алгоритм диагностики причины повышения креатинина и олигурии