Алгоритм диагностики причины повышения кальция в крови (гиперкальциемии)
Клинические особенности умеренной и тяжелой гиперкальциемии в максимальном проявлении: камни (оседание кальция, приводящие к нефролитию), кости (остеопения, эрозии, переломы), вздохи (боль в животе, запор, тошнота/рвота, так как гиперкальциемия угнетает сократительную способность кишечника) и стоны (депрессия, вялость, усталость). Могут наблюдаться нарушения сердечной деятельности (короткие сегменты QT и аритмия). С другой стороны, гиперкальциемия может быть случайным открытием у бессимптомного пациента и может стать предвестником скрытой злокачественной опухоли (отнеситесь к этому серьезно!).
Первоначальные шаги
1. Рассчитайте уровень кальция с поправкой на альбумин = Са2+ + 0,02 (40 — альбумин). Измеренный Са2+ включает связанный с белком и свободный Са2+, но только свободный Са2+ биологически активен. Следовательно, при гипоальбуминемии общий уровень Са2+ ложно низок.
2. Выполните классификацию по трем клиническим картинам. Если этиология неочевидна, сделайте анализ сывороточного креатинина и паратиреоидного гормона (ПТГ)):
а) гиперкальциемия при ХЗП;
б) гиперкальциемия при нормальном/↑ уровне ПТГ и нормальной функции почек;
в) гиперкальциемия при ↓ уровне ПТГ и нормальной функции почек.
Гиперкальциемия + хроническое заболевание почек
Гиперкальциемия на поздней стадии ХЗП (рСКФ<30 мл/мин) подразумевает третичный гиперпаратиреоз.
Полезно понять биохимическую картину первичного, вторичного и третичного гиперпаратиреоза. При ХЗП уровень Са2+ изначально низкий из-за нарушения гидроксилирования витамина D до активного витамина D (осуществляемого почками). Низкий уровень Са2+ наряду с сохранением PO43- из-за сокращенного почечного клиренса стимулирует секрецию ПТГ (повышает Са2+ и снижает PO43-) — это вторичный гиперпаратиреоз.
Однако со временем секреция ПТГ становится автономной и отделяется от уровня Са2+; если это вызывает гиперкальциемию, то это называется третичным гиперпаратиреозом. Другие причины гиперкальциемии, особенно миеломы, остаются возможными и должны учитываться при наличии нетипичных признаков (например, при подавлении ПТГ).
Гиперкальциемия + нормальный/высокий уровень паратиреоидного гормона (без хронического заболевания почек)
При гилеркальциемии ПТГ должен подавляться, нормальный или высокий уровень этого гормона является неприемлемым и указывает на то, что ПТГ вызывает гиперкальциемию. В этом случае следует подозревать такие диагнозы:
• Паратиреоидиая аденома. Первичный гиперпаратиреоз из-за одиночной аденомы или диффузной гиперплазии.
Исследования:
— Сцинтиграфия с технетрилом (99mTc)
• Терапия литием. Литий, используемый при биполярном расстройстве, может стимулировать секрецию ПТГ
• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия. Генетическая мутация в кальций-чувствительном рецепторе, приводящая к легкому повышению уровня Са2+. Это доброкачественное нарушение.
Исследования:
Низкий суточный уровень Са2+ в моче (<100 мг) и коэффициент кальция/креатинина
Гиперкальциемия + низкий уровень паратиреоидного гормона (без хронического заболевания почек)
Это указывает на подавление ПТГ из-за внешней причины гиперкальциемии. Обычно это злокачественная опухоль. Рак может вызвать гиперкальциемию через костную инвазию, выработку ПТГ-связанного белка как паранеопластического синдрома (можно измерить), а также высокий уровень витамина D при лимфоме. Клиническое течение, как правило, быстрое, а другие клинические признаки злокачественной опухоли развиваются вскоре после начала гиперкальциемии, если их еще нет. Гиперкальциемия, длящаяся >1 года без каких-либо других симптомов, как правило, не связана с раком.
Главная задача при работе с такими пациентами — поиск злокачественных опухолей.
Ищите злокачественную опухоль. По сути, это подход к раку неизвестного происхождения. Обратите внимание на следующее.
• Клинические признаки. Попытка локализации рака на основе симптомов и физикального осмотра.
• Рентгенография. КТ грудной клетки, органов брюшной полости, остеосцинтиграфия. Плоскоклеточный рак (рак легких, головы и шеи, почек и мочеполовой системы) имеет особую тенденцию вызывать гиперкальциемию.
• Ищите гематологические аномалии. В частности, гиперкальциемия является классическим признаком множественной миеломы (обратите внимание на анемию, назначьте электрофорез сывороточных белков).
• Рассмотрите возможность прямой эндоскопической визуализации, особенно скрининга с учетом возраста, который еще не проводился (например, мазок Папаниколау и колоноскопия).
Другие отличительные признаки. Если рак исключен, рассмотрите следующие варианты.
• Интоксикация витамином D. Хроническая передозировка пищевыми добавками с витамином D. 25(OH)D в сыворотке сильно повышен (предостережение: уровень витамина D также повышен при лимфоме).
• Гранулематоз. Саркоидоз или ТБ могут вызвать активацию витамина D и гиперкальциемию. Эти причины можно выявить с помощью снимков и биопсии.
• Высокий метаболизм костной ткани. Гипертиреоз, болезнь Педжета и другие нарушения метаболизма костной ткани могут вызвать легкую гиперкальциемию.
Видео расшифровка биохимического анализа крови в норме и при патологии на видео
- Читать далее "Алгоритм диагностики причины недостатка кальция в крови (гипокальциемии)"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.5.2022
- Алгоритм диагностики причины повышения кальция в крови (гиперкальциемии)
- Алгоритм диагностики причины недостатка кальция в крови (гипокальциемии)
- Алгоритм диагностики причины фосфатных нарушений
- Алгоритм диагностики причины магниевых нарушений (гипомагниемии, гипермагниемии)
- Алгоритм диагностики причины повышения креатинина и олигурии