Клинические особенности умеренной и тяжелой гиперкальциемии в максимальном проявлении: камни (оседание кальция, приводящие к нефролитию), кости (остеопения, эрозии, переломы), вздохи (боль в животе, запор, тошнота/рвота, так как гиперкальциемия угнетает сократительную способность кишечника) и стоны (депрессия, вялость, усталость). Могут наблюдаться нарушения сердечной деятельности (короткие сегменты QT и аритмия). С другой стороны, гиперкальциемия может быть случайным открытием у бессимптомного пациента и может стать предвестником скрытой злокачественной опухоли (отнеситесь к этому серьезно!).

Первоначальные шаги

1. Рассчитайте уровень кальция с поправкой на альбумин = Са²⁺ + 0,02 (40 — альбумин). Измеренный Са²⁺ включает связанный с белком и свободный Са²⁺, но только свободный Са²⁺ биологически активен. Следовательно, при гипоальбуминемии общий уровень Са²⁺ ложно низок.

2. Выполните классификацию по трем клиническим картинам. Если этиология неочевидна, сделайте анализ сывороточного креатинина и паратиреоидного гормона (ПТГ)):

а) гиперкальциемия при ХЗП;
б) гиперкальциемия при нормальном/↑ уровне ПТГ и нормальной функции почек;
в) гиперкальциемия при ↓ уровне ПТГ и нормальной функции почек.

Гиперкальциемия + хроническое заболевание почек

Гиперкальциемия на поздней стадии ХЗП (рСКФ<30 мл/мин) подразумевает третичный гиперпаратиреоз.

Полезно понять биохимическую картину первичного, вторичного и третичного гиперпаратиреоза. При ХЗП уровень Са²⁺ изначально низкий из-за нарушения гидроксилирования витамина D до активного витамина D (осуществляемого почками). Низкий уровень Са²⁺ наряду с сохранением PO₄^3- из-за сокращенного почечного клиренса стимулирует секрецию ПТГ (повышает Са²⁺ и снижает PO₄^3-) — это вторичный гиперпаратиреоз.

Однако со временем секреция ПТГ становится автономной и отделяется от уровня Са²⁺; если это вызывает гиперкальциемию, то это называется третичным гиперпаратиреозом. Другие причины гиперкальциемии, особенно миеломы, остаются возможными и должны учитываться при наличии нетипичных признаков (например, при подавлении ПТГ).

Гиперкальциемия + нормальный/высокий уровень паратиреоидного гормона (без хронического заболевания почек)

При гилеркальциемии ПТГ должен подавляться, нормальный или высокий уровень этого гормона является неприемлемым и указывает на то, что ПТГ вызывает гиперкальциемию. В этом случае следует подозревать такие диагнозы:

• Паратиреоидиая аденома. Первичный гиперпаратиреоз из-за одиночной аденомы или диффузной гиперплазии.

Исследования:
— Сцинтиграфия с технетрилом (99mTc)

• Терапия литием. Литий, используемый при биполярном расстройстве, может стимулировать секрецию ПТГ

• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия. Генетическая мутация в кальций-чувствительном рецепторе, приводящая к легкому повышению уровня Са²⁺. Это доброкачественное нарушение.

Исследования:
Низкий суточный уровень Са²⁺ в моче (<100 мг) и коэффициент кальция/креатинина

Гиперкальциемия + низкий уровень паратиреоидного гормона (без хронического заболевания почек)

Это указывает на подавление ПТГ из-за внешней причины гиперкальциемии. Обычно это злокачественная опухоль. Рак может вызвать гиперкальциемию через костную инвазию, выработку ПТГ-связанного белка как паранеопластического синдрома (можно измерить), а также высокий уровень витамина D при лимфоме. Клиническое течение, как правило, быстрое, а другие клинические признаки злокачественной опухоли развиваются вскоре после начала гиперкальциемии, если их еще нет. Гиперкальциемия, длящаяся >1 года без каких-либо других симптомов, как правило, не связана с раком.

Главная задача при работе с такими пациентами — поиск злокачественных опухолей.

Ищите злокачественную опухоль. По сути, это подход к раку неизвестного происхождения. Обратите внимание на следующее.

• Клинические признаки. Попытка локализации рака на основе симптомов и физикального осмотра.

• Рентгенография. КТ грудной клетки, органов брюшной полости, остеосцинтиграфия. Плоскоклеточный рак (рак легких, головы и шеи, почек и мочеполовой системы) имеет особую тенденцию вызывать гиперкальциемию.

• Ищите гематологические аномалии. В частности, гиперкальциемия является классическим признаком множественной миеломы (обратите внимание на анемию, назначьте электрофорез сывороточных белков).

• Рассмотрите возможность прямой эндоскопической визуализации, особенно скрининга с учетом возраста, который еще не проводился (например, мазок Папаниколау и колоноскопия).

Другие отличительные признаки. Если рак исключен, рассмотрите следующие варианты.

• Интоксикация витамином D. Хроническая передозировка пищевыми добавками с витамином D. 25(OH)D в сыворотке сильно повышен (предостережение: уровень витамина D также повышен при лимфоме).

• Гранулематоз. Саркоидоз или ТБ могут вызвать активацию витамина D и гиперкальциемию. Эти причины можно выявить с помощью снимков и биопсии.

• Высокий метаболизм костной ткани. Гипертиреоз, болезнь Педжета и другие нарушения метаболизма костной ткани могут вызвать легкую гиперкальциемию.

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины недостатка кальция в крови (гипокальциемии)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.5.2022