а) Клинический случай. Восьмидесятилетняя китаянка обращается за медицинской помощью после падения в туалете. Она не смогла встать, и ее нашел сын, вернувшийся вечером с работы. Она была вялой в течение 2 дней до падения. При обследовании она в сознании и ориентируется в пространстве, но ее правая нога сильно повернута и укорочена.

На исходном уровне она самостоятельно выполняет действия по самообслуживанию и перемещается с помощью трости. За последние 2 мес она падала по крайней мере 3 раза: один раз — вставая с кровати, другой — идя по ровной поверхности, и третий — споткнувшись о стопку газет у дверей спальни. Ее медицинский анамнез включает в себя продолжительный сахарный диабет, гипертензию, гиперлипидемию, ХЗП, ишемическую болезнь сердца, мерцательную аритмию и остеоартроз коленных суставов. Ее лекарственный анамнез таков: ацетилсалициловая кислота (Аспирин*) 100 мг каждое утро, аторвастатин 40 мг каждое утро, бисопролол 5 мг каждое утро, диклофенак 50 мг 2 раза в сутки по необходимости, глипизид 5 мг 2 раза в сутки, лозартан 50 мг каждое утро, нифедипин 60 мг каждое утро, метформин 1 г 2 раза в сутки и варфарин 3 мг каждое утро. Кроме того, 2 мес назад ей назначили гидрохлоротиазид из-за плохо контролируемой гипертензии.

Как бы вы решили ее проблему?

Хрупкие пожилые люди часто падают, что угрожает их функциональной независимости. Одногодичная летальность после перелома бедра составляет ~25%. Кроме падений, пациенты могут страдать и другими гериатрическими синдромами, например функциональным спадом и делирием. Ответьте на следующие вопросы.

1. Есть ли какие-нибудь обостряющие медицинские факторы?
2. Привело ли падение к осложнениям?
3. Каково исходное состояние пациента?
4. Какие факторы риска падения у этого пациента и какие из них обратимы?

Первичное лечение

При остром состоянии необходимо решить любые медицинские проблемы, требующие немедленного вмешательства, а также устранить осложнения после падения.

1. Есть ли какие-нибудь обостряющие медицинские факторы?

Падения могут быть первоначальным проявлением системного заболевания у пожилого пациента с ограниченным функциональным резервом. Нужно распознать любое острое состояние, требующее неотложной медицинской помощи, или сопутствующее заболевание, которое могло привести к падению. Выясните обстоятельства, связанные с падением (до, во время, после падения). Определите, было ли это нечто большее, чем просто механическое падение. Здесь поможет совместный анамнез.

• Тревожные симптомы, например обморок, потеря сознания, боль в груди, пальпитации, внезапная слабость или паралич мимической мускулатуры перед падением.

• След от бокового укуса языка или сонливость после падения вызывают опасения по поводу никем не наблюдавшегося судорожного приступа.

• Падение при попытке встать со стула/кровати предполагает постуральную гипотензию.

• Вялость, плохое самочувствие или функциональный спад в течение недавнего времени подразумевает сопутствующее заболевание, например инфекцию, которая может не проявляться в виде явных инфекционных симптомов у пожилых людей. Назначьте рентген грудной клетки и анализ мочи.

• Некоторые давние симптомы, такие как хроническое неспецифическое головокружение или функциональный спад в течение длительного времени, менее вероятно являются обостряющими медицинскими факторами. Однако они заслуживают внимания, так как могут способствовать падениям.

2. Привело ли падение к осложнениям?

Оцените пациента на предмет травм, в частности следующих:

• Травма головы. Спросите у пациента, не ударялся ли он головой или не терял ли сознание. Оцените пациента по шкале комы Глазго, проверьте зрачки, нервную систему и осмотрите кожу головы на наличие синяков или гематом. Сделайте КТ головного мозга, особенно при наличии вялости, рвоты, амнезии, опасного механизма падения (например, с высоты) или при наличии признаков перелома основания черепа (например, «глаза енота», гематома в области сосцевидного отростка).

P.S. При каких травмах головы требуется КТ головного мозга? Обычно порог низкий у пожилых людей. Существуют различные правила принятия клинических решений. Канадское правило КТ головы хорошо известно.

• Травма опорно-двигательного аппарата. Спросите о какой-либо локализующейся боли, а также осмотрите пациента на наличие деформации длинных костей и суставов, в том числе оцените объем движений. Перелом бедра пропускали, так как пациент не жаловался на боль, а объем движений не проверялся. Способность переносить вес после травмы является хорошим показателем того, что все в порядке, а неспособность может быть вызвана переломом или повреждением мягких тканей.

• Рабдомиолиз. Оцените уровень креатининкиназы. У пациентов, которые долго лежат после падения, может развиться рабдомиолиз, приводящий к почечной недостаточности, если его не устранить.

Оптимизация и снижение рисков

После стабилизации состояния в условиях острых медицинских проблем переключите внимание на оптимизацию общего функционирования пациента и снижение риска повторных падений.

3. Каково исходное состояние пациента?

Оцените базовое функционирование организма пациента.

• Анамнез падений.

• Базовое функционирование и состояние при госпитализации. Также учтите следующее.
— Тест «Поднимись и иди». Время, необходимое для того, чтобы подняться со стула, пройти 3 м, повернуться, вернуться к стулу и сесть, >10 с выходит за пределы нормы.
— Тест на функциональную досягаемость. Пациент протягивает руки вперед стоя, не делая шаг вперед и не теряя равновесия.

• Проверка когнитивных способностей, настроения и социальной адаптации.

• Ищите сопутствующие гериатрические синдромы, например функциональный спад, делирий/деменцию, недержание, полипрагмазию.

4. Каковы факторы риска падения?

Определите факторы риска падения для пациента на основе комплексного обзора его анамнеза, принимаемых лекарств и окружающей среды. Из полученных факторов риска вычлените потенциально изменяемые, чтобы при вмешательстве удалось снизить риск повторного падения. Вам поможет мнемокод BEDBOUND.

• Blood pressure (артериальное давление). Постуральная гипотензия. Измерьте артериальное давление в положении стоя. Постуральная гипотензия может быть вызвана приемом лекарственных препаратов (например, диуретиков), обезвоживанием, диабетической вегетативной невропатией и т.д.

• Environment (окружающая среда). Опасности окружающей среды, например скользкий пол, предметы, о которые можно споткнуться (например, ковры и незакрепленные провода), плохое освещение, беспорядок, предметы, размещенные на высоте.

• Discernment of environment (распознавание окружающей среды). Сенсорные нарушения, например катаракта, нарушение слуха.

• Drain (мозг). Когнитивное нарушение или делирий.

• Other medical conditions (другие заболевания). Например, гипонатриемия, хроническое головокружение, императивные позывы к мочеиспусканию, анемия.

• Unsafe practice (несоблюдение правил обеспечения безопасности). Плохая осведомленность о безопасности, несоответствующая обувь, ненадлежащие средства перемещения.

• Neurological (неврологические расстройства). Изменение в силе или нарушение равновесия, например предшествующий инсульт, БП, шейная миелопатия, нормотензивная гидроцефалия, свисание стопы.

• Drugs (лекарства). Вызывающие гипогликемию (например, инсулин, пероральные гипогликемические препараты), гипотензию (например, антигистаминные препараты) или оказывающие седативное действие (например, антигистаминные, антихолинергические препараты, орфенадрин, опиоидные анальгетики). Попытайтесь уменьшить число назначаемых препаратов, увеличивающих число неблагоприятных событий и снижающих уровень соблюдения правил их приема. Обратите внимание на взаимодействие лекарственных средств и их влияние на заболевания.
Также обратите внимание на факторы риска травмирования после падения, в том числе на следующие.

• Остеопороз. Скрининг на остеопороз (оценка минеральной плотности костной ткани, риска переломов) и его лечение могут снизить риск переломов бедра.

• Уровень витамина D.

• Риск кровотечения. Антитромбоцитарные и антикоагулянтные средства.

Определив факторы риска, проанализируйте, какие из них можно изменить. Стратегии вмешательства, снижающие риск падения, обязательно должны быть мультивекторными и направлены на самые изменяемые факторы риска.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

б) Обсуждение случая. Это пожилая пациентка, которая часто падает. Ее последнее падение, похоже, привело к перелому бедра. Рентген таза подтвердит диагноз. Она долго лежала, и у нее может быть рабдомиолиз. Проверьте уровень креатининкиназы и калия. Ее двухдневная вялость указывает на причину падения, например на интеркуррентную инфекцию (сделайте анализ мочи, проверьте грудную клетку и маркеры воспаления). Очень часто инфекции у пожилых людей проявляются не локализующими симптомами, а ослаблением функции, падениями или делирием.

Следует также рассмотреть другие причины падения. Стабилизировав состояние при острой медицинской проблеме (перелом, лечение инфекции и т.д.), переключите внимание на снижение риска падения. Факторы риска для этой женщины, которые можно определить по анамнезу, включают следующее: постуральная гипотензия (падение при вставании), домашняя обстановка (газеты у двери), хроническая боль в колене и диабетическая невропатия (скорее всего, так каку нее уже есть нефропатия). Похоже, что она начала падать после добавления тиазида — препарата, вызывающего гипонатриемию и постуральную гипотензию. Неврологическое исследование может выявить признаки предшествующего инсульта или шейной миелопатии.

Важно уладить проблему с лекарствами, в частности, рассмотрите вопрос о прекращении приема тиазида и сокращении количества препаратов для снижения артериального давления (с менее жестким целевым показателем артериального давления), пересмотрите соотношение риска и пользы варфарина с учетом повторяющихся падений и отмените нестероидные противовоспалительные средства (у нее ХЗП, и в любом случае первым болеутоляющим средством должен быть парацетамол).

в) Основные концепции:

1. Чтобы решить острую проблему с падениями у пожилого пациента, нужно найти причину падения, а также осложнения после него.

2. Стабилизировав состояние пациента при острых медицинских проблемах, приступите к снижению риска падений. Оцените базовое функционирование организма пациента и ищите факторы риска. Используйте мнемокод BEDBOUND: blood pressure (артериальное давление), environment (окружающая среда), discernment (распознавание) (сенсорное), brain (мозг) (когнитивные способности), other medical conditions (другие заболевания), unsafe practices and aids (несоблюдение правил обеспечения безопасности), neurological disease (неврологическое заболевание) и drugs (лекарства).

г) Часто возникающие ошибки:

1. Постарайтесь не ставить диагноз «механическое падение» пожилым пациентам. Обычно существуют обостряющие факторы и/или хронические предрасполагающие факторы, которые можно устранить.

2. Пересмотрите список назначенных лекарств. Многие пациенты могут принимать лекарства, в которых они больше не нуждаются или которые не приносят пользы.

д) Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Вы когда-нибудь проходили ортопедическую практику и работали с переломами? Скольким пациентам с переломами бедра удалось восстановить полную функциональную независимость?

2. ОБСУЖДАЙТЕ! Можно ли создать и внедрить превентивный пакет по снижению риска падения/перелома для всех госпитализированных пожилых пациентов? Какие трудности могут возникнуть?

3. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Каковы факторы защиты пожилых людей от падений? Как их можно усилить, чтобы устранить риск падения?

4. ИССЛЕДУЙТЕ! Канадское правило КТ головы — это система стратификации риска, помогающая решить, каким пациентам с незначительной травмой головы нужно КТ мозга. В чем суть правила и является ли оно хорошим подспорьем в принятии клинических решений?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины сыпи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.7.2022