Алгоритм диагностики причины повышения и понижения уровня глюкозы в крови (гипергликемии, гипогликемии)

а) Клинический случай. Мальчик, 16 лет, лихорадка, кашель, рвота и сонливость в течение суток. В последние несколько дней он жаловался на сильную жажду, частое мочеиспускание и потерю массы тела. При обследовании он выглядит нездоровым, часто дышит. Показатели жизненно важных функций: АД — 104/70 мм рт.ст., ЧСС — 112 ударов в минуту, температура — 38,5 °C, SpO2 — 98% без оксигенотерапии. При осмотре обнаружены хрустящие хрипы в основании правого легкого и мягкий живот. Уровень глюкозы в капиллярной крови высокий. Медицинский анамнез без особенностей. Какой тест вы сделаете дальше?

Физиологический гомеостаз поддерживает уровень глюкозы в крови в пределах от 4,0 до 11,0 ммоль/л (4,0-6,0 ммоль/л натощак). К сожалению, гомеостатические процессы могут нарушаться, иногда угрожая жизни. Анализ уровня глюкозы в капиллярной крови у кровати позволяет с легкостью подтвердить гипер- или гипогликемию.

В данной статье на сайте представлен подход к лечению:
1) острой тяжелой гипергликемии;
2) хронической гипергликемии и метаболического синдрома, а также
3) гипогликемии.

Острая тяжелая гипергликемия

Скрининг уровня глюкозы в капиллярной крови относительно часто показывает тяжелую гипергликемию. Основная задача — выявление опасных для жизни диабетических состояний, требующих неотложной помощи: ДКА и ГГС. Даже у пациентов без предварительно поставленного диагноза «сахарный диабет» может проявиться ДКА/ГГС.

1. На что указывают клинические симптомы?

Клиническая картина часто полезна:

ДКА. Острая (<24 ч) полиурия, полидипсия и вялость, затем тошнота и рвота, боли в животе и одышка (респираторная компенсация метаболического ацидоза). Делирий менее распространен и не такой тяжелый, как при ГГС. При физикальном осмотре могут быть обнаружены обезвоживание, дыхание Куссмауля (глубокое, затрудненное) и фруктовый запах изо рта (кетоновые тела). ДКА классически встречается у не диагностированных или не соблюдающих режим приема лекарств диабетиков 1-го типа, но может встречаться и у диабетиков 2-го типа.

ГГС. Более постепенное развитие (дни) осмотических симптомов (полиурия и полидипсия), вялость и часто выраженный делирий (в связи с влиянием гиперосмолярности на нейроны головного мозга). При обследовании обнаруживается выраженная гиповолемия, но не должно быть дыхания Куссмауля.

• При отсутствии ДКА/ГГС симптомы менее выражены. Симптоматическая тяжелая гипергликемия встречается довольно часто. У большинства таких пациентов просто плохо контролируемый (или ранее не диагностированный) диабет.

2. Лабораторная диагностика

При подозрении на ДКА/ГГС назначьте анализ газов в крови или уровня венозного бикарбоната, а также тест на сывороточные кетоновые тела. ДКА — это кетогенное состояние, закрепляемое дефицитом инсулина. Существуют кетоз и кетоацидоз, но глюкоза не всегда очень высока. Напротив, ГГС — это состояние тяжелой гипергликемии, вызывающей осмотический диурез и выраженную дегидратацию, поэтому уровень глюкозы, натрия и осмотическая концентрация заметно повышены. Иногда возникают кетоацидоз и гиперосмоляльность. У таких пациентов наблюдается перекрытие ДКА-ГГС.

3. Определение обостряющего фактора

Эпизоды тяжелой гипергликемии, особенно ДКА/ГГС, часто сопровождаются сопутствующими заболеваниями (например, инфекцией) или несоблюдением схемы инсулиновой терапии или оральной гипогликемической терапии. Определите обостряющий фактор и решите проблему.

Алгоритм диагностики причины повышения и понижения уровня глюкозы в крови (гипергликемии, гипогликемии)

Хроническая гипергликемия

Хроническая гипергликемия — патологический признак сахарного диабета. В основном это проблема лечения, но здесь рассматриваются некоторые вопросы, связанные с диагностикой и оценкой.

Диагноз «сахарный диабет»

У большинства пациентов нет симптомов, и диагноз ставится при скрининге или при наличии осложнений (например, рецидивирующих инфекций, ХЗП и т.д.). В меньшинстве случаев наблюдаются осмотические симптомы (полиурия, полидипсия, потеря массы тела), а в экстремальных случаях — ДКА. Пороговые значения глюкозы в крови для диагностики представлены в таблице ниже.

Алгоритм диагностики причины повышения и понижения уровня глюкозы в крови (гипергликемии, гипогликемии)

Поиск вторичных причин гипергликемии

Эти факторы могут способствовать развитию гипергликемии, и, возможно, они обратимы. Сахарный диабет не должен диагностироваться при наличии потенциально недолговечной, обратимой причины.

Лекарства. Например, кортикостероиды, добавки и традиционные лекарства (множество из которых содержат неизвестные потребителю стероиды).

Критическое заболевание. Стрессовая гипергликемия.

Эндокринная болезнь. Болезнь Кушинга и акромегалия могут способствовать развитию гипергликемии.

Нарушения работы поджелудочной железы. бета-Клетки могут разрушаться при гемохроматозе (первичном или вторичном, например в результате повторных переливаний), хроническом панкреатите, муковисцидозе и хирургической панкреатэктомии.

Тип первичного сахарного диабета

Исторически считалось, что сахарный диабет 1-го и 2-го типа представляет собой две полярные противоположности — 1-й тип представляет собой быстро развивающийся ДКА у молодых худых людей, а 2-й тип медленно проявляется у пациентов с избыточной массой тела более старшего возраста.

Теперь мы знаем, что полярная дихотомия между сахарным диабетом 1-го и 2-го типа является чрезмерным упрощением. На поздних стадиях сахарного диабета 2-го типа бета-клетки постепенно разрушаются под действием токсического эффекта хронической гипергликемии. Поэтому, помимо инсулинорезистентности, у пациентов развиваются дефицит инсулина и клиническая картина, имитирующая сахарный диабет 1-го типа — с большей инсулинозависимостью, лабильностью и с большим риском развития кетоза. Были охарактеризованы и другие типы диабета, в том числе латентный аутоиммунный сахарный диабет взрослых (LADA) и сахарный диабет взрослого типа у молодых (MODY). Они не будут рассматриваться подробнее.

Алгоритм диагностики причины повышения и понижения уровня глюкозы в крови (гипергликемии, гипогликемии)

Другие задачи

• Пациенты, страдающие сахарным диабетом, вероятно, подвержены другим факторам риска развития метаболических расстройств, включая гипертонию, гиперлипидемию и ожирение. Сделайте проверки для этих факторов риска и устраните их.

• Оцените осложнения. Тест для диагностики диабетической стопы (на невропатию), проверка глаз (на ретинопатию) и анализ на альбуминурию (на нефропатию) являются стандартными в большинстве программ диабетического мониторинга.

Гипогликемия

Гипогликемия сопровождается симпатической активацией (диафорез, пальпитации, тревожность), а тяжелая гипергликемия — неврологическими симптомами (слабость, судороги, кома). Большинство пациентов с гипогликемией являются диабетиками, проходящими лечение (особенно инсулином), и, если эпизоды гипогликемии будут частыми, у них может развиться нечувствительность к надвигающейся гипогликемии.

Осложнение при лечении сахарного диабета

Гипогликемия является предсказуемой причиной несоответствия соотношения инсулина и углеводов. Часто это зависит от множества факторов. К ним относятся следующие.

Лекарственные препараты. Слишком высокие дозы инсулина или стимуляторов секреции инсулина (например, глипизида и гликлазида). Другие пероральные гипогликемические препараты (например, метформин и DPP4-ингибиторы) реже вызывают гипогликемию.

Сокращение потребляемых углеводов. Несоответствие сокращенного потребления и режима приема пищи.

Увеличение расхода углеводов. Например, необычные физические нагрузки.

Почечная недостаточность. Нарушение функции почек (ОПП или прогрессирующая диабетическая нефропатия) приводит к снижению клиренса инсулина. Если пациенты получают одинаковые дозы инсулина или пероральных гипогликемических препаратов, возникает гипогликемия.

Видео №1: этиология, патогенез сахарного диабета, гипергликемии, кетоацидоза

Другие причины гипогликемии

Эти причины следует учитывать у лиц, не страдающих сахарным Диабетом, или у диабетиков, у которых нет явного несоответствия в соотношении инсулина и углеводов.

Критическое заболевание. Нарушение глюкозного гомеостаза происходит при критических заболеваниях, в том числе при печеночной недостаточности и сепсисе.

Дефицит кортизола. Например, надпочечная недостаточность, пангипопитуитаризм. Это можно оценить с помощью короткого теста с синактеном (стимуляция АКТГ).

Лекарственные препараты. Злоупотребление алкоголем в сочетании с ограниченным приемом пищи (ингибирует глюконеогенез), прием пероральных добавок или традиционных лекарственных препаратов и пероральных гипогликемических средств в сочетании с искусственной гипогликемией (самостоятельно вызванная гипогликемия в результате инъекции инсулина). Тщательный лекарственный анамнез важен, хотя пациенты могут неохотно давать сведения при искусственной гипогликемии.

Инсулинома и другие эндогенные причины чрезмерного производства инсулина.

В большинстве случаев причина клинически очевидна. Если очевидной причины нет, дальнейшее исследование инсулиномы включает 72-часовое голодание с биохимическими анализами в момент возникновения гипогликемии.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

б) Обсуждение случая. У этого подростка наблюдается тяжелая гипергликемия после краткого проявления осмотических симптомов. Это типичный анамнез ДКА. Измерьте уровень венозной глюкозы и подтвердите диагноз ДКА, назначив анализ газов в крови (ацидоз), уровня электролитов (большая АР) и кетоновых тел (положительный). Его ДКА, похоже, был вызван респираторной инфекцией (лихорадка и кашель), поэтому сделайте рентген грудной клетки и лечите инфекцию. Скорее всего, у него будет сахарный диабет 1-го типа, который потребует длительной инсулиновой терапии.

в) Основные концепции:

1. ДКА и ГГС — два состояния гипергликемии, требующие неотложной помощи. ДКА характеризуется кетозом и ацидозом, а ГГС — сильным обезвоживанием, гиперосмоляльностью и заметно повышенным уровнем глюкозы в крови.

2. Вторичными причинами гипергликемии являются прием лекарственных препаратов, критическое заболевание, болезнь Кушинга, акромегалия и болезнь поджелудочной железы. У пациентов с первичным сахарным диабетом могут быть классические проявления сахарного диабета 1-го или 2-го типа, или же у них могут наблюдаться более специфические проявления.

3. Гипогликемия обычно является осложнением диабетической терапии. К другим причинам относятся критические заболевания, дефицит кортизола, прием лекарственных препаратов и инсулинома.

г) Часто возникающие ошибки. Тахипноэ и явный респираторный дистресс не всегда обусловлены легочной патологией. У пациентов с ацидозом, например с ДКА, также может наблюдаться глубокое, затрудненное дыхание.

д) Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Вы когда-нибудь лечили пациента с ГГС? Каковы были проявления и какие отличительные признаки делирия учитывались?

2. ИССЛЕДУЙТЕ! Какие электролитные аномалии, кроме гипергликемии и ацидоза, можно обнаружить при ДКА/ГГС и почему они значимы?

3. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Как проводится тест с 72-часовым голоданием и как он интерпретируется? Как по результатам биохимического анализа можно отличить искусственную гипогликемию (экзогенный инсулин) от инсулиномы (эндогенный инсулин)?

Видео №2: нарушение и норма толерантности к глюкозе

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины ожирения и синдрома Кушинга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.7.2022

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.