Алгоритм диагностики причин болезней щитовидной железы

а) Клинический случай. Девушка, 22 года, непереносимость жары, пальпитации и потеря массы тела в течение месяца. У нее нет лихорадки, АД — 109/62 мм рт.ст., ЧСС — 111 ударов в минуту. При обследовании обнаружены тревожность, тремор покоя и ретракция верхнего века. У нее гладкое, мягкое образование средней линии шеи, поднимающееся при глотании. Как бы вы устранили ее симптомы?

Заболевание щитовидной железы сопровождается признаками и симптомами гипертиреоза, гипотиреоза или зоба. В этой статье на сайте сначала будут рассмотрены некоторые общие принципы, а затем подходы к гипертиреозу ± зобу, гипотиреозу ± зобу и узлам щитовидной железы.

Общие принципы диагностики заболеваний щитовидной железы

Подход к патологиям щитовидной железы начинается с оценки структуры и функции щитовидной железы.

а) Оценка структуры щитовидной железы. Щитовидная железа представляет собой образование, находящееся по средней линии в нижней части шеи, которое поднимается при глотании, но не при высовывании языка. Учтите и исключите другие образования на шее (см. главу 44). Диагностически структуру щитовидной железы можно разделить на четыре группы: 1) отсутствие зоба; 2) диффузный зоб; 3) многоузловой зоб (МУЗ) или 4) одиночный узловой зоб.

б) Оценка функции щитовидной железы. Классические симптомы гипер- и гипотиреоза показаны в таблице. Однако из-за широкой вариабельности клинической картины и неспецифичности этих симптомов диагноз, как правило, ставится по результатам биохимических анализов (т.е. повышенный или пониженный Т4). У редких пациентов проявляется экстремальный гипертиреоз (тиреотоксический криз) или гипотиреоз (микседематозная кома).

Алгоритм диагностики причин болезней щитовидной железы

Корреляция структуры и функции щитовидной железы

Диагноз обычно можно определить на пересечении структуры и функции.

Алгоритм диагностики причин болезней щитовидной железы

При естественной динамике в некоторых состояниях пациенты проходят различные этапы гипер- и гипотиреоза. Например следующие.

• При тиреоидите воспаление щитовидной железы сначала вызывает высвобождение предварительно сформированных гормонов (фаза гипертиреоза), затем повреждение желез (фаза гипотиреоза). При продолжающейся стимуляции антителами (как при болезни Хашимото) растет зоб.

• Длительный дефицит йода стимулирует рост щитовидной железы, а зоб развивается со временем. При этом может возникнуть (или не возникнуть) адекватная компенсация дефицита йода, поэтому у пациентов может быть нормо- или гипотиреоз. Зоб изначально диффузный, но, так как одни фолликулы щитовидной железы растут быстрее других, со временем он может стать многоузловым (подобно идиопатическим МУЗ, не связанным с дефицитом йода).

• У некоторых пациентов с МУЗ развивается автономная секреция Т4 (токсический МУЗ, если нет дефицита йода). У этих пациентов гипертиреоз. Обычно МУЗ многоузловой, как следует из названия, но один узел может быть более выраженным, чем другие (доминирующий узел). Они также могут претерпевать малигнизацию и не обязательно из-за доминирующего узла.

Видео №1: гормоны щитовидной железы в норме и при болезни

Интерпретация исследований функции щитовидной железы

Алгоритм диагностики причин болезней щитовидной железы

Гипертиреоз ± зоб

Причины гипертиреоза можно выделить по клиническим признакам, тестированию на антитела, УЗИ щитовидной железы и накоплению RAI.

Алгоритм диагностики причин болезней щитовидной железы
Подход к гипертиреозу

Первичный гипертиреоз

а) Клинические признаки:

Болезнь Грейвса. Это самая распространенная причина гипертиреоза. Классический случай: девушка с клиническим гипертиреозом, диффузным зобом (±шумом при аускультации), экзофтальмом, претибиальной микседемой и тиреоидной акропахией (утолщение концевых фаланг пальцев). Около 25% пациентов с болезнью Грейвса страдают офтальмопатией. Это происходит потому, что при болезни Грейвса антитела к рецепторам ТТГ также связывает ретроорбитальную ткань, вызывая ретроорбитальное воспаление. Тяжелые случаи могут быть осложнены офтальмоплегией, диплопией, хемозом и язвой роговицы. Эти глазные признаки специфичны для болезни Грейвса. В отличие от этого, ретракция верхнего века — проявление повышения симпатического тонуса, а также встречается при других причинах гипертиреоза. Отсутствие глазных признаков не исключает болезнь Грейвса.

Токсичный МУЗ или аденома. Длительно воспаленные узлы щитовидной железы могут стать автономными и производить Т4 независимо от стимуляции ТТГ.

Тиреоидит. При раннем тиреоидите у пациентов может наблюдаться гипертиреоз, так как разрушение тироцитов приводит к высвобождению предварительно сформированных гормонов. Подострый тиреоидит (болезнь де Кервена) проявляется после заражения вирусом в виде болезненного зоба, гипертиреоза, лихорадки и недомогания. Боль отсутствует при других причинах тиреоидита, а именно при тиреоидите Хашимото, транзиторном безболезненном тиреоидите и послеродовом тиреоидите.

Медикаментозный. Существует ряд механизмов. Амиодарон, литий, ингибиторы тирозинкиназы и интерферон могут вызвать тиреоидит (как гипер-, так и гипотиреоз). Чрезмерное воздействие йода возникает у пациентов, получающих йод, контрастные вещества для КТ или зараженную пищу. Избыток экзогенного гормона щитовидной железы может быть ятрогенным или искусственным (некоторые пациенты узнают, что это хороший препарат для похудания — и это так). Диагноз этих причин основывается на клиническом анамнезе.

Паранеопластические изменения. Некоторые опухоли вырабатывают хорионический гонадотропин человека (ХГЧ; герминогенная опухоль яичка, хорионаденома, хориокарцинома), похожий на ТТГ, стимулирующий рецепторы ТТГ. Анализ на ХГЧ в этих состояниях положителен.

б) Дальнейшее тестирование. Если есть явные клинические проявления болезни Грейвса, тестирования на антитела к рецепторам ТТГ, как правило, достаточно. При их отсутствии приемлемые стратегии для дальнейшей оценки — тестирования на антитела к рецепторам ТТГ + УЗИ щитовидной железы либо анализ на накопление RAI.

Антитела к рецепторам ТТГ или тиреостимулирующий Ig. Повышенный уровень антител к рецепторам ТТГ или тиреостимулирующего Ig (это альтернативные анализы) обычно подтверждают диагноз «болезнь Грейвса». У небольшого числа пациентов с болезнью Грейвса анализ на антитела отрицательный.

УЗИ щитовидной железы. Позволяет определить узлы щитовидной железы (токсичная аденома или МУЗ), диффузный зоб с повышенным кровообращением (болезнь Грейвса) и пониженным кровообращением с зобом или без зоба (тиреоидит).

Накопление RAL. Диффузное увеличение накопления соответствует болезни Грейвса. Очаговое накопление наблюдается при токсической аденоме и токсическом МУЗ. При других причинах гипертиреоза обычно накопление RAI низкое. Исследования с RAI противопоказаны во время беременности.

Вторичный гипертиреоз

↑ Т4 с ↑ ТТГ (или с несоответствующе нормальным уровнем ТТГ) — хрестоматийная картина аденомы гипофиза, производящей ТТГ, но это очень редкое явление. Такая биохимическая картина чаще всего связана с проблемами лабораторного анализа, синдромом эутиреоидной слабости и переходным периодом болезни щитовидной железы. Поставьте диагноз «аденома, продуцирующая ТТГ», если у пациента гипертиреоз, особенно при наличии других гормональных нарушений гипофиза или известного заболевания гипофиза.

Гипотиреоз ± зоб

Алгоритм диагностики причин болезней щитовидной железы
Подход к гипотиреозу

Первичный гипотиреоз

а) Причины:

Тиреоидит Хашимото (хронический аутоиммунный тиреоидит). После преходящей фазы гипертиреоза (явного или субклинического) у пациентов закрепляется гипотиреоз. Это самая распространенная причина гипотиреоза в регионах с достаточным количеством йода.

Транзиторный тиреоидит. Подострый тиреоидит (болезненный), безболезненный тиреоидит и послеродовой тиреоидит сопровождаются транзиторным гипертиреозом, за которым следует гипотиреоз, а затем восстановление. Эти расстройства не приводят к постоянному гипотиреозу.

Дефицит йода. Йод является существенным компонентом Т4, и дефицит может привести к гипотиреозу (из-за которого может образовываться зоб или в конечном итоге может возникнуть МУЗ). Это затрагивает крупные области развивающихся стран, где соль не всегда обогащается йодом.

Ятрогенное попадание. Тиреоидэктомия и облучение шеи — очевидные причины разрушения щитовидной железы. У многих пациентов, лечившихся от болезни Грейвса с помощью RAI (не диагностические дозы), в конечном итоге развивается гипотиреоз. Некоторые препараты (амиодарон, литий, ингибиторы тирозин-киназы и др.) вызывают тиреоидит и гипер- или гипотериоз.

б) Тестирование на антитела. Анализ на антитела к тиреоидной пероксидазе обычно положительный при тиреоидите Хашимото. У пациентов с тиреоидитом в клиническом анамнезе (т.е. гипертиреозом, а затем гипотиреозом) положительный анализ на антитела к тиреоидной пероксидазе предполагает развитие хронического гипотериоза (т.е. болезни Хашимото) в противоположность к окончательному выздоровлению (т.е. подострый тиреоидит).

Вторичный гипотиреоз

Пангипопитуитаризм. Недостаток различных гормонов гипофиза может возникнуть после краниальной лучевой терапии (например, при раке носоглотки), инфильтративных заболеваний гипофиза, травмы и послеродового кровоизлияния.

Аденома гипофиза с подавлением ТТГ. Крупная аденома гипофиза (функциональная или нефункциональная) может подавлять другие гормоны гипофиза. Гонадотропины подавляются в первую очередь, а ТТГ — только на поздних стадиях (поэтому пациентки репродуктивного возраста жалуются на аменорею или потерю либидо до того, как проявляется гипотиреоз).

Дальнейшие исследования предполагают оценку функции других гормонов гипофиза [пролактин, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ) и кортизол] и визуализацию гипофиза.

Узлы щитовидной железы

Главная задача при оценке узла щитовидной железы — исключить злокачественные опухоли. Доброкачественные отличительные признаки включают в себя МУЗ, аденомы, кисты и т.д.

Клиническое обследование

Клиническая оценка может увеличить или уменьшить подозрение на злокачественную опухоль:

Локальные симптомы и признаки. Большой зоб может вызывать симптомы сжатия — одышка, стридор, дисфагия и отклонение трахеи. Они не специфичны для рака. Напротив, хриплый голос свидетельствует о злокачественной инфильтрации возвратного гортанного нерва, пока не будет доказано обратное. Региональная лимфаденопатия вызывает беспокойство относительно папиллярного рака щитовидной железы.

Гипертиреоз. Явный или субклинический гипертиреоз (подавленный ТТГ) предполагает наличие токсической аденомы или МУЗ и снижает вероятность развития рака.

Системные признаки. Потеря массы тела (при отсутствии гипертиреоза), боль в костях или одышка вызывают опасения по поводу метастатического рака.

Риск развития рака. Факторы риска включают случаи рака щитовидной железы и связанных с ним раковых заболеваний у родственников (например, семейный аденоматоз толстой кишки), лучевая терапия (папиллярный рак щитовидной железы), тиреоидит Хашимото (лимфома щитовидной железы) или облучение шеи в анамнезе.

Исследования для исключения злокачественных образований

а) Пациенты с нормальной функцией щитовидной железы:

УЗИ щитовидной железы. Позволяет обнаружить узлы щитовидной железы (в том числе непальпируемые) и охарактеризовать их. Подозрительные сонографические признаки включают в себя микрокальцификации, края неправильной формы, инвазию и узлы, которые больше в глубину, чем в ширину. Чисто кистозные узлы, скорее всего, доброкачественные.

Тонкоигольная аспирационная цитология (ТИАЦ). ТИАЦ обычно назначается для проверки узлов >1 см (за исключением чисто кистозных узлов), особенно для проверки узлов с подозрительными признаками. Нужно сделать биопсию наиболее подозрительных узлов, выявленных при ультразвуковом обследовании.

Пациенты с гипертиреозом. Используются две стратегии:

Сканирование накопления RAI. При сканировании с применением RAI можно обнаружить, что узел пациента с гипертиреозом «горячий» (высокое накопление) и, следовательно, функциональный и менее вероятно злокачественный. Некоторые врачи не предлагают ТИАЦ для «горячих» узлов.

УЗИ щитовидной железы + ТИАЦ. Другие врачи не проводят сканирование с применением RAI и переходят непосредственно к ультразвуку и ТИАЦ.

б) Интерпретация результатов ТИАЦ:

Доброкачественное поражение — дальнейшее наблюдение с интервальным УЗИ.

Подозрение или злокачественное образование — определение стадии рака и операция. Существуют различные гистологические подтипы рака щитовидной железы (фолликулярный, папиллярный, анапластический, медуллярный и лимфома щитовидной железы; каждый из них проявляется по-своему).

Фолликулярное поражение — это либо аденома (без капсульного поражения), либо фолликулярная карцинома (с капсульным поражением). ТИАЦ не позволяет их различить. Показана эксцизия. Возможный диагноз аденомы или карциномы можно поставить только после патологического обследования вырезанного узла.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

б) Обсуждение случая. У этой девушки клинический гипертиреоз и диффузный зоб. Гипертиреоз нужно подтвердить биохимическими анализами. Т4 будет повышен, а ТТГ подавлен. Ищите офтальмопатию (экзофтальм и офтальмоплегия).

Если она присутствует, то почти наверняка это болезнь Грейвса (обратите внимание, что ретракцию века можно обнаружить и при других причинах гипертиреоза). Положительный результат анализа на антитела к рецепторам ТТГ подтверждает болезнь Грейвса.

Если офтальмопатия отсутствует, то дифференциальный диагноз включает в себя как болезнь Грейвса, так и другие причины гипертиреоза. Изучите вирусные заболевания в анамнезе, лекарства и другие обостряющие факторы гипертиреоза. Назначьте анализ на антитела к рецепторам ТТГ, антитела к тиреоидной пероксидазе и бета-ХГЧ. Если анализ на антитела к тиреоидной пероксидазе положительный, пациентка, вероятно, находится в гипертиреозной фазе тиреоидита Хашимото. Если результат отрицательный, и нет других идентифицируемых причин гипертиреоза, у нее, вероятно, транзиторный тиреоидит. Со временем она может войти в фазу гипотиреоза, а затем выздороветь.

в) Основные концепции:

1. Оценка заболевания щитовидной железы начинается с оценки структуры и функции щитовидной железы. Чтобы интерпретировать исследования функции щитовидной железы, нужно разобраться с осью «гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа», а также понять влияние нетиреоидных заболеваний на эти исследования.

2. Болезнь Грейвса является наиболее распространенной причиной первичного гипертиреоза. У пациентов имеются диффузный зоб с повышенным кровообращением, положительные результаты теста на антитела к рецепторам ТТГ и диффузное накопление RAI. Могут наблюдаться характерные глазные признаки. К другим причинам гипертиреоза относятся ранний тиреоидит, токсические узлы и лекарства.

3. В регионах мира с достаточным количеством йода тиреоидит является наиболее распространенной причиной первичного гипотиреоза. Он может быть постоянным (тиреоидит Хашимото) или преходящим.

4. Главная задача при оценке узлов щитовидной железы — исключить злокачественные опухоли. Пациентам с нормальной функцией щитовидной железы нужно делать УЗИ щитовидной железы и ТИАЦ

г) Часто возникающие ошибки. Не делайте исследования функции щитовидной железы для тяжелобольных пациентов, если только нет клинических подозрений на заболевание щитовидной железы. Уровни Т4 и ТТГ у таких пациентов часто бывают аномальными.

д) Вопросы:

1. ОБСУЖДАЙТЕ! Помимо пациентов с явным гипер- или гипотиреозом, при каких клинических обстоятельствах показаны исследования функции щитовидной железы?

2. ИССЛЕДУЙТЕ! «Субклинический» гипо- или гипертиреоз, по определению, бессимптомный. Каково клиническое значение субклинического заболевания щитовидной железы? Это полностью доброкачественное заболевание?

3. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! 30-летнего мужчину осматривают на предмет плотного образовании посредине шеи. В результате ТИАЦ выявляется медуллярная карцинома щитовидной железы. У него случайно обнаруживается гиперкальциемия. Каков общий диагноз и каков самый подходящий дальнейший тест?

Видео №2: техника пальпации щитовидной железы

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины повышения и понижения уровня глюкозы в крови (гипергликемии, гипогликемии)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.7.2022

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.