Алгоритм диагностики причины сыпи

а) Клинический случай. Студентка, 23 года, ранее не болела, жалуется на лихорадку и генерализированную сыпь. Неделю назад у нее был сильный грипп, который прошел после приема лекарств. При обследовании она выглядит нездоровой, на туловище и конечностях обнаружены красные пятна от 1 до 2 см. Некоторые из пятен выпуклые, а другие слились. Каковы дифференциальные диагнозы? Какие «признаки опасности» нужно искать?

Мы часто задаемся вопросом, как дерматологи осматривают сыпь, знакомятся с клиническим контекстом и ставят точечный диагноз. Лишь немногие другие подходы также сильно зависят от целостного восприятия и распознавания закономерностей. Клинический опыт ничто не заменит. Тем не менее полезно начать с нескольких отличительных признаков для каждой морфологии сыпи и знать ключевые отличительные признаки, которые следует искать. Сыпь обсуждается в данной статье на сайте, наросты и объемные образования — в следующей.

Примечание. Этот подход предлагает простую схему, помогающую начать распознавать типичные проявления обычной сыпи. Знакомясь с этой главой, полезно взглянуть на фото (например, используйте дерматологический атлас или зайдите на сайт www.meduniver.com). Нет легкого способа научиться распознавать морфологию. Предполагается, что вы знаете терминологию для описания морфологии. Также учтите, что атипичные проявления и менее распространенные типы сыпи не рассматриваются.

Алгоритм диагностики причины сыпи
Морфологии сыпи

Начальный подход

Если вы узнали сыпь, детализируйте точечный диагноз с учетом дифференциального. Если вы не узнали сыпь, определите широкие морфологические группы.

Экзематозная и чешуйчатая сыпь. Зудящая сыпь ± ссадины, шелушение (легко отпадающие светлые кожные чешуйки) и лихе-нификация (толстый эпидермис с акцентированным кожным рисунком).

Пузырьки, волдыри и пустулы. Подкожные папулы с жидкостью или гноем. В этих поражениях может находиться высушенная сыворотка и омертвевшие ткани, прилипшие к корке, которые можно соскрести (тяжелее, чем чешуйки), после чего остается мокрое основание.

Эритематозная не чешуйчатая сыпь. Эритематозные не чешуйчатые макулы и папулы, белеющие при надавливании.

Темная не белеющая сыпь. Гиперпигментированные не белеющие макулы и папулы.

Экзематозная и чешуйчатая сыпь

Экзематозную и чешуйчатую сыпь можно разделить на две перекрывающиеся группы (если не уверены, учитывайте обе).

Дерматиты. Интенсивно зудящие экзематозные высыпания с нечеткими границами. Отличительной чертой хронического дерматита является лихенификация — видимое осязаемое утолщение эпидермиса с акцентированным кожным рисунком.

Шелушащиеся папулы. Чешуйчатые папулы, бляшки и пятна, обычно разделенные и зудящие (зуд может варьировать от легкого до сильного). Следует отличать чешуйку от корки (остается после лопнувших пузырьков, волдырей и пустул).

Дерматиты

1. Есть ли вторичная причина? Ищите эти причины, потому что их можно лечить.

Контактный дерматит. Любой дерматит, имеющий специфический рисунок (например, линии, прямоугольник, четкие границы) или соответствующий зонам контакта (например, под наручными часами), должен вызывать подозрение на контактный дерматит. Контактный дерматит может иметь раздражающий или аллергический характер. Соберите данные о воздействии для этих причин и проведите кожные пробы для подтверждения.
— Руки. Профессиональная/бытовая химия, перчатки.
— Запястье, уши, линия ремня. Украшения, часы, ремень.
— Лицо и шея. Косметика, аэрозольные ароматизаторы (например, духи и освежители воздуха).
— Другое. Кремы, препараты для местного применения.
- Промежность. Влага, особенно при ношении подгузников.

Застойный дерматит. Венозная гипертензия может привести к экземе нижних конечностей, гиперпигментации и даже к венозным язвам. Это наиболее заметно над медиальными лодыжками.

Чесотка. Всегда учитывайте в нужной демографической группе (например, люди, проживающие в доме престарелых, престарелые, менее экономически защищенные, недавно госпитализированные) или если особенно поражены межпальцевые перепонки на ногах и руках, запястья, подмышечные и лобковые складки. Чесотка классически проявляется в виде зудящих папул в перепонках и кожных складках, иногда с заметными чесоточными ходами, но после сильного расчесывания может напоминать дерматит. Узнайте о контактах с больными (кто-нибудь еще дома чешется?).

2. Если вторичная причина не найдена, рассмотрите идиопатические этиологии:

Атопический дерматит (экзема). Начинается в детстве, имеет хронический характер с рецидивами. Особенно сильно поражает поверхности кожи с мышцами-сгибателями (локтевая и подколенная ямка) и часто выходит за их пределы. У пациента часто наблюдаются атопические сопутствующие состояния (т.е. атопический дерматит, астма, аллергический ринит) и отягощенный семейный анамнез.

Ксеротическая экзема. Сухая с трещинами (рыбья чешуя), вызывающими боль, эритему и вторичную инфекцию.

Нумуллярная (монетовидная) экзема. Монетовидные пятна и бляшки, как правило, в большом количестве на конечностях. Сначала они эритематозные, а затем становятся сухими и чешуйчатыми.

Себорейный дерматит. Поражает в основном Т-зону лица и кожу головы.

Шелушащиеся папулы

1. Это может быть грибок?

Дерматофитовые грибы (дерматомикоз, стригущий лишай). Кольцевидные пятна с приподнятыми, четко очерченными ползучими границами ± чистые в центре. Могут поражать пах (паховый дерматомикоз), стопу (дерматофития стоп, стопа спортсмена), лицо (дерматофития лица) или другие участки тела (дерматофития туловища) и, как правило, имеют неровные края. Всегда предполагайте дерматофитную инфекцию при зудящих пятнах. При соскобе кожи и мазке с гидроксидом калия (КОН) можно найти споры и гифы.

2. Попробуйте определить сыпь по морфологии и распределению.

Псориаз. Папулы и бляшки телесного цвета или эритематозные с серебристыми чешуйками, классически поражающие кожу головы, локти и колени. Может быть несколько больших бляшек (например, хронический бляшковидный псориаз) или много мелких (например, каплевидный псориаз), и они обычно более симметричны, чем при дерматомикозе. При удалении чешуек обнаруживаются небольшие кровяные точки (симптом Аустпитца), а травма кожи усугубляет поражения (феномен Кебнера). Часто встречается поражение ногтей (точечные вдавления, онихолизис, обесцвечивание), а также артрит (см. главу 48). Это хроническое длительное заболевание.

Нумуллярная (монетовидная) экзема. Овальные, мокрые пятна и бляшки с папуловезикулами, покрытыми корочкой (экссудативная острая монетовидная экзема), или несколько сухих, эритематозных, хорошо очерченных овальных бляшек (сухая монетовидная экзема).

Розовый лишай. Сначала появляется материнская бляшка на туловище (похожая на лишай). Через 2—5 дней у пациента появляются бронзовые или оранжево-розовые овальные чешуйчатые папулы и пятна с венчиком шелушения (кольцевидной формы) на туловище и проксимальных конечностях в распределении «елочка» (по линиям Лангера). Считается, что это иммунная реакция на вирусы герпеса 6 и 7, которая самокупируется через 6-8 нед.

Острый лихеноидный и вариолиформный папапсориаз (PLEVA) и хронический лихеноидный парапсориаз (PLC). Группы эритематозных папул на туловище и конечностях, появляющиеся в течение нескольких недель с центральным некрозом и геморрагической корочкой (при PLEVA), чешуйками, напоминающими слюду (при PLC), гипер-, гипопигментацией (поствоспалительная) или с любой комбинацией поражений.

Себорейный дерматит. Плохо очерченные эритематозные пятна с грубыми жирными чешуйками, в основном поражающие участки со множеством сальных желез — кожа головы, брови, складки вокруг носа и места за ушами. Иногда также поражаются верхняя часть туловища и кожные складки (подмышечные, паховые, подгрудные складки).

Красный плоский лишай. Зудящие фиолетовые плоские многоугольные папулы и бляшки или белые слизистые пятна с белыми линиями.

3. Рассмотрите системные болезни и опасные причины:

Дискоидная волчанка. Сначала бляшки пурпурно-красные и чешуйчатые, затем они опускаются и становятся атрофическими (часто с гиперпигментированной границей). Часто встречаются на участках кожи, контактирующих с прямыми солнечными лучами (лицо, туловище, руки). Если болезнь поражает кожу головы или линию роста волос, также может развиться рубцовая алопеция. Волчанка может быть ограничена кожей или быть системной. Ищите проявления возможной системной красной волчанки, сделайте тест на наличие AHA, dsDNA и рассмотрите возможность проведения биопсии.

Злокачественные опухоли и состояние перед малигнизацией. Первая подсказка часто заключается в том, что повреждение выглядит атипичным или плотным и не реагирует на местное лечение. Биопсия необходима для подтверждения или исключения диагноза.
- Фунгоидный микоз. Кожная Т-клеточная лимфома, первоначально не отличимая от псориаза или экземы (может иметь края неправильной формы или выглядеть нетипично для опытного наблюдателя), которая постепенно выпячивается, отвердевает, затем появляются узелки или язвы.
- Экстрамамиллярный дерматоз Педжета. Подозревайте его при хронической «экзематозной сыпи», «простом лишае» или «псориатических бляшках» в паху, которые не проходят после приема стероидов. Это интраэпителиальная аденокарцинома, которая может возникнуть в результате рака кожи или сопутствующей аноректальной аденокарциномы или аденокарциномы мочевого пузыря.
- Болезнь Боуэна (ПКК in situ). Асимметричные, эритематозные чешуйчатые или покрытые коркой бляшки с неровными краями.
- Актинический кератоз. Чешуйчатое, эритематозное пятно или папула на участке коже, контактировавшем с прямыми солнечными лучами (обычно на лице).

Вторичный сифилис. Имитирует другие состояния. Учитывайте, особенно если поражены ладони и подошвы. Соберите анамнез половой жизни, сделайте VDRL-тест и трепонемальный тест (например, ТРРА).

Лекарственная сыпь. Например, от противомалярийных препаратов (хлорохин), лития, бета-адреноблокаторов.

Пузырьки, волдыри и пустулы

Определите содержимое папул: гной (пустулы) или прозрачная жидкость. Пузыри сортируют по размеру на пузырьки (маленькие <0,5 см) и волдыри (большие >0,5 см).

Пустулы ± пузырьки

Пустулы заполнены нейтрофилами и сопровождаются инфекцией или воспалением. Важно распределение.

В основном на лице:

Акне. Обычно у парней и девушек появляются папулы и пустулы с открытыми и закрытыми комедонами (черные и белые угри) на лице и верхней части туловища. Исключите вторичные причины, например косметику, лекарства (стероиды, фенитоин, литий) и болезнь Кушинга. Женщину с особенно тяжелыми формами акне следует обследовать на наличие других признаков гирсутизма.

Розацеа. Часто пациент среднего возраста с хронической эритемой и телеангиэктазией центральной трети лица (нос и средняя часть щек). Могут наблюдаться папулы и пустулы, блефарит, конъюнктивит и частое покраснение. Комедоны отсутствуют.

Асимметричность, локализованность. Скорее инфекционная причина:

Герпес зостер (опоясывающий лишай). Пузырьки и пустулы на эритематозном основании с дерматомным типом распределения, часто болезненные и зудящие. Отправьте мазок с пузырька для ПЦР на вирус ветряной оспы. Опоясывающий лишай в дерматоме черепного нерва VI может привести к поражению роговицы, из-за которого можно потерять зрение. Показана консультация офтальмолога. В организме с ослабленным иммунитетом опоясывающий лишай может быть диссеминированным и угрожать жизни.

Импетиго (без волдырей). Инфекция кожи Staphylococcus aureus может присутствовать где угодно в виде пустул, которые быстро лопаются, образуя корочку медового цвета. После соскабливания корки остается блестящее основание без язв. При окрашивании корки по Граму обнаруживаются грамположительные кокки.

Симметричность, генерализация (воспаленные пустулы на эритематозной коже):

Острый генерализированный эксантематозный пустулез. Острая генерализованная сыпь в виде точечных поверхностных нефолликулярных пустул на эритематозной коже, которые могут соединяться, образуя островки пустул. Триггеры включают лекарства (антибиотики, например бета-лактамы, карбамазепин и т.д.) и вирусы.

Пустулезный псориаз. Морфология идентична острому генерализированному эксантематозному пустулезу, но, как правило, имеется псориаз в анамнезе, а часто и наложенный триггер (например, синдром отмены стероидов, сепсис, стресс или гипокальциемия). Он потенциально угрожает жизни.

Симметричность, генерализация (без воспаления кожи):

Ветряная оспа (ветрянка). Генерализированная зудящая сыпь. Поражения быстро развиваются от макул до папул, пузырьков, а затем — до пустул и корки. Одновременно присутствуют поражения всех стадий. Это детское заболевание, но может встречаться у взрослых, которые не болели ветряной оспой и не проходили вакцинацию.

Фолликулит. Папулы и пустулы, образующиеся в волосяных фолликулах (волосы видны в центре поражения). Заболевание могут вызывать Malassezia furfur (пустулы кажутся мономорфными), грамположительные кожные коменсалы или грамотрицательные бактерии (особенно у пациентов, принимающих антибиотики). Сделайте окрашивание по Граму и соскоб кожи.

Псевдофолликулит зоны роста бороды. «Фолликулит» густой бороды может быть не инфекционным, а представлять собой воспалительную реакцию на изогнутые вросшие волоски бороды.

Только пузырьки

Главное — распознать эти мономорфные пузырьки, заполненные прозрачной жидкостью. Их можно отличить по распределению.

Острый контактный дерматит. Может первоначально проявляться в виде пузырьков в области контакта, а затем превратиться в экзематозную сыпь. Ищите классические места для контактного дерматита и соберите контактный анамнез.

ВПГ. Инфекция ВПГ представляет собой сгруппированные пузырьки на эритематозном основании, поражающие губы (ВПГ-1), половые органы (ВПГ-2: сделайте анализ на другие заболевания, передаваемые половым путем) или кисти (герпетический панариций). Также может происходить аутоинокуляция удаленных участков. Первичная инфекция приводит к более обширной болезни ± системной лихорадке и недомоганию, а повторяющиеся поражения возникают в том же месте и обычно легче. Инфекция ВПГ может протекать тяжело у пациента с ослабленным иммунитетом или на экзематозной коже (герпетическая экзема). Вирусные мазки можно взять путем соскребания основания свежего пузыря. Наличие вируса можно подтвердить путем ПЦР или иммунофлюоресценции, и мазок Цанка может показать многоядерные гигантоциты.

Энтеровирусный везикулярный стоматит (вирус Коксаки и энтеровирус). Эритематозные макулы, пузырьки и язвы, поражающие руки, ноги и рот. Могут быть боль в горле и лихорадка.

Волдыри

Волдыри возникают в результате разрушения молекул адгезии или повреждения эпидермальных клеток. Внутрикожные волдыри мягкие и легко разрываются, но субэпидермальные упругие и более прочные. Очень часто пациенты обращаются с уже лопнувшими волдырями, после чего на коже остаются эрозии или корочка, а врач ничего не может определить. Некоторые отличительные признаки.

Синдром Стивенса—Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (ССД-ТЭН). Это первый отличительный признак, который следует учитывать у больного пациента. Волдыри и эрозии появляются на поздних стадиях.

Буллезное импетиго. Импетиго обычно представляет собой пустулы и толстые корочки, а штаммы S. aureus, которые производят отшелушивающие токсины, могут вызывать буллезное импетиго — мягкие прозрачные или мутные волдыри, после разрыва которых образуется тонкая корочка. После аутоинокуляции один волдырь может превратиться в несколько.

Вульгарная пузырчатка. Большие мягкие волдыри, после разрыва которых образовываются влажные эрозии или эрозии, покрытые коркой. Отмечают обширное поражение слизистой оболочки и положительный симптом Никольского (при надавливании на поверхность сбоку от волдыря происходит отслоение). Это аутоиммунное заболевание, встречаемое у пациентов среднего и пожилого возраста, и редко может быть паранеопластическим синдромом.

Эксфолиативная пузырчатка. Мягкие волдыри с положительным симптомом Никольского, похожие на волдыри при вульгарной пузырчатке, но без поражения слизистой оболочки.

Булезный пемфигоид. Упругие зудящие пузыри на нормальной или эритематозной коже, отрицательный симптом Никольского, слизистая оболочка не задета. Это аутоиммунное заболевание, возникающее у пожилых пациентов и связанное с неврологическими заболеваниями.

Исследования. Биопсия кожи и иммунофлюоресценция необходимы для диагностики буллезных заболеваний.

Эритематозная нечешуйчатая сыпь

Эритема — признак гиперваскулярности из-за местного воспаления. Далее представлены широкие подгруппы.

• Генерализированная макулопапулезная сыпь. Генерализированная эритема или эритематические макулы и папулы, симметрично распределенные на больших участках кожи.
• Локализованная эритема. Уникальная морфология со специфическим распределением.
• Обособленные эритематозные узлы. Изолированные подкожные узлы.
• Обособленные эритематозные бляшки и пятна. Изолированные красные или темные бляшки и пятна.
• Обособленные эритематозные папулы. Маленькие не сливающиеся зудящие папулы.

Генерализированная макулопапулезная сыпь

Сначала исключите ССД-ТЭН. Лекарственную и вирусную сыпь сложно отличить. Токсическая эритема и эритродермия выглядят классически.

Уникальные поражения:

ССД-ТЭН. Начинается как лихорадка + болезненная диффузная симметричная сыпь (эритема, темные пятна, сливающиеся эритематозные ± пурпурные макулы; могут также появляться папулы и поражения с другими морфологиями) на лице и грудной клетке, а затем распространяется на другие места. Позже появляются волдыри и струпы, формирующие крупные язвы. По тому, какой процент кожи покрыт струпами, можно определить тип заболевания: ССД (<10%), ССД-ТЭН (10-30%) и ТЭН (>30%). Слизистые оболочки почти всегда поражены, вызывая болезненный мукозит, язвы, конъюнктивит или уретрит. У пациентов наблюдаются системное поражение, лихорадка, анемия, лейкоцитоз или лейкопения, потеря жидкости с дисбалансом электролитов и вторичной бактериальной инфекцией. Этиологии ССД/ТЭН — это лекарства (тот же список ниже) и инфекция (особенно микоплазма). Обычно делают биопсию.

Многоформная эритема. Эритематозные поражения множественных форм, включая эритематозные папулы и бляшки, мишеневидные поражения, пузырьки и волдыри. Мишеневидные поражения диагностичны, но не всегда присутствуют. Для них характерны три цветовые зоны: (1) эритематозный ореол вокруг (2) бледной середины с (3) эритематозным или темным центром. Поражения развиваются остро (<24 ч), начинаются с периферии и распространяются к центру, продолжаются около 2 нед. Они могут быть зудящими и охватывать слизистые оболочки. Чаще всего этиология инфекционная (например, ВПГ, микоплазма) или лекарственная.

P.S. Термин «большая многоформная эритема» относят к ССД. Этот термин не Рекомендуется использовать, так как это различные болезни, а не совокупность тесно связанных между собой состояний.

В основном макулопапулезная сыпь может быть следующей:

Лекарственная сыпь. Внезапно появляющаяся симметричная сыпь. Может быть или не быть зудящей, может отшелушиваться. Лекарства могут вызвать сыпь различных морфологий. Всегда учитывайте лекарства при любой острой сыпи. Тщательно соберите лекарственный анамнез (включая лекарства, отпускаемые без рецепта, традиционные лекарства и пищевые добавки), чтобы оценить вероятность появления лекарственной сыпи. Определите вероятный фактор, повлиявший на появление сыпи, основываясь на следующем.

1. Известная способность препарата вызывать сыпь: особенно бета-лактамы, нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды [например, ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) (Бактрим)], аллопуринол, противовирусные и противоэпилептические препараты.

2. Время: обычно новый препарат, прием которого начался несколько дней назад (не сразу). Исключение: DRESS (лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями) — это отложенная реакция через 2—6 нед после начала приема препарата. Полезно составить лист назначений.

Вирусная экзантема. Неотличима от лекарственной сыпи, но может сопровождаться вирусными симптомами (лихорадка, симптомы поражения верхних дыхательных путей и т.д.). К классическим вирусным экзантемам относятся корь, краснуха, розеола (пятая болезнь, вирус герпеса 6), энтеровирусы и инфекционная эритема (парвовирус В19), но многие другие вирусы также могут вызывать экзантему. Вирусные экзантемы чаще всего встречаются у детей. Соберите анамнез прививок и контактов.

Вторичный сифилис. Учитывайте, особенно если поражены ладони и подошвы.

В основном эритема бывает следующей:

Токсическая эритема. Чешуйчатая генерализированная эритема ± десквамация, лихорадка и поражение слизистой оболочки. Для каждой причины токсической эритемы характерны свои признаки.

Пурпурная лихорадка. Воспаление горла и малиновый язык (сначала белый экссудат с красными сосочками, затем язык становится темно-красным). Это связано с секрецией токсинов эритрогенными штаммами Streptococcus pyogenes.

Синдром ошпаренной кожи. Красная кожа с волдырями (похожая на ожог паром) из-за местной стафилококковой инфекции (абсцесс, флегмона, отит). Болезнь не распространяется на слизистые оболочки.

Синдром токсического шока. Как правило, развивается у пациента с кожной стафилококковой инфекцией, у которого резко появляются лихорадка, гипотензия, диффузная эритродермия с последующей десквамацией, гиперемией слизистой оболочки и многоорганным поражением (ЖКТ, мышцы, почки, печень, нервная система и кровь).

Болезнь Кавасаки. Ребенок с лихорадкой более 5 дней, двусторонним негнойным конъюнктивитом, эритемой слизистой оболочки, шейной лимфаденопатией, сыпью на туловище, эритемой и отеком ладоней/подошв, затем развивается десквамация. Не все признаки могут присутствовать, но дети с болезнью Кавасаки всегда раздражительны. Это васкулит, его нужно диагностировать, так как на его фоне может сформироваться аневризма коронарной артерии. Также это важно из-за возможных медико-судебных последствий.

Эритродермия. Эритема и отшелушивание, поражающие почти всю кожу (>90%), возникающие по множеству причин: псориаз, тяжелый атопический дерматит, лекарства (например, ванкомицин), синдром Сезари (кожная Т-клеточная лимфома) и т.д.

Локализованная эритема

Имеет уникальную морфологию и является точечным диагнозом.

Уртикария (крапивница) и ангионевротический отек. Уртикария представляет собой зудящие отечные волдыри с красными краями и бледным центром. Ангионевротический отек также поражает слизистую оболочку (например, веки, губы) и может быть болезненным. Исключите анафилаксию (стридор, одышка или гипотензия).

- Острая уртикария преходящая (<24 ч или <72 ч при ангионевротическом отеке). Ее вызывают острые вирусные инфекции, лекарства (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, опиаты, контрастное вещество для КТ и т.д.), пищевая аллергия или укусы насекомых. Если уртикария болезненная, медленно проходит (>24 ч) или оставляет синяки или гиперпигментацию, подозревайте уртикарный васкулит и сделайте биопсию.

Хроническая уртикария (>6 нед, каждый волдырь исчезает <24 ч) может быть вызвана физическими (жара, холод, давление, солнечный свет, физические упражнения) или контактными (например, латекс) факторами, скрытой инфекцией (например, Helicobacter pylori), аутоиммунными заболеваниями (например, щитовидной железы) или идиопатическими причинами. Также учитывайте уртикарию, вызванную приемом ингибиторов АПФ (путь брадикинина) и наследственный ангионевротический отек (из-за дефицита ингибитора С1).

Флегмона. Пациент с лихорадкой, эритематозным, теплым, опухшим и болезненным участком кожи (чаще всего на нижних конечностях). Остерегайтесь некротизирующего фасциита, если боль необычайно сильная, эритема быстро прогрессирует или пациент подвергся воздействию токсинов.

Системные аутоиммунные заболевания. Светочувствительная эритематозная сыпь, характерная для областей, подверженных воздействию прямых солнечных лучей (например, лицо, шея и плечи в шалевом распределении и т.д.), с другими характерными признаками.

Волчанка. Скуловая сыпь на лице типа «бабочка», не распространяющаяся на носогубные складки, язвы слизистой оболочки рта, дископодобная сыпь и системные нарушения.

Дерматомиозит. Фиолетовые макулы вокруг век (гелиотропная сыпь), гиперпигментированные папулы над костяшками (папулы Готтрона) и проксимальная миопатия.

Обособленные эритематозные узлы

Узловая эритема. Быстро появляющиеся, болезненные узелки на голенях обеих ног. Связана со множеством заболеваний, включая инфекцию (стрептококковая инфекция горла, вирусы, микоплазма, ТБ), аутоиммунные заболевания (воспалительная болезнь кишечника, саркоидоз), гематологические злокачественные опухоли и лекарства (пероральные контрацептивы, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства).

Узловатая почесуха. Сильно зудящие эритематозные и твердые узелки (1-3 см), часто с ссадинами и царапинами. Часто бывает так, что пациент неоднократно чешет узел, из-за чего такой узел не исчезает.

• Рассмотрите различные причины появления объемных образований на коже.

Обособленные эритематозные бляшки и пятна

Красный плоский лишай. Зудящие фиолетовые плоские прямоугольные папулы и бляшки с сетчатым рисунком из белых линий на поверхности (симптом Уикхема). Классически поражает участки кожи в местах мышц-сгибателей запястий и голеней, но может затронуть любой участок, включая слизистую оболочку (белые пятна с сетчатыми белыми линиями) и кожу головы (рубцовая алопеция). Травма усугубляет поражения (феномен Кебнера), а красный плоский лишай может появляться полосками (распространяется вдоль участка, который почесал пациент). Красный плоский лишай — идиопатическое заболевание или развивается на фоне приема лекарств (соберите лекарственный анамнез). Большинство поражений спонтанно проходят через 1-2 года, но 10% становятся хроническими.

Кандидоз. Сливающаяся, темно-красная сыпь с нечеткими границами, сопутствующими папулами и пустулами. Обычно появляется во влажной области, например в паху. Соскоб на грибы положительный.

Стойкая лекарственная эритема. Четко разграниченные красные, фиолетовые или темные бляшки, появляющиеся через 24—48 ч после воздействия причинно-значимого лекарства. Центр бляшки может вздуться, стать плоским при прекращении действия препарата и снова вздуться в том же месте при повторном воздействии препарата.

Мигрирующая эритема. Это кожное поражение из группы болезни Лайма представляет собой эритематозное пятно, которое расширяется в течение нескольких дней или недель, с макулезной границей без чешуек (соскоб на грибы отрицательный) и чистым центром. Нужно подозревать у пациентов, посещавших районы с большим количеством травы, в которой могут быть клещи, в странах с умеренным климатом.

Обособленные эритематозные папулы

Укусы насекомых. Диагноз обычно очевиден: зудящий волдырь с центральным местом прокола ± ссадины, как правило, на пораженной коже. Виновниками могут быть комары, клопы (линии из трех укусов) и головные вши (можно обнаружить гниды).

Чесотка. Сильно зудящие папулы в межпальцевых перепонках ног и рук, на запястьях и локтях, в подмышках, на стопах и лобке. Могут быть видны маленькие ходы в виде ползучих нитевидных линий. Это диагностический признак. Если расчесать папулы и ходы, будут видны клещи и яйца. Многие пациенты с чесоткой проживают в домах престарелых и в неблагополучных социально-экономических условиях. Поскольку заболевание может распространяться на людей, с кем больной находится в тесном контакте, спросите, есть ли зуд у членов семьи и домашних животных. Все контакты требуют лечения.

Фолликулит. Папулы и пустулы, образующиеся в волосяных фолликулах.

Зудящая папулезная сыпь при ВИЧ. Сильно зудящие папулы с симметричным и диффузным распределением, имитирующие фолликулит и узловатую почесуху. Пациенты, страдающие фолликулитом, должны пройти тестирование на ВИЧ.

Потница (тепловая сыпь). Множественные зудящие маленькие папулы (капли росы) на туловище, вызванные окклюзией протоков потовых желез в жаркой и влажной среде.

Волосяной кератоз. Маленькие «грубые шишки» на плечах, бедрах и иногда на лице. Возникает из-за ороговевших волосяных фолликулов.

Темная небелеющая сыпь

Определите, является ли темная сыпь пальпируемой или непальпируемой.

Непальпируемые темные макулы

Гиперпигментация возникает из-за меланина или крови.

Пурпурные макулы. Пурпура темная и не белеет (пурпура — это внутрикожное кровотечение, при давлении вышедшая из сосуда кровь не может вернуться в кровяное русло, поэтому пурпура не белеет):

Геморрагический диатез. Например, ДВС, иммунная тромбоцитопения, лихорадка денге, чрезмерная варфаринизация (см. главу 33).

Исключите ССД/ТЭН. Ищите эрозии и поражение слизистой оболочки.

Сенильная пурпура. Наиболее часто встречаются гематомы в местах установки внутривенных канюль и в местах флеботомии у пожилых пациентов с тонкой кожей.

Непурпурные макулы. В основном из-за чрезмерного производства меланина:

Веснушки. Гиперпигментированная макула на участке кожи, подвергшемся воздействию прямых солнечных лучей, появляется до трехлетнего возраста, затемняется под воздействием солнца.

Мелазма. Пятнистые гиперпигментированные макулы на лице, часто у женщин, возникающие под воздействием солнца, при беременности и приеме противозачаточных таблеток.

Актиническое (солнечное) лентиго, невус (родимое пятно) и меланома. Солнечное лентиго — это макула от коричневого до темного цвета, появляющаяся у взрослых на участках кожи, подверженных воздействию солнца. Невус обычно представляет собой нарост, но может быть и плоской макулой. Асимметричная, пятнистая и постепенно увеличивающаяся темная макула должна настораживать, так как указывает на меланому.

Стойкая лекарственная эритема. Может быть темной.

Диабетическая дермопатия. Множество красно-коричневых или гиперпигментированных папул, обычно на передней части голени.

Пальпируемая пурпура

Пальпируемая пурпура подразумевает васкулит. Воспалительные изменения вызывают отек, поражение вздувается до такой степени, что его можно прощупать. Чаще всего появляются на нижних конечностях.

Возможные этиологии:

Инфекции. У пациента с лихорадкой, токсическим воздействием и пальпируемой пурпурой имеется менингококковый сепсис, пока не будет доказано обратное. Другие бактериальные (стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, гонококк) и вирусные (ВИЧ, гепатит) инфекции также могут вызывать пальпируемую пурпуру.

Лекарства. Важен лекарственный анализ. Часто к лекарственным средствам, вызывающим пурпуру, относят бета-лактамовые антибиотики (пенициллин и цефалоспорины), сульфаниламиды (в том числе петлевые и тиазидные диуретики), фенитоин, аллопуринол и ацетилсалициловую кислоту (Аспирин*).

Системное аутоиммунное заболевание. Множество заболеваний, в том числе волчанка, АНЦА-ассоциированный васкулит (например, гранулематоз с полиангиитом), нодозный полиартериит и пурпура Шенлейна-Геноха. Ищите системные проявления этих заболеваний.

Малигнизация. Обычно гематологическая, например лимфома и миелома.

Идиопатический сосудистый васкулит. Диагноз исключения. Может быть вызван легкой вирусной инфекцией, но, как правило, самокупируется.

Исследование пальпируемой пурпуры. Сначала исключите бактериальный сепсис. При подозрении сделайте посев и срочно лечите. Проведите тщательный системный анализ наличия системных признаков инфекции, аутоиммунных заболеваний и злокачественных опухолей. Составьте лист назначений и исключите причины, связанные с лекарствами. Подтвердите васкулит путем биопсии и иммунофлюоресценции. Если у пациента нет сопутствующих заболеваний, можно подождать 2 нед, пока не устранятся переходные вирусные причины. Если причины не устраняются, проведите исследования на основе клинических данных и результатов иммунофлюоресценции, например назначьте серологические анализы на аутоиммунные заболевания (АНЦА, АНА и т.д.), вирусные тесты (например, на гепатит В/С), скрининг на поражение системных органов (например, креатинин), миелому и криоглобулины.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

б) Обсуждение случая. Описанная морфология представляет собой генерализированную макулопапулезную сыпь. Самый опасный отличительный признак — ССД-ТЭН. К опасным признакам, указывающим на ССД-ТЭН, а не на более доброкачественную причину, относятся следующие: темная сыпь, отслойка эпителия, боль из-за сыпи, поражение слизистой оболочки (отслойка десен, язвы слизистой оболочки рта, конъюнктивит и уретрит), а также системно больной пациент. Среди других отличительных признаков — многоформная эритема, лекарственная сыпь и вирусная экзантема.

Она перенесла гриппоподобное заболевание, от которого принимала лекарства. Составьте лист назначений. Бета-лактамные антибиотики (особенно если она никогда не принимала их раньше) являются потенциальными виновниками, а антигистаминные препараты и средства для подавления кашля менее вероятны. Лекарства, употребляемые в течение длительного времени или прием которых начался только после появления сыпи, менее вероятны в качестве причины сыпи. Инфекция (микоплазма, вирусы) также может быть причиной экзантемы. Отмените лекарство, вызвавшее сыпь, но будьте осторожны, прежде чем диагностировать аллергию, так как это имеет долгосрочные последствия. Чем сильнее реакция на лекарство и чем вероятнее, что именно это лекарство является причиной, тем сильнее нужно склоняться к диагнозу «аллергия».

в) Основные концепции:

1. Большинство типов сыпи можно определить, разделив их на широкие морфологические группы (см. блок-схему).

2. Лишь немногие типы сыпи вызывают состояние, требующее немедленной медицинской помощи: ССД, менингококковый сепсис, пустулезный псориаз и острый генерализованный эксантематозный пустулез. Всегда рассматривайте эти состояния на ранней стадии.

3. Тревожными признаками системных заболеваний являются изолированная атипичная псориатическая бляшка (злокачественная опухоль), пальпируемая пурпура (васкулит), симметричные зудящие папулы в соответствующей демографической группе (ВИЧ) и поражение ладоней и подошв (сифилис).

г) Часто возникающие ошибки:

1. Не спешите угадывать точечный диагноз, если вы не знаете его. Вместо этого внимательно осмотрите сыпь и опишите ее морфологию. Затем сопоставьте морфологическое описание с диагнозом, а диагноз — с этиологией.

2. Не спешите ставить диагноз. Много типов сыпи проходят без вмешательства. Динамическое наблюдение само по себе является диагностическим инструментом, пока пациент хорошо себя чувствует.

д) Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! У вас когда-нибудь был пациент с сыпью, которая поставила вас в тупик? Каков был окончательный диагноз и как вы пришли к нему?

2. ИССЛЕДУЙТЕ! Посмотрите на фотографии стандартных типов сыпи, на фото разных типов сыпи, а также на разные фотографии одной и той же сыпи. Полезно иметь «мысленный фотоархив» распространенных типов сыпи, с которой можно сравнить новую, неизвестную сыпь.

3. ОБСУЖДАЙТЕ! «Не важно знать точный диагноз для сыпи обычно, так как можно просто выписать комбинированный крем (например, Triderm или Combiderm, препарат З-в-1, состоящий из бетаметазона, клотримазола и гентамицина)». Вы согласны с этим выражением?

Видео этиология, патогенез сыпи у детей - экзантем (кори, краснухи, инфекционной эритемы, розеоле, ветряной оспе)

- Вернуться в оглавление раздела "Пропедевтика внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.7.2022

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.