а) Клинический случай. Домохозяйка, 50 лет, жалобы на зудящую сыпь вокруг правого соска в течение 6 мес. Она пробовала местные стероиды, состояние слегка улучшилось, но сыпь возобновилась после того, как она перестала применять стероиды. При осмотре обнаружено упругое образование 2x2 см, за 2 см от соска в положении на 7 ч. Какой следующий шаг?

Рак груди хорошо известен. За каждой жалобой на грудь обычно стоит страх перед раком. Исключение рака — главная задача врача.

Жалобы пациентов на грудь

Пациенты могут жаловаться на уплотнение в молочной железе, изменения кожи, выделения из сосков и боль в груди. Далее обсуждаются отличительные признаки, которые необходимо учитывать.

Уплотнения в молочной железе

• Рак. Признаки, указывающие на наличие рака, включают в себя большой размер, границы неправильной формы, отверделость, фиксацию на коже или подлежащих мышцах, изменения кожи и отек конечностей (предполагающий непроходимость лимфатических сосудов). Осмотрите пациентку на предмет подмышечной и шейной лимфаденопатии, которая была бы подозрительной.

• Фиброаденома. Одно или несколько твердых, подвижных, обособленных уплотнений. Это чаще встречается у молодых пациенток и может колебаться в размерах во время менструального цикла.

• Киста. Гладкое, сферическое, очень хорошо очерченное образование. Плотность варьирует от мягкой до напряженной. Кисты могут появляться быстро, иногда с болью.

• Абсцесс молочной железы. Болезненная, теплая и эритематозная опухоль, обычно ассоциирующаяся с грудным вскармливанием. Могут быть лихорадка и другие признаки системной инфекции.

• Жировой некроз. Травма груди может вызвать жировой некроз, затем фиброзную реакцию, которая проявляется через несколько недель в виде твердой опухоли с краями неправильной формы и фиксацией кожи. Первоначальная травма может быть небольшой, и ее можно проигнорировать.

Изменения кожи

Любые изменения кожи молочной железы должны вызвать подозрение на злокачественную опухоль.

• Втяжение кожи (симптом Лимонной корочки) и втянутость сосков указывают на рак груди.

• Экзематозная сыпь вокруг соска вызывает беспокойство в связи с дерматозом Педжета, который ассоциируется с лежащим в основе раком молочной железы (in situ или инвазивный). Все экзематозные высыпания на сосках требуют биопсии.

• Поверхностная язва — поздний признак злокачественной опухоли.

• Кожная эритема, как правило, является инфекцией, но может также встречаться при воспалительном раке молочной железы.

Выделения из сосков

Двусторонние выделения обычно не являются злокачественными. Прозрачные выделения физиологичны. Молочные выделения, указывая на галакторею, могут быть физиологическими или связаны с гиперпролактинемией (например, опухоль гипофиза или прием антидофаминергических препаратов).

Односторонние выделения более подозрительны:

• Рак груди. Может сопровождаться кровавыми выделениями из одного протока.

• Внутрипротоковая папиллома. Это доброкачественное состояние может вызвать спонтанные выделения соломенно-желтого цвета из одного протока.

• Эктазия протоков. Это доброкачественное состояние, при котором млечные протоки укорачиваются и расширяются, что приводит к появлению выделений от кремового до сине-зеленого цвета из нескольких протоков.

Боль в груди

Рак молочной железы, как правило, безболезненный. Легкая циклическая масталгия является физиологичным состоянием (связано с фиброзно-кистозными изменениями). Мастит (инфекция) обычно болезненный и ассоциируется с грудным вскармливанием.

P.S. Исключение. Воспалительный рак молочной железы сопровождается быстрым увеличением и болезненностью молочной железы, а также увеличением температуры в области груди. Встречается редко.

Оценка на наличие рака груди

Стандартным обследованием для всех уплотнений молочной железы является «тройная оценка», т.е. физикальный осмотр, визуализация и биопсия. Цель каждого шага — оценка на предмет рака.

а) Анамнез и осмотр. Оцените клинический риск рака. В частности, учтите следующее:

• Анамнез. Постепенно увеличивающееся, безболезненное уплотнение подозрительно. Ищите также системные симптомы (например, потеря массы тела) .

• Осмотр груди (включая подмышечный хвост) на наличие опухоли груди (как и раньше) и увеличения лимфатических узлов.

• Факторы риска. Например, семейный анамнез, известная мутация BRCA-1 или BRCA-2, воздействие эстрогенов (ранняя менархе, поздняя менопауза, неспособность к деторождению, использование эстрогенсодержащих контрацептивов или гормонозамещающая терапия).

б) Визуализация:

• Маммограмма (краниокудальная и медиолатеральная косая проекции). Это основа визуализации груди. Подозрительные признаки включают образование с нечетким контуром, микрокальцификации и искажения строения. Крупные грубые или однородные кальцификации указывают на доброкачественную этиологию.

• Ультразвук. Это полезное дополнение (не заменяющее маммографию), позволяющее выявить злокачественные признаки и провести биопсию. Для твердого образования подозрительны любые края неправильной формы, нечеткие контуры, а также если такое образование больше в высоту, чем в ширину. Фиброаденомы, напротив, имеют правильную форму и хорошо очерчены. Кисты груди выглядят анэхогенными и очень хорошо очерченными. Чисто кистозные поражения не требуют биопсии, но поражения с твердыми компонентами требуют ее.

• МРТ груди. Имеет ограниченное общее применение, но полезно для молодых женщин, у которых плотная грудь ограничивает чувствительность маммограммы.

в) Гистопатология. Проведите биопсию твердых или твердых кистозных уплотнений молочных желез. Кисты можно аспирировать, если нет твердого компонента или аспират не кровавый (возможная злокачественная опухоль). Тип биопсии зависит от возможного диагноза.

• Подозрительное поражение — кор-биопсия. Кор-биопсия сохраняет строение тканей для оценки сосудистой и капсульной инвазии и дает достаточный материал для иммунохимического анализа (т.е. для определения гормонорецепторного статуса).

• Возможно доброкачественное поражение — эксцизионная биопсия. Удаляется все поражение с частью нормальной ткани молочной железы или без нее. При этом доброкачественное поражение удаляется, и пациентка полностью восстанавливается. Однако, если поражение окажется злокачественным, необходимо провести повторную операцию для получения большего количества ткани.

• При дерматозе Педжета. Щипковая, клиновидная или эксцизионная биопсия сосково-ареольного комплекса для гистопатологического исследования.

• Не идеальна - ТИАЦ. ТИАЦ не идеальна, так как аспирируются только клетки и строение тканей невозможно визуализировать, а также недостаточно материала для определения гормонорецепторного статуса и проведения других генетических тестов.

На основании информации, содержащейся в пунктах 1, 2 и 3, можно поставить окончательный диагноз злокачественной опухоли или доброкачественного заболевания.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

г) Обсуждение случая. У этой женщины средних лет дерматоз Педжета и уплотнение молочной железы. Это указывает на возможное наличие рака груди и иллюстрирует тот факт, что сыпь на сосках никогда нельзя списывать на «экзему». Изучите уплотнение на предмет подозрительных признаков (например, неправильная форма и фиксация), не забывая о подмышечном хвосте. Соберите анамнез системных симптомов и факторов риска. Далее предложите маммограмму и кор-биопсию.

д) Основные концепции:

1. Самая важная цель в подходе к любой жалобе на грудь — исключить рак. Оценка любого уплотнения молочной железы включает в себя сбор анамнеза, осмотр, визуализацию (обычно маммографию) и биопсию (в идеале — кор-биопсию).

2. Кроме уплотнения молочной железы, к жалобам на грудь, указывающим на возможную злокачественную опухоль, относятся изменения кожи, особенно втяжение кожи, втянутость соска и сыпь вокруг соска, а также односторонние однопротоковые кровавые выделения из сосков. Боль в груди обычно не имеет злокачественного характера

е) Часто возникающие ошибки. Осмотр груди включает в себя осмотр подмышечного хвоста. Образования в подмышечном хвосте легко пропустить.

ж) Вопросы:

1. ОБСУЖДАЙТЕ! Почему одного теста (маммографии) достаточно для скрининга на рак молочной железы, а пациенты с опухолью молочной железы требуют «тройной оценки» с осмотром, визуализацией и биопсией?

2. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! От 5 до 10% случаев рака молочной железы связаны с мутациями BRCA-1 или BRCA-2.
- Когда бы вы заподозрили мутацию BRCA?
- Генетическое тестирование ставит сложные проблемы как перед пациентом, так и перед членами его семьи. Какие вопросы следует обсудить при консультировании по генетическим вопросам до и после тестирования?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины образований на шее"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.7.2022