а) Клинический случай. Домашняя работница-иностранка, 32 года, лимфатические узлы с правой стороны на шее постепенно увеличивались в течение 2 мес. При осмотре выявлены два твердых шейных лимфатических узла 2x2 см. Другие лимфатические узлы не увеличены, гепатоспленомегалии нет. Каковы отличительные признаки? Какая другая информация вам понадобится и какие исследования вы будете проводить?

Увеличенные лимфатические узлы можно пропальпировать в шейной, надключичной, подмышечной и паховой областях. Некоторые более глубокие узлы (парааортальные, средостенные, центрального отдела шеи) не прощупываются. Причины лимфаденопатии можно классифицировать по этиологии или распределению.

Локализованная лимфаденопатия

Сначала убедитесь, что прощупываемые образования действительно являются лимфатическими узлами, учитывая другие отличительные признаки. Проверьте другие группы лимфатических узлов, печеночные и селезеночные. Если обнаружена только локализованная лимфаденопатия, действуйте следующим образом.

1. На что похожи лимфатические узлы?

Клиническое пальпирование дает некоторое представление о вероятной этиологии лимфаденопатии. Время — полезный, но не всегда надежный показатель. Впервые обнаруженный узел мог увеличиваться в течение нескольких месяцев.

• Острая бактериальная инфекция. Маленькие, мягкие, подвижные ± болезненные узлы с острым началом.

• Новообразование. Безболезненные, большие (>2 см) или постепенно увеличивающиеся, твердые и фиксированные узлы вызывают подозрение на поражение узлов злокачественной опухолью.

• Туберкулез. Начинаются как обособленные холодные, не болезненные, подвижные узлы, которые увеличиваются в течение недель или месяцев, становятся резиновыми и спутанными, но все же не болезненными. В конце концов, они могут превратиться в «холодный абсцесс» с выделениями. ТБ может имитировать как инфекционные, так и неопластические узлы. Легочные симптомы отсутствуют при внелегочном ТБ.

2. Есть ли клинически видимый локальный источник?

Поскольку каждая группа лимфатических узлов дренирует определенную анатомическую область, начните с поиска инфекции или злокачественной опухоли в месте дренирования.

• Шейные лимфатические узлы. Они дренируют область головы и шеи. Местная инфекция (например, инфекция верхних дыхательных путей, синусит, фарингит, отит) сопровождается очевидными симптомами. Спросите о симптомах рака головы и шеи, например носоглоточной карциноме (слюна с прожилками крови, потере слуха от среднего отита с выпотом, паралич черепного нерва) и раке щитовидной железы (например, хрипота голоса). Тщательно осмотрите кожу, кожу головы, полость рта и уши (путем отоскопии) на предмет наростов или абсцессов, прощупайте щитовидную железу и слюнные железы, а также проверьте черепные нервы. Если все вышеперечисленное не дало результатов, рассмотрите также источники в легких или ЖКТ.

• Надключичные лимфатические узлы. Связаны со злокачественными опухолями желудка (например, классический левый надключичный узел Вирхова), легких или пищевода. Выявите симптомы этих раковых заболеваний и внимательно исследуйте их.

• Подмышечные лимфатические узлы. Обследуйте обе молочные железы на предмет признаков рака молочной железы. Также осмотрите руку на той же стороне (в том числе межпальцевое расстояние и складки кожи) и стенку грудной клетки на предмет местной инфекции. Спросите об укусах насекомых, царапинах домашних животных, занятиях на свежем воздухе и истории путешествий.

• Паховые лимфатические узлы. Обследуйте нижние конечности, нижнюю часть живота и поясницу на наличие кожной инфекции и инфекции мягких тканей (например, флегмона, язвы или дерматофитная инфекция, особенно в межпальцевых перепонках на ногах) или рака кожи. Соберите анамнез половой жизни и спросите о симптомах заболеваний, передаваемых половым путем (например, выделения из пениса или влагалища, язвы на половых органах). Обследуйте промежность (включая ректальный и вагинальный осмотр), ищите раковые заболевания и признаки заболеваний, передаваемых половым путем, включая выделения, язвы и возбуждение шейки матки. Отметим, что раковые опухоли яичек распространяются в глубокие парааортальные узлы, а не в паховые, что связано с их эмбриональным происхождением.

Источник найден. Если можно поставить клинический диагноз.

• Известная местная инфекция. Сделайте посев, проведите лечение и решите проблемы с основными факторами (например, плохо контролируемый сахарный диабет и т.д.).

• Возможный местный рак. Проведите соответствующие исследования (диагностика тканей, определение стадии и т.д.).

Источник не очевиден. Перейдите к пункту 3.

3. Требуется ли дальнейшее исследование?

Мягкие маленькие (<1 см) бессимптомные узлы, особенно у молодых или худых пациентов, могут быть физиологическими. Реактивные узлы, увеличившиеся из-за местной инфекции, можно наблюдать до этапа выздоровления и повторно обследовать через время. Если необходимы дальнейшие исследования, сделайте следующее.

А. Проанализируйте подозреваемые состояния:

• Рак. На основании профиля риска (например, курение, семейный анамнез, системные симптомы). Локализующие признаки и симптомы могут отсутствовать.

• ТБ и нетуберкулезные микобактерии. Это важный отличительный признак. Ищите системные симптомы (например, лихорадка, потеря массы тела, ночная потливость), контакты с больными ТБ или случаи ТБ в личном/семейном анамнезе.

• Воспалительные причины. Болезнь Кикучи сопровождается лихорадкой и шейной лимфаденопатией у молодых женщин. Болезнь Кимуры вызывает шейную лимфаденопатию и эозинофилию. Они редки, и обычно диагностируются только после биопсии.

• Причины генерализованной лимфаденопатии.

Б. Направленное исследование местных источников. В соответствии с клиническими подозрениями, особенно при подозрении на злокачественную опухоль.

• Шейные лимфатические узлы. Гибкая назоэндоскопия при первом случае. Тройная эндоскопия (назоэндоскопия, ЭГДС, бронхоскопия) при сильных подозрениях на рак (например, твердые фиксированные узлы). Сделайте снимок грудной клетки, чтобы исключить легочный ТБ.

• Надключичные лимфатические узлы. По клиническим подозрениям визуализация легких и ЖКТ может включать рентген грудной клетки, КТ грудной клетки и брюшной полости. Назначьте ЭГДС, особенно при увеличении узла Вирхова.

• Подмышечные лимфатические узлы. В соответствии с обследованием на рак молочной железы, включая маммограмму, УЗИ и кор-биопсию (см. главу 43).

• Паховые лимфатические узлы. Конкретные исследования отсутствуют.

B. Проведите биопсию лимфатических узлов. Если нет очевидной этиологии лимфаденопатии (например, местная инфекция), которая предполагаемо должна устраниться при лечении, увеличенные лимфатические узлы, состояние которых не изменяется, нужно подвергнуть биопсии.

• При подозрении на ТБ. ТИАЦ, наименее инвазивный вариант, как правило, достаточно для диагностики ТБ.

• При подозрении на злокачественную опухоль. Если подозреваемое первичное поражение определено, можно сделать его биопсию либо биопсию лимфатического узла (выберите более эффективный вариант). Предпочтение отдается эксцизионной биопсии, так как она позволяет провести комплексный забор образца, оценку строения и получить достаточное количество ткани для вспомогательных исследований. Кор-биопсия — альтернативный вариант, но может быть неэффективной. ТИАЦ, как правило, неидеальна, так как не позволяет должным образом оценить строение.

Генерализированная лимфаденопатия

Увеличение нескольких лимфатических узлов или наличие гепатоспленомегалии подразумевает более системную причину.

Отличительные признаки

а) Инфекция:

• Острая вирусная инфекция. Например, ЭБВ, ЦМВ, ВПГ. Также могут быть лихорадка и фарингит.

• Острый ретровирусный синдром. Первичная ВИЧ-инфекция может сопровождаться лимфаденопатией ± лихорадкой, болью в горле, головной болью, миалгией и сыпью. Симптомы неспецифические, и необходим высокий индекс подозрения, особенно у пациентов с высоким профилем риска или с симптомами, необычными при других вирусных инфекциях (например, сыпь типа фолликулита, язвы слизистой оболочки).

• Другие инфекции (включая грибки, простейшие). Например, токсоплазмоз, вторичный сифилис и болезнь Лайма.

б) Новообразования:

• Лимфома. Обычно несколько неболезненных, резиновых, спутанных, подвижных узлов. Агрессивные лимфомы могут сопровождаться быстрым увеличением лимфатических узлов, спленомегалией, симптомами В (лихорадка, ночное потоотделение, потеря массы тела) или осложнениями (например, компрессия спинного мозга, обструкция верхней полой вены, гиперкальциемия). Невыраженные лимфомы могут сопровождаться длительной лимфаденопатией с периодическим улучшением и ухудшением состояния.

в) Воспалительные заболевания:

• Волчанка. Могут присутствовать несколько мягких, неболезненных, обособленных узлов, особенно во время вспышек волчанки. Тем не менее следует учитывать наложенную инфекцию (особенно если узлы болезненные) или лимфому, к возникновению которых могут быть предрасположены пациенты с волчанкой.

• Другие воспалительные заболевания. Лимфаденопатия может быть признаком саркоидоза, эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (синдром Черджа—Стросс), РА и болезни Стилла у взрослых.

• Лекарства. Например, фенитоин.

Клинический подход

Исследования проводятся в соответствии с клиническими подозрениями.

• Инфекция. Маркеры воспаления, вирусная серология (антитела IgM к ЭБВ, антитела IgM к ЦМВ, краснуха), тестирование на ВИЧ, серология на сифилис [тест лаборатории изучения венерических заболеваний (VDRL), экспресс-диагностический тест на сифилис] и КТ грудной клетки при милиарном ТБ.

• Аутоиммунные заболевания. Начните с чувствительного теста, например с анализа на наличие АНА. Продолжите со специфическим тестированием на основе клинических подозрений.

• Биопсия. Если вирусное заболевание возможно и пациент хорошо себя чувствует, оправданно наблюдение. Если подозреваемая лимфома или лимфаденопатия держатся некоторое время, следует провести биопсию. Опять же, эксцизионная биопсия идеальна, особенно при подозрении на лимфому. ТИАЦ не позволяет исследовать строение лимфатических узлов, имеется риск получить ложноотрицательные результаты из-за ошибки забора образца, а также она не позволяет получить достаточно материала для дополнительного окрашивания и генетических анализов. Остерегайтесь «атипичной лимфоидной гиперплазии». Звучит невинно, но ее следует воспринимать как рак, пока не будет доказано обратное.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

б) Обсуждение случая. У этой молодой женщины постепенно увеличивающаяся локальная шейная лимфаденопатия. Основные подозрения: а) ТБ; б) лимфома и в) рак головы и шеи. Бактериальная или острая вирусная инфекция менее вероятна при подостром течении.

ТБ и лимфома могут сопровождаться только лимфаденопатией. Кроме того, могут быть жар, ночная потливость и потеря массы тела. У нее также может быть хронический кашель, а также случаи контакта с больными ТБ или отягощенный семейный анамнез. Поскольку она домашняя работница-иностранка, она, скорее всего, из страны с высоким уровнем заболеваемости. Оценку на рак головы и шеи следует начать с тщательного клинического анамнеза любого объемного образования шеи, кожи, слюны с прожилками крови или потери слуха. Осмотрите кожу тела и головы на предмет рака кожи, осмотрите рот, нос и уши. Прощупайте шею на наличие зоба. Сначала этой женщине нужно назначить ОАК, рентген грудной клетки (на сопутствующий легочный ТБ) и тест на ВИЧ.

Нужно сделать биопсию лимфатических узлов и отправить биоптат на окрашивание по Граму и посев. Также следует провести туберкулезную ПЦР, окрашивание по Граму, посев и гистологические анализы для выявления кислотоустойчивых бактерий.

в) Основные концепции:

1. Пациентам с локализованной лимфаденопатией нужно провести исследования на инфекции (включая ТБ) или рак в анатомической области, дренируемой лимфатическим узлом.

2. Генерализованная лимфаденопатия может быть вызвана инфекцией (в том числе ВИЧ), злокачественными опухолями (лимфомы, метастазы) и воспалением.

3. Биопсия лимфатических узлов должна проводиться в большинстве случаев стойкой лимфаденопатии

г) Часто возникающие ошибки:

1. ТИАЦ часто дает недостаточно диагностического материала и может быть ложноотрицательной при лимфоме.

2. Первичная ВИЧ-инфекция является причиной генерализованной лимфаденопатии

д) Вопросы:

1. ОБСУЖДАЙТЕ! В некоторых развивающихся странах с ограниченными ресурсами пациенты, страдающие лимфаденопатией, проходят эмпирическое лечение от ТБ без проведения дальнейших исследований или биопсии. Что вы думаете об этом подходе?

2. ИССЛЕДУЙТЕ! Сравните и сопоставьте лимфому с лейкозом с точки зрения патофизиологии, клинического проявления и диагностического подхода

- Вернуться в оглавление раздела "Пропедевтика внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.7.2022