а) Клинический случай. Пятидесятилетний таксист жалуется на припухлость мошонки с правой стороны, которая наблюдалась в течение многих лет, но за последние 3 мес увеличилась. Раньше она вызывала проблемы, только когда он стоял, но в последнее время она мешает и когда он стоит, и когда сидит. Он хочет избавиться от нее, потому что ему неудобно сидеть долгое время в такси. Единственные сопутствующие состояния — кашель курильщика и ожирение. Что можно найти при осмотре и как бы вы различали отличительные признаки?

В дополнение к обычным причинам появления кожных образований некоторые из них уникальны для паховой области. Большинство из них можно диагностировать при тщательном осмотре без необходимости в визуализации.

Начните с разграничения паховых и мошоночных образований:

• Паховое образование. Ограниченное паховой областью, яички прощупываются по отдельности.

• Мошоночное образование. Ограниченное мошонкой с четкой верхней границей (может подниматься над ней) и пальпируемым семенным канатиком. Яички не прощупываются по отдельности.

• Пахово-мошоночное образование. Задевает область паха и мошонки или же может выглядеть как мошоночное образование. Четкая верхняя граница отсутствует (образование не поднимается выше нее), и яички прощупываются по отдельности.

Паховое образование

а) Осмотр и дифференциация. Осмотрите стоящего пациента:

• Грыжа. Мягкая, сжимаемая шишка, растягивающаяся при кашле (если только она не слишком большая или не ущемлена). Из-за гравитации грыжа может быть заметнее в положении стоя и уменьшиться в положении лежа, но она также может стать невправимой (т.е. ущемленной).

• Паховые лимфатические узлы. Твердые, обособленные выпуклости, не меняющиеся при кашле. Болезненные узлы предполагают инфекцию, а разделенные на дольки твердые узлы — злокачественную опухоль. Ищите другие лимфаденопатии, местную инфекцию или злокачественные опухоли в конечностях, нижней части живота и промежности (включая ректальный и вагинальный осмотр).

• Аневризма бедренной артерии. Расширяющаяся, пульсирующая масса, расположенная в средней части паха. Следует уделить особое внимание наркоманам, делающим внутривенные инъекции, так как они могут использовать бедренные сосуды для сосудистого доступа.

• Варикозное расширение подкожных вен. Это венозное расширение на стыке большой подкожной вены ноги и бедренной вены, которое возникает у пациентов с обширным варикозным расширением вен нижних конечностей. Они опорожняются при минимальном давлении и заполняются при отпускании.

• Крипторхизм. Его невозможно пропустить при исследовании мошонки, так как пустая мошонка должна вызвать подозрение на неопущенные яички.

• Другие кожные образования. Липома, киста сальных желез, паховый абсцесс, неврома бедренного нерва и т.д.

Далее обсуждается подход к грыже.

б) Дальнейшее обсуждение грыжи. Тип грыжи:

А. Бедренная или паховая. Тщательно прощупайте участки с костями. Паховая грыжа уменьшается до точки выше и медиальнее лобкового бугорка, а бедренная грыжа уменьшается ниже и вбок. Из-за узкой шейки грыжа бедренной кости может не расширяться при кашле, обычно ущемлена и подвержена повышенному риску странгуляции.

Б. Паховая: прямая/непрямая. Это различие в некоторой степени теоретическое, так как лечение похожее. Клинически уменьшите грыжу и надавите на глубокое паховое кольцо. Этот маневр позволяет контролировать непрямую паховую грыжу, а прямую — нет. При операции шейка непрямой паховой грыжи находится сбоку от нижней надчревной артерии, а шейка прямой грыжи — медиально.

P.S. Глубокое кольцо расположено на 2 см выше средней точки паховой связки, т.е. средней точки линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с лобковым бугорком. Это не то же самое, что средняя паховая точка, ориентир для бедренной артерии, которая является средней точкой линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с лобковым сращением.

Определите осложнения:

• Ущемление. Невправляемая грыжа. Ущемленная грыжа может доставлять легкий дискомфорт, но при этом не должно быть сильной боли от странгуляции.

• Обструкция. Петли кишечника внутри грыжи могут заблокироваться, что приводит к симптомам кишечной непроходимости: болям в животе, вздутию живота, тошноте и рвоте, а также к непроходимости каловых масс или отсутствию вывода газов.

• Странгуляция. При нарушении кровоснабжения петли ущемленного кишечника грыжа становится невправимой, болезненной, ее температура повышается. Необходимо срочно провести операцию для спасения ишемического кишечника.

Пахово-мошоночное образование

Пахово-мошоночные образования почти всегда являются паховыми грыжами, при условии, что яички прощупываются по отдельности. Непрямая грыжа чаще спускается в мошонку, чем прямая. Подход, как при паховой грыже.

Мошоночное образование

а) Болезненное мошоночное образование:

• Перекрут яичек. Обычно бывает у молодых людей с острой болью в мошонке или животе. При осмотре обнаруживаются: нежные, высокорасположенные яички, которые лежат поперечно.

Кремастерский рефлекс утрачен. Необходима срочная операция для спасения яичек.

Исследования:
- Высокая вероятность: срочная операция.
- Низкая вероятность: допплеровское ультразвуковое исследование кровотока в яичках.

• Эпидидимоорхит. Боль и болезненность при пальпации придатка яичка (на задней стороне яичек), могут также наблюдаться лихорадка, дизурия и выделения из уретры. Диагностировать следует только при исключении перекрута яичек.

Исследования:
- Полное исследование мочи под микроскопом и посев.
- ПЦР на хламидиоз и гонорею

• Перекрут отростка яичек (киста Морганьи). Искривленный отросток может пальпироваться как локализованная болезненность или узелок (симптом «синей точки»)

• Травма. Исключите травму яичек (например, из-за зажима)

Исследования:
- УЗИ

б) Безболезненное мошоночное образование:

• Опухоль яичек. Безболезненное прогрессирующее опухание яичек ± ощущение тяжести. При осмотре яички увеличены, твердые и неболезненные.

Исследования:
- УЗИ мошонки.
- Опухолевые маркеры: альфа-фетопротеин, ЛДГ, бета-хгч

• Гидроцеле. Неболезненная, неустойчивая просвечиваемая припухлость. Яички могут не прощупываться, так как они располагаются под жидкостью. Состояние может быть идиопатическим, развиваться на фоне патологии яичек (например, опухоль) или асцита (например, от нефротического синдрома) при незакрытом вагинальном отростке.

Исследования:
- УЗИ мошонки для исключения вторичного гидроцеле.
- Осмотр на наличие асцита

• Варикоцеле. «Мешок червей» из расширенных вен, уменьшающийся в положении лежа. Варикоцеле может быть идиопатическим, но острое правостороннее варикоцеле, а также варикоцеле, не исчезающее в положении лежа, могут указывать на обструкцию венозного оттока яичек (например, почечно-клеточной карциномой с опухолевым тромбом почечной вены).

Исследования:
- УЗИ мошонки и почек; может потребоваться КТ брюшной полости

• Гематоцеле. Напряженная, болезненная, непросвечиваемая припухлость после операции на паху

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

б) Обсуждение случая. Анамнез этого мужчины больше всего наводит на мысль о давней паховой грыже, которая в настоящее время стала ущемленной. У него хронический кашель и ожирение, которые повышают внутрибрюшное давление и предрасполагают к образованию грыжи.

При осмотре, скорее всего, будет обнаружено мягкое пахово-мошоночное образование, растягивающееся или не растягивающееся при кашле. У образования должна быть четкая верхняя граница. Таким образом, это может быть опухоль мошонки вместо грыжи. Образование не должно быть упругим или твердым. Если это так, это могут быть увеличенные лимфатические узлы или опухоль яичка. Оно не должно пульсировать, в отличие от аневризмы бедренной артерии. Может быть дискомфорт, но острая боль предполагает странгуляцию, требующую срочной хирургической операции.

в) Основные концепции:

1. Паховые или пахово-мошоночные образования могут быть грыжами (паховыми или бедренными), увеличенными лимфатическими узлами, сосудистыми структурами или другими кожными образованиями. Если грыжа опускается в мошонку, ее верхнюю границу невозможно отчетливо пропальпировать.

2. Мошоночные образования могут быть болезненными или безболезненными. Острая боль в мошонке — это перекрут яичек, пока не будет доказано обратное. Твердое, безболезненное образование в мошонке, скорее всего, является опухолью яичка

г) Часто возникающие ошибки. Перед проведением процедуры над паховым образованием убедитесь, что это НЕ аневризма. Частично тромбированные аневризмы могут быть не очень пульсирующими. Паховые «лимфатические узлы» были ошибочно подвергнуты биопсии, что привело к стремительному артериальному кровотечению! Если вы не уверены, сначала сделайте ультразвук

д) Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Вы когда-нибудь сталкивались с пациентом с паховой грыжей? Почему он обратился за лечением и какие отличительные признаки вы учли до постановки диагноза «грыж»?

2. ОБСУЖДАЙТЕ! Как возраст пациента влияет на диагностический подход к паховому или мошоночному образованию? Сравните вероятные отличительные признаки для парня (подростка) и мужчины среднего возраста и пожилого мужчины

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины боли, зуда, сыпи, образований в области груди (молочной железы)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.7.2022