а) Клинический случай. Сорокалетняя итальянка обеспокоена «родинкой» на внутренней части бедра. Она была там всю жизнь, но в последнее время начала увеличиваться. При обследовании выявлена бляшка неправильной формы размером 8x9 мм. Она темная с промежуточными участками более светлой пигментации. Какой следующий шаг?

Пациенты, у которых появляются кожные наросты или объемные образования, обычно озабочены злокачественными опухолями или внешним видом. Даже если вы не можете поставить точный диагноз, важно выявить тревожные признаки (например, неровные края или фиксация к глубоким структурам).

Сначала сузьте категорию:

• Эпидермальные наросты. Наросты, возникающие исключительно в эпидермисе, проявляются в виде локальных утолщений эпидермиса, фиксированные на коже и подвижные над подкожной клетчаткой.

• Объемные образования. Пальпируемые объемные образования, расположенные глубоко в коже. Они могут быть связаны или не связаны с изменениями верхних слоев кожи.

• Объемные образования в определенных местах. Обратите внимание на конкретные отличительные признаки. Ознакомьтесь с подходами к опухолям молочных желез, опухолям в паху, шейным опухолям и лимфаденопатии.

Эпидермальные наросты

Диагноз зависит от распознавания морфологии. Первое разделение — пигментированные / непигментированные наросты.

Непигментированные эпидермальные наросты

а) Злокачественные и предзлокачественные:

• Базальноклеточная карцинома, узловой тип. Жемчужный узелок с закрученными краями неправильной формы, поверхностной телеангиэктазией, уплощенные или изъязвленные по центру (разъедающая язва).

• ПКК. Твердый, телесного цвета или эритематозный узелок. Могут наблюдаться поверхностный некроз, образование корочки, язвы или фиксация в глубоких слоях. ПКК обычно появляется на голове и шее, на слизистых оболочках и в местах хронических травм (например, хронические язвы и шрамы от ожогов).

• Кератоакантома. Похожа на ПКК, но быстро растет в течение 4-6 нед. Имеет углубление с краями неправильной формы и ороговевшей бляшкой в центре. Можно спутать с ПКК, лечится подобным образом.

• Актинический (солнечный) кератоз. Шероховатое, эритематозное, чешуйчатое пятно или папула с корочкой, образующиеся на участках, подверженных воздействию прямых солнечных лучей. Это предзлокачественное образование. Если оно уплотненное и затвердевшее, учитывайте малигнизацию.

б) Другие:

• Мозоль. Бело-серая, хорошо очерченная твердая папула или узел, на котором сохранился кожный рисунок. Обычно возникает на участках кожи, подверженных постоянному трению или давлению, например на ногах или пальцах. При срезании кожный рисунок сохраняется.

• Бородавка. Гиперкератозная, твердая папула или узел телесного цвета с неровной (обычная бородавка) или плоской поверхностью (плоская бородавка). Подошвенная бородавка может быть болезненной и покрыта мозолистым утолщением. При срезании скальпелем обнаруживается подкожная бородавка с прерванным кожным рисунком и черной точкой (это тромбированные капилляры).

• Контагиозный моллюск. Гладкая, твердая, маленькая куполообразная папула телесного цвета с вдавлением в центре в виде пупка.

• Добавочные структуры. Телесные наросты на лице могут возникнуть из потовых желез (сирингома, особенно вокруг век), волосяных фолликулов (трихоэпителиома, особенно вокруг носогубной складки) или гиперплазии сальных желез (желтые папулы с вдавлением в виде пупка на щеках и лбу).

• Акрохордон (плоская папиллома). Мягкая, телесного цвета, мясистая папула на ножке.

Пигментированные эпидермальные наросты

Пигментные макулы (плоские) описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска по сайту выше. К явным наростам относятся следующие.

• Меланома. Подозрительные признаки (ABCDE) при любом пигментированном наросте [asymmetry (асимметричность), border irregularity (неровные края), colour variegation (мозаичность пигментации), diameter (диаметр) >6 мм и elevation (возвышение)] должны предполагать меланому. Может возникать не только на коже, но и на ладонях или подошвах (акральная лентигиозная меланома), на ногтях и на слизистых оболочках рта/половых органов.

• Пигментированная базальноклеточная карцинома. Имитирует меланому, но жемчужные закрученные края видны при взгляде сбоку.

• Невус (родимое пятно). Пигментированная макула (невус, локализированный на стыке тканей) или папула (дермальный невус) с однородным цветом, ровными краями и гладкой или шероховатой поверхностью.

• Себорейный кератоз. Множественные жирные, «приклеенные» бляшки или папулы с четкими границами. Сначала бляшки телесного цвета, затем медленно темнеют и могут стать черными.

Исследования. Все поражения с подозрением на злокачественность нужно подвергнуть биопсии для постановки окончательного диагноза.

Кожные объемные образования

Диагностика зависит от тщательного физикального осмотра. Посмотрите на участок, размер, форму, края и поверхность или шрамы. Пропальпируйте образование для определения температуры, болезненности, плотности и подвижности. Попробуйте сдвинуть образование, оценив фиксацию. Спросите о времени возникновения и симптомах. Быстрое увеличение размеров, некроз или язва — тревожные признаки развития злокачественной опухоли. Различные образования можно разделить на болезненные: а) мягкие; б) упругие; в) твердые; а также на г) болезненные и эритематозные. Образования, появляющиеся только на определенных участках (грудь, пах, шея), рассматриваются в соответствующих главах.

А. Мягкие кожные образования

Следует руководствоваться цветом образования:

• Липома. Мягкое, подвижное, сжимаемое образование с гладкой поверхностью, положительным признаком скольжения и не задевающее верхние слои кожи. Некоторые липомы разделяются на гроздья при пальпировании.

• Дермоидная киста. Мягкое, подвижное, неустойчивое (не сжимаемое) образование с гладкой поверхностью, отрицательным признаком скольжения и не задевающее верхние слои кожи. Обычно встречаются вдоль линий слияния кожи, например вдоль бровей или в средней линии.

• Нейрофиброма. Мягкие, телесного цвета папулы/узелки, которые под давлением могут вдавливаться в кожу, образуя «петлично-пуговичный» дефект. Ищите другие нейрофиброматозы, пятна кофейного цвета (размер >15 мм значим у взрослых), подмышечные или паховые веснушки, которые могли бы указывать на нейрофиброматоз.

• Гемангиома. Красный (поверхностный) или синий (глубокий) узелок, часто белеющий.

• Саркома Капоши. Фиолетовая макула, бляшка или узелок. Их может быть несколько. Обследуйте пациента на лимфаденопатию и волосистую лейкоплакию во рту. Сделайте биопсию и тест на ВИЧ, так как саркома Капоши возникает у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита и у людей с ослабленным иммунитетом.

Б. Упругие кожные наросты

• Киста сальных желез (эпидермальная киста). Твердый узел телесного цвета, часто пружинистый и неустойчивый. В верхних слоях кожи наблюдается центральная точка, которая может иметь синий оттенок. При этом могут образовываться жирные желтые выделения с неприятным запахом.

• Дерматофиброма. Небольшое (0,5 см) упругое образование с изменяющимся цветом кожи. Если его сдавить, в центре образуется ямочка.

• Келоид. Плотный узел или бляшка телесного цвета, образующийся после хирургического разреза или повреждения кожи. Келоид простирается за пределы травмы, а гипертрофический рубец — нет.

• Ксантома. Желтоватые папулы, бляшки или узелки. Они также могут возникать на веках (ксантелазмы) или сухожилиях (сухожильные ксантомы). На самом деле это кожные жировые отложения, наблюдаемые при семейной гиперлипидемии и первичном билиарном циррозе.

При поражении ладоней также учитывайте следующее:

• Ганглиозная киста. «Карман» выпятившейся синовиальной мембраны сустава или сухожильного влагалища, заполненный жидкостью. Они упругие, гладкие, неустойчивые, просвечиваемые, прикрепленные к суставу или сухожилию. К классическим местам относятся тыльная и радиальная ладонная сторона запястья, синовиальное влагалище мышц-сгибателей и дистальные межфаланговые суставы (миксоидные кисты), где они ассоциируются с остеоартрозом сустава.

• Гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища (пигментный виллезонодулярный тендосиновит). Упругая (обычно тверже ганглиозной кисты), фиксированная, неподвижная, не просвечиваемая опухоль, чаще всего встречаемая на пальцах ладони. Это доброкачественное образование, которое медленно растет, но может разрушить подлежащую кость.

В. Твердые кожные образования

• Кожные метастазы. Кожные метастазы от внутренних злокачественных образований (например, лейкоз и лимфома) могут проявляться в виде твердых образований. Нужно проводить биопсию всех твердых кожных образований.

• Костные наросты. Твердые как камень образования на участках с тонкой кожей над костью, могут возникнуть из подлежащей кости.

Г. Болезненные эритематозные образования

• Инфекционные. Острые, эритематозные, болезненные наросты. Абсцесс — это болезненный, неустойчивый, эритематозный узел, часто с видимым гнойным нарывом. Фурункул, зараженный волосяной фолликул, представляет собой маленький абсцесс над воспаленным, эритематозным, болезненным узелком. Многочисленные фурункулы сливаются в карбункулы с гнойными выделениями из нескольких фолликулярных отверстий.

• Воспаление (узловая эритема). Множество глубоких, болезненных эритематозных узелков обычно на нижних конечностях, после исчезновения которых остаются ссадины. Они плохо очерчены, что часто является первым признаком их глубины. Они могут быть идиопатическими или вызванными инфекцией (стрептококковая инфекция горла, вирусы, микоплазма, ТБ), аутоиммунным заболеванием (воспалительная болезнь кишечника, саркоидоз), опухолью системы крови и лекарственными препаратами (пероральные контрацептивы, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства).

• Пиогенная гранулема. Блестящая красная папула с малиновидной поверхностью, которая быстро растет (дни — недели) часто после незначительной травмы. Легко кровоточит (это часто предъявляемая жалоба) и может позже покрыться корочкой или язвами.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

в) Обсуждение случая. Описание этой «родинки» указывает на меланому. Она относительно большая, приподнятая и имеет края неправильной формы. У пациентов с несколькими невусами подозрительным следует считать пигментное поражение, которое увеличивается в размерах или явно отличается от других («гадкий утенок»). Далее нужно предложить биопсию поражения.

г) Основные концепции:

1. Существует множество видов эпидермальных наростов. Некоторые из них важно распознать, например злокачественные опухоли (меланома, ПКК, базальноклеточная карцинома) и бородавки (могут прогрессировать, если их не лечить).

2. Кожные образования распознаются по цвету, плотности и другим уникальным признакам. Быстрое увеличение размеров, некроз или язва — тревожные признаки развития злокачественной опухоли.

д) Часто возникающие ошибки. Постарайтесь не зацикливаться на первом впечатлении от нароста, опухоли или сыпи. Это приводит к диагностической ошибке (преждевременное закрытие). Всегда учитывайте отличительные признаки и будьте готовы пересмотреть первоначальный диагноз по мере поступления дополнительной информации

е) Вопросы:

1. ИССЛЕДУЙТЕ! Посмотрите на фотографии поражений, описанных в этой главе, чтобы вы могли их распознать.

2. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Каждый из нейрокожных синдромов обладает уникальными кожными признаками. Каковы отличительные кожные признаки: а) при нейрофиброматозе и б) туберозном склерозе? В каких сценариях может быть важно распознать эти состояния?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины новообразований паховой области (паховых объемных образований)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.7.2022