а) Клинический случай. Мужчина, 70 лет, хронический курильщик, с безболезненным образованием в шее, которое увеличилось за последние 3 мес. При осмотре обнаруживается твердое образование чуть ниже левой мочки уха. Он не может закрыть левый глаз так же плотно, как правый, но паралича мимической мускулатуры нет. Каков возможный диагноз?

В шее имеется множество структур, поэтому если у пациента есть образование в шее, нужно учесть много отличительных признаков. Это дополнение к общим причинам появления кожных образований.

Локализация образований в шее

Анатомическое расположение опухоли имеет огромное диагностическое значение:

• Образование в заднем треугольнике. Сбоку от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (задний треугольник ограничен грудино-ключично-сосцевидной мышцей, трапециевидной мышцей и ключицей).

• Образование в переднем треугольнике. Медиально к грудино-ключично-сосцевидной мышце (передний треугольник ограничен грудино-ключично-сосцевидной мышцей, нижней челюстью и средней линией).

• Несколько образований. Увеличенные лимфатические узлы или МУЗ.

Образование в переднем треугольнике

Определите:
• движется ли опухоль при глотании;
• ее расположение (посередине или смещена от центра).

Движение при глотании

• Щитовидная железа. Образование в нижней части шеи, поднимающееся при глотании, но не при выпячивании языка. Это может быть мягкий диффузный зоб (как при болезни Грейвса) или твердый и неподвижный узел (как при раке щитовидной железы). Диффузный зоб или МУЗ обычно располагается по средней линии, но одиночный узел (например, аденома или рак) можно обнаружить в левой или правой долях щитовидной железы (см. главу 36).

• Щитовидно-язычная киста. Устойчивый щитовидно-язычный проток, образующийся из слепого отверстия языка. Представляет собой упругое или твердое образование, поднимающееся при глотании и при выпячивании языка. Находится на уровне подъязычной кости (т.е. выше, чем опухоль щитовидной железы). Может быть неустойчивой и просвечиваемой, но эти показатели ненадежны.

Движение при глотании отсутствует, расположение на средней линии

• Ныряющая ранула. Киста с удержанием слизи, возникающая при закупорке подъязычных желез. Чаще всего выглядит как сине-серая опухоль на дне ротовой полости, но может также «погрузиться» под нижнюю челюсть, чтобы на средней линии появилась опухоль над подъязычной костью.

• Дермоидная киста. Подвижная, твердая масса, возникающая в результате захвата эпителия в более глубоких тканях.

Движение при глотании отсутствует, смещение от средней линии

• Шейные лимфатические узлы. Можно найти в переднем и заднем треугольнике.

• Поднижнечелюстная железа. Маленькая мягкая железа, прощупываемая прямо под нижней челюстью. Маленькие подчелюстные железы с двух сторон обычно могут прощупываться. Необыкновенно выпячивающаяся, односторонняя, твердая опухоль может указывать на наличие рака.

• Опухоль сонной артерии (параганглиома). Возникает из хеморецепторной ткани сонной артерии и располагается в месте раздвоения сонной артерии (выше и сбоку от подъязычной кости). Она пульсирует (передаваемый пульс из сонной артерии), двигается из стороны в сторону, но не вертикально (т.е. сонная артерия может двигаться перпендикулярно вектору движения опухоли) и может издавать шум. Около 10% могут переродиться в злокачественные опухоли, а некоторые выделяют катехоламины, такие как феохромоцитома.

• Невринома/неврома. Возникает из нервных волокон вокруг сонных артерий. По своим характеристикам она похожа на опухоль сонной артерии по расположению и подвижности, но без пульсации.

• Боковая киста шеи. Этот второй рудимент жаберной щели может присутствовать у молодых людей. Он находится в верхней части шеи, глубоко к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Он твердый, неустойчивый и может просвечиваться или не просвечиваться. Она увеличивается медленно и безболезненно или быстро и болезненно при заражении. Редко становится дренажным синусом.

Исследования. Большинство опухолей переднего треугольника можно подтвердить по характерным признакам и анатомическим отношениям на КТ/МРТ шеи. Некоторые из них (например, узлы щитовидной железы и опухоль подчелюстной железы) могут потребовать биопсии для установления окончательного диагноза. Подход к зобу обсуждается в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска по сайту выше.

Образование в заднем треугольнике

Причины появления образования в заднем треугольнике:

• Лимфатические узлы. Один или несколько обособленных узлов в любом месте шеи. Характеристики варьируют в зависимости от основной этиологии, например мягкие болезненные узлы из-за инфекции или жестко фиксированные узлы из-за рака. Определите, почему лимфатический узел увеличен.

• Околоушная железа. Эта опухоль находится под утлом к нижней челюсти и поднимает мочку уха (см. ниже). Нормальная околоушная железа не должна прощупываться.

• Жаберный мешок (дивертикул Зенкера). Псевдодивертикул, образованный слизистой оболочкой глотки над верхним пищеводным сфинктером. Может выглядеть как мягкая, извилистая, глубокая и неподвижная опухоль на задней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы под щитовидным хрящом. Могут наблюдаться симптомы регургитации и дисфагии.

Подход к паротидомегалии

а) Болезненная паротидомегалия:

• Сиалолитиаз. Камни протоков слюнных желез могут вызвать эпизодическую боль и отек во время приема пищи. При осмотре в стеноновом канале могут быть видны маленькие камни (напротив верхнего второго моляра), которые могут прощупываться с двух сторон

Исследования:
- УЗИ или КТ околоушной железы

• Острый сиаладенит. Инфекция закупоренного слюнного протока вызывает боль, отек и лихорадку. При осмотре могут быть обнаружены сильная боль в околоушной железе и гной, вытекающий из ее протока

Исследования:
- УЗИ или КТ околоушной железы.
- Исследование признаков инфекции, включая посев крови

• Свинка. Двусторонняя (или реже односторонняя) опухоль околоушной железы, которой предшествует вирусный продром. Спросите об анамнезе вакцинаций и ищите осложнения, например орхит

Исследования:
- Обычно это клинический диагноз.
- Доступны серологические анализы

б) Безболезненная паротидомегалия. Требует тщательной оценки на предмет злокачественности.

• Карцинома околоушной железы. Тревожные признаки включают в себя:
— твердое, фиксированное образование;
— паралич лицевого нерва, предполагающий поражение нерва;
— быстрый рост;
— сопутствующую лимфаденопатию.

Пусть вас не вводит в заблуждение опухоль околоушной железы, которая возникла давно и внезапно начала быстро расти. Это может быть злокачественное перерождение сложной аденомы

Исследования:
- КТ/МРТ околоушной железы.
- Биопсия

• Аденома околоушной железы. К ней относятся сложные аденомы и опухоль Уортина. Скорее всего, они будут упругими (не твердыми), паралича лицевого нерва не должно быть. Следует исключить карциному

Исследования:
- КТ/МРТ околоушной железы.
- Биопсия

• Синдром Шегрена. Помимо сухости глаз и сухости во рту, синдром Шегрена может сопровождаться прогрессирующим двусторонним опуханием и разрушением околоушной железы. Может быть первичным или вторичным (по отношению к другим ревматологическим заболеваниям)

Исследования:
- Ищите другие проявления: МРТ околоушной железы (имеются изменения, характерные для синдрома Шегрена).
- Anti-Ro, Anti-La

• Саркоидоз. Иногда проникает в околоушные железы (синдром Хеерфорда: паротит, увеит, паралич лица и лихорадка)

Исследования:
- Ищите другие проявления.
- Биопсия

б) Обсуждение случая. У этого пожилого мужчины безболезненная твердая околоушная опухоль и паралич лицевого нерва (у него затронута только скуловая ветвь лицевого нерва; именно поэтому важно осмотреть все ветви лицевого нерва по отдельности, а не просто бегло проверить наличие для паралича мимической мускулатуры). Это тревожный признак рака околоушной железы. Обследуйте его на лимфаденопатию. Ему нужно сделать дальнейшую визуализацию (КТ или МРТ) и биопсию под контролем ультразвука.

в) Основные концепции:

1. Ключом к диагностике образований в переднем треугольнике шеи является визуализация глубоких структур шеи. Пройдитесь по щитовидной железе (и связанных с ней структурах) на средней линии, структурам вдоль сонных артерий сбоку и подчелюстным железам выше.

2. Наиболее часто встречаемые опухоли заднего треугольника: увеличенные лимфатические узлы и увеличенная околоушная железа. Безболезненная паротидомегалия указывает на наличие опухоли околоушной железы

г) Часто возникающие ошибки. Вы можете пропустить шейные образования при небрежной пальпации. Одна из техник заключается в следующем: пальпируйте сзади, используя три пальца каждой руки для «перекатывания» кожи по подлежащим структурам. Охватите все области, достигнув средней линии.

д) Вопросы:

1. ИССЛЕДУЙТЕ! Локализация злокачественной шейной лимфаденопатии коррелирует с локализацией ее первичной опухоли. На каком участке шеи, скорее всего, будет находится первичная опухоль при увеличении лимфатических узлов в следующих местах?
- А. Задний треугольник.
- Б. Верхняя яремная цепь (верхняя часть переднего треугольника).
- В. Над ключицами.

2. ОБСУЖДАЙТЕ! Большинство образований на шее не вызывают симптомы. Какие симптомы может вызвать шейное образование и при каких обстоятельствах они развиваются?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины увеличения лимфатических узлов (лимфаденопатии)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.7.2022