а) Клинический случай. Мужчина, 25 лет, сильная боль в левом колене. С тех пор как в подростковом возрасте он пострадал от травмы на футболе, у него были боли в левом колене при беге, связанные с периодически возникающими симптомами ограничения подвижности сустава. Однако в последние 2 дня боль в левом колене была нехарактерно сильной настолько, что он просыпался от нее. Травмы нет. Он лечился от нефротического синдрома с помощью высоких доз преднизолона. При обследовании левое колено было теплым и опухшим, движения ограничены болью. Как бы вы решили его проблему?

Заболевание колена может сопровождаться болью, отеком, скованностью, симптомами ограничения подвижности сустава или нестабильностью. Эта статья на сайте основана на общем подходе к боли в суставах, а также в ней обсуждаются конкретные вопросы, касающиеся изолированной боли в коленных суставах.

Начните с обследования тазобедренного сустава (например, на остеоартроз или перелом) и позвоночника (например, люмбальная радикулопатия), так как боль в этих суставах может отдавать в колено.

Острая боль в коленях ± отек

а) Травматическая боль в колене. Применяйте разумный подход, основываясь на степени тяжести травмы. При высокоэнергетических травмах (например, в дорожно-транспортном происшествии) восстанавливайте жизненные функции в соответствии с принципами интенсивной терапии при травме. Колено, вероятно, имеет более низкий приоритет. При низкоэнергетических травмах (например, вывих колена во время игры в футбол) поочередно обследуйте ткани колена.

• Изучите нейроваскулярное состояние нижней конечности (пульс нижних конечностей, сила, рефлексы и ощущения). Крупная травма колена может нарушить работу подколенных сосудов и нервов, снабжающих стопу.

• Рентген. Ищите переломы или вывихи. Перелом Сегонда (костный отрыв бокового плато большеберцовой кости) предполагает разрыв передней крестообразной связки.

• Осмотрите сустав на наличие отека, который можно подтвердить аспирацией надколенной чашечки или тестом на выпячивание. Острый посттравматический отек — это, как правило, гемартроз, наиболее частой причиной которого является разрыв передней крестообразной связки. Болезненность медиальной линии сустава предполагает разрыв мениска.

• Осмотрите связки (см. нестабильность коленного сустава).

• Проверьте активные и пассивные движения.

• Не забудьте сделать скрининг поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава, чтобы исключить отраженную боль.

б) Острая атравматическая боль в колене:

• Воспалительные причины. Подагра и септический артрит, обычно проявляющиеся в колене. Особенно важно искать септический артрит, так как он может быстро разрушить коленный сустав. Известная патология суставов (например, подагра) не исключает септического артрита. В поврежденном суставе на самом деле с большей вероятностью может развиться сепсис. Следует провести аспирацию сустава. Более подробно об этом говорится в отдельной статье на сайте.

• Обострение хронического заболевания. Чаще всего обострение остеоартроза, вызванное активностью. Встречается часто, но это диагноз исключения. Если диагноз вызывает сомнение, сделайте аспирацию сустава.

Хроническая боль в колене

а) Исключение немеханической боли. Различайте механическую боль (усиливается при нагрузке на суставы, утихает в покое) и немеханическую боль (усиливается в покое, сильная ночная боль). Скованность является распространенной жалобой при любом заболевании коленного сустава, однако длительная утренняя скованность, проходящая при активности, вызывает беспокойство в связи с немеханическими причинами боли. Ограничение подвижности, внезапная неспособность сгибать или разгибать коленный сустав возникают из-за артремфита (оторванный остеофит, разрыв мениска по типу ручки ведра или рассекающий остеохондрит), что соответствует механической боли.

Немеханическая боль. Если боль не механическая, рассмотрите воспалительные причины боли в коленях, включая опухоль, воспалительные ревматологические заболевания (например, СПА) и хроническую инфекцию.

б) Механическая боль у пожилых пациентов. Пожилой пациент с хронической прогрессирующей механической болью в колене при обычной деятельности, периодическими симптомами ограничения подвижности и эпизодическими обострениями боли и отеков, скорее всего, страдает остеоартрозом. При обследовании могут присутствовать костное разращение, крепитации при активном движении и ограниченный диапазон движений.

Подход:

• Рентгенография. Переднезадняя, боковая проекция и проекция в согнутом положении колена под весовой нагрузкой. Типичные остеоартритические изменения включают сужение пространства суставов, остеофиты, субхондральный склероз и субхондральные кисты.

• Ищите основные предрасположенности, например предыдущие травмы колена, варусную деформацию. Особенно остерегайтесь вторичного ОА (например, из-за предшествующей травмы) у пациентов среднего возраста, страдающих ранним ОА.

• Оцените функциональное нарушение. Например, атрофия широкой мышцы, изменение скорости ходьбы и расстояния, неспособность приседать и влияние на повседневную деятельность и мобильность.

в) Механическая боль у молодых пациентов. Осмотрите ткани колена по очереди, пытаясь локализовать боль, выявите любой выпот. Спросите, началась ли боль после какой-либо конкретной деятельности (например, спортивной).

а) Локализованная боль. Точечная болезненность при обследовании:

• Разрыв мениска. Боль в колене, отек и/или симптомы ограничения подвижности сустава, которые обычно начинаются после спортивной травмы. При обследовании обнаруживаются болезненность медиальной или боковой линии сустава и положительный стресс-тест МакМюррея.

• Болезнь Осгуда-Шлаттера. Апофизит в месте вставки сухожилия надколенной чашечки, вызывающий боль, локализованную в бугристости большеберцовой кости и усиливающуюся при сгибании коленного сустава.

• Тендинопатия квадрицепса или надколенной чашечки. Боль локализована в сухожилии квадрицепса или надколенной чашечки и усиливается при сгибании коленного сустава.

• Бурсит. Длительное стояние на коленях может привести к наднадколенников ому или поднадколенниковому бурситу. Проявляется в виде локализованной болезненности и отека над надколенной чашечкой.

б) Генерализированная боль:

• Пателлофеморальный болевой синдром (хондромаляция надколенника). Нестабильность надколенной чашечки и/или повреждения суставов, вызывающие рассеянные боли в передней части колена, усиливающиеся при подъеме по лестнице или длительном сидении, с передними крепитациями при движении коленного сустава и положительным результатом теста с давлением на надколенную чашечку. Характеристики боли и результаты обследования похожи на характеристики остеоартроза, за исключением того, что рентгеновские снимки в норме.

• Повреждения суставного хряща (в том числе при рассекающем остеохондрите). Рассеянная боль в колене, отек и ограничение подвижности сустава, ухудшающиеся после активности.

• Повторяющийся вывих надколенной чашечки. Обычно это происходит у подростков, которые жалуются на дискомфорт и ощущение выпячивания колена при сгибании. Тест на захват надколенной чашечки положительный. Пропальпируйте медиальную пателлофеморальную связку на предмет болезненности (возможен разрыв, который предрасполагает к боковому вывиху надколенной чашечки) и ищите генерализированную слабость связок (например, используйте шкалу Бейтона).

в) Исследования. Первоначальное лечение этих состояний, как правило, консервативное (физиотерапия, аналгезия).

• Рентген. Для исключения перелома (особенно если во время активности внезапно появилась боль).

• МРТ колена. Может использоваться для подтверждения результатов клинических исследований перед операцией или для переоценки диагноза, если состояние пациента не улучшается после физиотерапии.

Нестабильность коленного сустава

Некоторые пациенты жалуются преимущественно на ощущение «выпячивания» колена, связанное с дискомфортом и ощущением весовой нагрузки. У большинства этих пациентов имеются повреждения связок, обычно их причина — предшествующая спортивная травма (пациенты могут вспомнить звук «хлопка», после которого они не могли продолжать играть).

При клиническом обследовании можно локализовать пораженную связку (возможны комбинированные травмы).

• Передняя крестообразная связка. Положительный тест на выявление симптома переднего выдвижного ящика (или симптом Лахмана), т.е. конечная точка «дряблая» (не забудьте исключить ложноположительный результат теста на выявление симптома переднего выдвижного ящика, сначала исключив заднее провисание).

• Задняя крестообразная связка. Заднее провисание, видимое при сгибании, потеря большеберцового смещения при пальпации и положительный тест на выявление симптома переднего выдвижного ящика.

• Разрывы медиальных/боковых связок. Болезненность при пальпации медиальной/боковой крестообразной связки и отклонение вальгус/варус при применении напряжения вальгус/варус при сгибании под углом 30°.

Исследования. МРТ колена лучше всего визуализирует повреждения связок и мениска. Разорванная передняя крестообразная связка выглядит нарушенной и белой (отек) на уровне Т2.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

б) Обсуждение случая. У этого парня острая атравматическая воспалительная боль в колене на фоне хронической механической боли после спортивной травмы (например, разрыва мениска). В этом случае острое проявление сильно отличается от хронической боли. Не игнорируйте это. Самое важное соображение — это септический артрит, особенно при наличии ослабленного иммунитета в анамнезе (высокие дозы стероидов). Нужно срочно провести аспирацию сустава и отправить жидкость на цитологию, окрашивание по Граму, посев и микроскопические анализы на наличие кристаллов. Посевы крови и анализы на наличие маркеров воспаления нужно делать одновременно.

в) Основные концепции:

1. При острой травматической боли в колене сделайте рентген и обследуйте ткани колена (нервы, сосуды, сустав, связки и мышцы) на предмет травмы. Если травмы нет, рассмотрите подагру, септический артрит и обострение ОА.

2. Хроническая немеханическая боль в колене может быть вызвана ревматологической болезнью, хронической инфекцией или злокачественной опухолью и должна быть исследована.

3. Хроническая механическая боль в колене у пожилого пациента — это, скорее всего, ОА. У молодых пациентов распространены такие причины, как разрыв мениска, пателлофеморальный болевой синдром и травмы суставных хрящей. Эти причины можно выявить по анамнезу и при обследовании.

г) Часто возникающие ошибки. Рентгеновские изменения, связанные с ОА, — обычное явление. Они не обязательно означают, что пациент страдает остеоартритом или что его симптомы вызваны ОА.

д) Вопросы:

1. ИССЛЕДУЙТЕ! Ознакомьтесь с техникой аспирации коленного сустава. Как бы вы получили согласие на проведение этой процедуры?

2. ОБСУЖДАЙТЕ! Попробуйте описать подход к боли в бедре. Он довольно похож на подход к боли в коленях, за исключением того, что:
- больше внимания следует уделять исключению переломов бедра, учитывая их распространенность;
- аваскулярный некроз тазобедренного сустава следует учитывать как отличительный признак.

3. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Пациент испытывает острую боль в левом колене, и у него обнаружен перелом диафиза бедренной кости. Необычно то, что пациент не падал и не получал травмы. Почему у него возник атравматический перелом и какие исследования нужно провести?

- Вернуться в оглавление раздела "Пропедевтика внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.7.2022