а) Клинический случай. Мужчина, 65 лет, сахарный диабет, боль в ноге в состоянии покоя в течение 2 мес. При осмотре обнаружена глубокая язва 3x3 см под первой головкой плюсневой кости, струпная, есть выделения с неприятным запахом. IV и V пальцы на ногах темные, а вся правая нога кажется бледной. Пульс в тыльной артерии стопы и задней большеберцовой вене не прощупывается, наполнение капилляров составляет 4 с. Результаты первоначальных лабораторных исследований: креатинин — 150 мкмоль/л, гликированный гемоглобин — 11%. Каковы следующие шаги?

Нетравматические боли или язвы нижних конечностей могут быть вызваны артериальными, венозными, неврологическими или костномышечными заболеваниями. Можно выделить четыре клинических картины.

1. Сильная острая боль в конечностях.
2. Хроническая эпизодическая боль при ходьбе.
3. Хроническая боль в покое ± отек.
4. Потеря ткани, например язва или гангрена.

Поймите, что эти клинические картины представляют различные точки естественного развития болезни. Например, атеросклероз развивается десятилетиями, сначала скрыто. По мере прогрессирования кровоснабжение становится недостаточным для удовлетворения потребностей тканей во время физической нагрузки, поэтому пациенты испытывают эпизодические боли при ходьбе (хромота). При критическом уровне окклюзии кровоснабжение не удовлетворяет потребности тканей даже в состоянии покоя, вызывая боль в покое и потерю ткани (критическая ишемия конечностей). Ишемия конечностей может развиваться по отдельному механизму, когда эмбол из сердца (например, при мерцательной аритмии) или аорты (например, при атеросклеротической бляшке или аневризме аорты) закрывает подвздошную или бедренную артерию. Это происходит внезапно, без развития коллатерального кровообращения, в результате чего возникает клиническая картина острой ишемии конечностей.

1. Сильная острая боль в ноге

Несколько этиологий острой боли в конечностях можно выявить по анамнезу и при осмотре:

• Острая ишемия конечности (шесть признаков). Конечность с ишемией болезненна, бледная, очень холодная и в ней отсутствует пульс. Парестезия и паралич — поздние признаки. Глубокое онемение, паралич или ригидность (окоченелость) и фиксированный окрас указывают на нежизнеспособную конечность.

Исследования:
- Интраоперационная артериография (если конечность жизнеспособна и пациенту проводится срочная операция).
- КТ-ангиограмма

• ТГВ. Опухшая, напряженная и болезненная конечность. В отличие от конечности с ишемией, при этом заболевании конечность теплая и в ней прощупывается пульс. Припухлость можно объективно продемонстрировать, измерив диаметр голени. У пациента, скорее всего, могут быть факторы риска, например неподвижность, активный рак или беременность.

Исследования:
- Компрессионное дуплексное УЗИ

• Инфекция. При флегмоне конечность теплая, с хорошо очерченным участком эритемы кожи (более выраженным, чем при ТГВ). Пульс прощупывается, если нет сопутствующего заболевания периферических артерий (предрасполагает к возникновению инфекции). Уделите особое внимание некротизирующему фасцииту, особенно при чрезвычайно сильной боли или если пациент находится под воздействием токсинов. При наличии подозрений выделите эритему и проведите анализ на раннем этапе. При некротизирующем фасците эритема, припухлость и гангрена развиваются за пару часов.

Исследования:
- Посевы крови и маркеры воспаления.
- Оценка основной причины, например артериальной недостаточности.
- При некротизирующем фасциите требуется немедленная операция, а не МРТ!

• Травма опорно-двигательного аппарата. Учитывайте травму (переломы, вывихи и т.д.). Если боль в поврежденной конечности усилится, рассмотрите синдром сдавливания, который представляет собой непропорциональную боль и напряженность в конечности, усиливаемую при пассивном растяжении мышц (например, сгибание пальцев ног назад).

Исследования:
- Рентген для исключения переломов, если есть травма в анамнезе.
- Хирургическая декомпрессия при синдроме сдавливания

2. Хроническая эпизодическая боль при ходьбе

Различаются следующие клинические признаки: а) хромота и боль в опорно-двигательном аппарате и б) нейрогенная и сосудистая хромота.

А. Хромота и боль в опорно-двигательном аппарате:

• Хромота. Эпизодическая боль в мышцах нижних конечностей, возникающая при физической нагрузке и исчезающая в состоянии покоя. Боль ощущается в мышцах и через некоторое время после начала физической нагрузки.

• Боль в опорно-двигательном аппарате может быть вызвана заболеванием тазобедренных или коленных суставов и окружающих их структур. Боль сильнее всего ощущается в суставах или при определенных движениях и может присутствовать при первом же шаге.

Б. Нейрогенная и сосудистая хромота:

• Сосудистая хромота. Боль из-за артериальной недостаточности начинается после прохождения фиксированного, воспроизводимого расстояния и устраняется в состоянии покоя. Пульс уменьшается.

• Нейрогенная хромота. Невропатическая боль из-за стеноза поясничного отдела позвоночного канала имитирует сосудистую хромоту. Характерно, что боль возникает после прохождения разных расстояний, а сгибание позвоночника (или ходьба в гору) снимает боль, открывая пространство нервного корешка.

Подтверждающие исследования:

а) Сосудистая хромота:

• Лодыжечно-плечевой индекс давления. Это соотношение артериального давления, измеренного на уровне лодыжки и плеча, и его легко определить с помощью ручного допплерографа. Лодыжечно-плечевой индекс давления от 0,9 до 1,0 — нормальный. Лодыжечно-плечевой индекс давления <0,9 предполагает, что из-за болезни артерий кровоснабжение лодыжек уменьшается, а значения <0,5 предполагают критический стеноз. Если сосуды кальцифицированы (например, у больных сахарным диабетом), значения будут ложно завышены, поэтому «нормальный» лодыжечно-плечевой индекс давления не исключает заболеваний периферических сосудов.

• Ультразвуковая допплерография. Обеспечивает прямую визуализацию артериального кровообращения, а также оценку тяжести и распределения закупорки артерий.

• КТ-ангиография. Обычно применяется при подозрении на аортально-подвздошную болезнь (например, боль в ягодицах/бедрах), так как ультразвуковая допплерография не позволяет оценить подвздошные сосуды. К сожалению, у многих пациентов с сосудистыми заболеваниями также имеется почечная недостаточность. Риск возникновения контрастной нефропатии часто является относительным противопоказанием.

• Ищите сосудистые факторы риска (например, сахарный диабет, гипертония, гиперлипидемия, курение) и сопутствующие заболевания (например, ишемическая болезнь сердца), так как они очень распространены и их нужно устранить.

б) Нейрогенная хромота. МРТ позвоночника.

3. Хроническая боль в покое

Причины хронической боли в нижних конечностях можно определить клинически:

• Критическая ишемия конечностей. Обычно человек с нелеченой васкулопатией, хромота которого с годами обострилась, а теперь он жалуется на боль в ногах в покое, часто усиливающуюся ночью и утихающую при свешивании ноги с кровати. В конечности нет пульса, капилляры наполняются долго, а также есть кожные признаки плохой перфузии (бледность, блеск, атрофия). При сопутствующей диабетической невропатии боль может отсутствовать, однако риск при этом не уменьшается.
Исследования:
- Лодыжечно-плечевой индекс давления.
- Ультразвуковая допплерография

• Хроническая венозная недостаточность. Боль, тяжесть и припухлость, ухудшающаяся при стоянии в течение всего дня. Могут наблюдаться варикозно расширенные вены, мягкий отек и изменения кожи (гиперпигментация, липодерматосклероз, венозная экзема). Венозная недостаточность является результатом клапанной недостаточности в поверхностных венах, вызывающей рефлюкс (т.е. обратный кровоток). Может также развиваться после ТГВ из-за повреждения сегментов вен и клапанов.
Исследования:
- Дуплексное УЗИ вен исключает ТГВ и подтверждает рефлюкс (обратный кровоток при сдавливании проксимальной ткани)

• Заболевание опорно-двигательного аппарата. Кроме сосудистой патологии, хроническая боль в конечностях может быть результатом миалгии (ревматическая полимиалгия, статины), воспалительных болей в суставах и опухолей опорно-двигательного аппарата.

4. Изъязвление

Существует ряд причин возникновения язв нижних конечностей:

• Критическая ишемия конечностей. Когда артериальная перфузия больше не может поддерживать выживание тканей, происходит потеря тканей, сопровождающаяся появлением язв и гангрены.

• Тяжелая венозная недостаточность. Хронический венозный застой и венозная гипертензия приводят к некрозу кожи.

• Периферическая невропатия. Накопленная, нераспознанная (безболезненная) травма, вызванная периферической невропатией, чаще всего от сахарного диабета. Проверьте на потерю чувствительности в распределении «перчатки и чулки» и суставы Шарко.

• Злокачественные язвы. Базальноклеточная карцинома — это разъедающая язва неправильной формы со струпом в центре и жемчужными закрученными краями. ПКК выглядит мясистой и экзофитной. ПКК может развиться в длительную венозную или ожоговую язву («язва Маржолина»).

• Аутоиммунное заболевание. Например, гангренозная пиодермия у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, РА или васкулитом.

• Хроническая инфекция. Туберкулезная или грибковая инфекция, особенно в тропических сельских районах.

• Пролежни. На задней части пятки или крестце у пациентов, прикованных к постели.

Как правило, их можно дифференцировать клинически.

Дополнительные рекомендации:

• Язвы часто многофакторны и могут не вписываться в вышеперечисленные категории.

• Суперинфекция. Обратите внимание на инфекционный компонент (например, гной, выделения). Если они присутствуют, назначьте посев раневого отделяемого из глубоких тканей (т.е. во время санации). Избегайте мазков из поверхностных ран, так как они часто улавливают кожные загрязнения. Глубокая язва с обнаженной костью должна вызывать подозрение на остеомиелит, пока не будет доказано обратное. Назначьте рентген для поиска костных эрозий.

Исследования артериальных и венозных заболеваний следует проводить в соответствии с рекомендациями из предыдущих разделов.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

в) Обсуждение случая. У этого мужчины с плохо контролируемым сахарным диабетом критическая ишемия конечностей, о чем свидетельствуют боли в покое, отсутствие пульса, длительное заполнение капилляров, язва и гангрена. Его язва, скорее всего, смешанная ишемическая и невропатическая. Ее расположение является классическим для невропатической язвы, и у него также имеется нефропатия (еще одно микрососудистое осложнение сахарного диабета). Язва также выглядит инфицированной с неприятно пахнущими выделениями.

Для установления диагноза «артериальная недостаточность» ему понадобится санация раны с посевом материалов из глубоких тканей, а также артериальная ультразвуковая допплерография. Помимо лечения инфекции и улучшения диабетического контроля, ему, вероятно, потребуется реваскуляризация ± ампутация нежизнеспособных пальцев ног.

г) Основные концепции:

1. При острой боли в конечности исключите травму и обратите внимание на следующее: 1) бледную, холодную ишемическую конечность без пульса; 2) опухшую и напряженную конечность при ТГВ; 3) конечность с очерченной областью флегмоны.

2. Хромота является симптомом эпизодической боли, усиливающейся при физической нагрузке и проходящей в покое. Это может быть вызвано сосудистой недостаточностью или стенозом поясничного отдела позвоночного канала.

3. Критическая ишемия конечностей сопровождается болью в покое и потерей тканей.

4. Язвы нижних конечностей обычно вызваны сочетанием ишемии, венозного застоя, невропатии ± суперинфекции. Нетипичные признаки могут указывать на злокачественную опухоль или аутоиммунное заболевание

д) Часто возникающие ошибки. Типичные венозные изменения кожи не исключают сопутствующих заболеваний артерий. 1/3 пациентов страдают смешанными артериальными и венозными заболеваниями. Это влияет на лечение (например, при наличии артериальной болезни компрессионные чулки ухудшают ишемию и противопоказаны).

е) Вопросы:

1. ИССЛЕДУЙТЕ! Сравните и противопоставьте патофизиологию, клиническую картину и лечение закупорки (атеросклеротической и эмболической):
- коронарных артерий;
- сонных артерий;
- бедренных артерий;
- брыжеечной артерии.

2. ОБСУЖДАЙТЕ! Парами или небольшими группами посмотрите фотографии язв на ногах. Интернете и потренируйтесь описывать их вслух. Посмотрите, сможете ли вы определить причину (или причины) каждой язвы просто при осмотре.

3. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Для демонстрации венозной недостаточности можно выполнить различные турникетные пробы. Несмотря на то что они устарели в эпоху ультразвукового сканирования, это все еще отличные прикроватные методы. Каков принцип турникетной пробы и как бы вы с ее помощью продемонстрировали венозную недостаточность?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины опухания ног (отека нижних конечностей)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.7.2022