Алгоритм диагностики причины опухания ног (отека нижних конечностей)

а) Клинический случай. Австралийка, юрист, 33 года, в течение 2 дней испытывает боль и отек в правой нижней конечности, которая началась вскоре после перелета из Лондона в Мельбурн. Анамнез без особенностей, она не принимает никаких лекарств, кроме оральных противозачаточных таблеток. При осмотре ее температура составляет 37,8 °C, давление — 138/82 мм рт. ст, ЧСС — 117 ударов в минуту, SpO2 — 98% без оксигенотерапии. Правое бедро опухло и болит, диаметр составляет 40 см при измерении на 5 см выше латеральной лодыжки (диаметр левого бедра — 33 см). Как бы вы решили ее проблему?

Отек нижних конечностей может отражать заболевания сосудов или мягких тканей ног либо системную дисфункцию органов при перегрузке жидкостью или низком уровне альбумина. Некоторые из этих состояний требуют срочного лечения, а другие в основном доставляют неудобства. Ключевым является обоснованный клинический подход.

Алгоритм диагностики причины опухания ног (отека нижних конечностей)
Подход к опуханию нижних конечностей

Одностороннее опухание ног

Одностороннее опухание ног предполагает локальную патологию в сосудах или мягких тканях опухшей ноги. Асимметрию отечности можно продемонстрировать, сравнив окружность обеих ног или лодыжек, тщательно измеренную на фиксированном расстоянии от костных выступов. Сначала нужно спросить, является ли отек острым и болезненным (<1 нед) или хроническим.

Острое болезненное одностороннее опухание ног:

ТГВ. Рассеянно опухшая, теплая, эритематозная и болезненная нога. Может быть субфебрильная температура. У пациентов часто бывают такие факторы риска, как неподвижность, активная злокачественная опухоль или беременность. Имеются шкалы клинического прогноза (например, шкала Уэллса) для оценки вероятности наличия ТГВ до проведения теста. Подход к ТГВ представлен ниже.

Флегмона. Эритематозная, теплая и болезненная конечность, часто ассоциируемая с лихорадкой и повышенными маркерами воспаления. По сравнению с ТГВ обычно участки эритематозной (инфицированной) и нормальной кожи четко очерчены, а отеки менее выражены. Сложно четко отличить флегмону от ТГВ. В этих случаях может понадобиться отработать оба отличительных признака. Учтите некротизирующий фасциит, если боль не пропорциональна.

Разорванная киста Бейкера (киста подколенной ямки). Киста Бейкера может разорваться в задние икроножные мышцы, вызывая отек и боль, что имитирует ТГВ. Эти кисты чаще встречаются у пациентов с остеоартрозом коленного сустава.

Травма опорно-двигательного аппарата. Например, повреждение мягких тканей, гематома лодыжки (особенно у пациентов с угнетением свертывания).

Тромбофлебит. Болезненные, осязаемые поверхностные вены, часто в бывшем месте вставки внутривенных канюль.

Алгоритм диагностики причины опухания ног (отека нижних конечностей)

Клинический подход к подозреваемому тромбозу глубоких вен

1. Подтвердите диагноз ТГВ. Выбор теста зависит от степени клинического подозрения на ТГВ.

• Компрессионное дуплексное УЗИ следует проводить при умеренной или высокой вероятности наличия заболевания до проведения теста. Вена, которая не сжимается или имеет аномальный кровоток при цветовом допплеровском картировании, скорее всего, будет закупорена.

• D-димер. Это чувствительный тест, который следует проводить у пациентов с низкой вероятностью наличия заболевания до проведения теста. Если он отрицательный, то ТГВ исключается. Положительный анализ содержания D-димера не является специфическим для диагностики ТГВ и потребует подтверждения с помощью УЗИ. Поэтому, если вы назначите анализ содержания D-димер и получите положительный результат, обязательно проведите УЗИ.

2. Определите риск ЭЛ. Не все случаи ТГВ требуют угнетения свертывания. Риск эмболии позволяет определить, необходимо ли лечение или же достаточно наблюдать за пациентом путем последующего сканирования.

Поверхностные и глубокие сосуды. Тромбоз поверхностных вен — это не ТГВ, и угнетение свертывания часто не требуется (предостережение: поверхностная бедренная вена — неправильное название, на самом деле это глубокая вена).

Проксимальные/дистальные сосуды. Асимптоматический ТГВ ниже колена может не потребовать лечения1, так как риск ЭЛ низкий. ТГВ выше колена (подколенная ямка, бедро, подвздошная кость) несет в себе гораздо больший эмболический риск, и его следует лечить (угнетение свертывания).

Симптомы/отсутствие симптомов. Симптомы (отек, боль, тяжесть) сами по себе являются показанием к лечению.

3. Почему у этого пациента возник ТГВ? Определите любые провоцирующие или предрасполагающие факторы.

А. Имеется ли очевидная причина?

- Спровоцированный ТГВ. Недавняя неподвижность (крупная операция, травма, госпитализация, ортопедическое наложение гипса), авиаперелет >6 ч, активный рак, беременность или прием противозачаточных таблеток.

- Системные нарушения. Протромботические расстройства, например злокачественная опухоль, волчанка, нефротический синдром, цирроз печени.

Б. Нужны ли дополнительные исследования для определения других предрасполагающих факторов? Большинству пациентов с первым случаем неспровоцированного ТГВ не понадобятся обширные исследования, выходящие за рамки клинического анамнеза и осмотра, основных анализов крови (ОАК, ПВ/аПТВ, анализ почечной функции и печеночные пробы) и скрининга на рак в соответствии с возрастом. Следует проводить исследования при получении аномальных показателей этих тестов. Пациентам с ранним ТГВ, привычным невынашиванием беременности, рецидивирующим венозным тромбоэмболизмом, отягощенным семейным анамнезом или тромбозом в нестандартном участке, нужны дополнительные исследования.

- Протромботические расстройства. Прежде чем принять решение о том, какой тест заказать, обратите внимание на распространенность среди населения специфических протромботических заболеваний. У китайцев сингапурского происхождения и малайцев проведите тест на недостаток белка С или S, мутацию антитромбина III и антифосфолипидный синдром (неожиданно пролонгированное аПТВ при тромбозе предполагает наличие волчаночного антикоагулянта). Мутация фактора V Лейден и протромбина редко встречается у китайцев сингапурского происхождения и у малайцев, но соответствующие тесты нужно делать белокожим и индусам.

- Тромбоз нестандартных участков (например, церебральные, печеночные, брыжеечные вены). Кроме исследований протромботических нарушений, проведите тесты на гематологические заболевания, такие как миелопролиферативное заболевание или пароксизмальная ночная гемоглобинурия. При тромбозе воротных или брыжеечных вен также проведите обследование на цирроз печени.

- Скрытая злокачественная опухоль. Проведите исследования для пожилых пациентов с рецидивирующим ТГВ или другими признаками злокачественной опухоли, например потерей массы тела.

Хроническое одностороннее опухание ног

Обычно это более доброкачественное состояние. Далее указаны отличительные признаки.

Хроническая венозная недостаточность. Болезненная, опухшая нога с ухудшением в конце дня, с варикозным расширением вен и венозными изменениями кожи.

Лимфатический отек. Классически есть утолщение кожных и подкожных покровов. Этиологии включают лимфатические повреждения после расслоения паховых лимфатических узлов и филяриоз (обычно у пациентов из развивающихся стран).

Двустороннее опухание ног

Двусторонний симметричный отек ног предполагает системное заболевание, а не местную патологию ног. Это может быть очевидно или не очевидно из анамнеза пациента. Ищите другие отеки третьего пространства (например, плевральный выпот, асцит, отек легких), а также повышенное яремно-венозное давление.

Двустороннее опухание ног + повышенное яремновенозное давление

Это указывает на внутрисосудистую гиперволемию, которая может иметь сердечное или почечное происхождение, или и то и другое. У пациентов могут наблюдаться выраженная одышка и хрустящие хрипы в легких или явный отек легких.

Застойная сердечная недостаточность. Симптомы включают сильную одышку, ортопноэ и пароксизмальную ночную одышку. На рентгенограмме грудной клетки может наблюдаться кардиомегалия + отек легких, а на ЭКГ — предшествующий инфаркт (например, q-зубцы, плохое прогрессирование R-зубцов). Диагноз ставится при наличии совместимых признаков и симптомов, особенно если у пациента есть известная ишемическая болезнь сердца или сердечная недостаточность. Повышенные уровни NT-proBNP и эхокардиографические данные о снижении фракции выброса подтверждают это. Ищите обостряющий фактор ухудшения перегрузки жидкостью, например новая ишемия миокарда, неконтролируемая аритмия, несоблюдение ограничений по потреблению жидкости или интеркуррентная инфекция.

Болезнь почек. Болезнь почек легко определить по повышенному уровню мочевины и креатинина. Значительная перегрузка жидкостью обычно не возникает при показателях СКФ <30 мл/мин. Перегрузка жидкостью при заболевании почек влечет за собой различные последствия в зависимости от контекста.

- ОПП. Найдите причину. Перегрузка жидкостью усложняет контроль волемического статуса у таких пациентов.

- Известная хроническая болезнь почек, диализ не проводится. Отек ног возникает из-за дисбаланса в потреблении жидкости и ее выведении, например при несоблюдении ограничений по потреблению жидкости, ОПП или неадекватном дозировании мочегонных средств. Ищите любую сопутствующую сердечную дисфункцию.

- Пациент на диализе. Отек ног возникает из-за несоблюдения ограничений по потреблению жидкости, пропущенного диализа, слишком высокого показателя сухого массы тела или технических проблем (например, проблемы сосудистого доступа при гемодиализе, проблемы оттока при перитонеальном диализе).

Двустороннее опухание ног + нормальное яремное венозное давление

Низкий уровень альбумина. Гипоальбуминемия снижает капиллярное онкотическое давление, что приводит к накоплению жидкости в третьих пространствах, даже при том, что внутрисосудистый объем остается относительно нормальным (следовательно, яремное венозное давление не повышено).

• Нефротический синдром. Тяжелая протеинурия >3 г/сут приводит к гипоальбуминемии, отеку нижних конечностей и периорбитальному отеку. Почечную потерю белка можно установить путем анализа белка в моче (уровень в разовой порции мочи или суточный уровень). Креатинин может быть нормальным или аномальным.

• Цирроз печени. Перегрузка жидкостью появляется при декомпенсированном циррозе. В дополнение к отеку ног у таких пациентов наблюдаются выраженный асцит, желтуха, спленомегалия и кожные признаки хронических заболеваний печени.

• ЖКТ. Энтеропатия с потерей белка (например, воспалительная болезнь кишечника) или недоедание могут привести к гипоальбуминемии. Это должно быть видно по другим желудочно-кишечным симптомам.

Нормальный уровень альбумина:

• Двусторонняя венозная недостаточность или двусторонний лимфатический отек.

• Щитовидная железа. Отек из-за заболевания щитовидной железы уникален тем, что при надавливании не образуется вдавление, так как он возникает не из-за избытка межтканевой воды, а из-за осаждения гиалуроновой кислоты. Наблюдается при гипотиреозе (микседема) и болезни Грейвса (прстибиальпая микседема).

• Беременность. Отек — обычное явление. Рассмотрите преэклампсию, если есть также гипертензия и протеинурия.

• Лекарства. При отсутствии какой-либо другой причины отек стопы можно приписать лекарствам, например для периферической вазодилатации (обычно блокаторы кальциевых каналов, гидралазин), сужения сосудов почек (нестероидные противовоспалительные средства, циклоспорин), а также лекарствам, вызывающим реабсорбцию жидкости (флудрокортизон, стероиды и эстрогены).

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

в) Обсуждение случая. У этой женщины острый болезненный односторонний отек нижней конечности, который начался после долгого перелета. Это указывает на ТГВ с отличительным признаком — флегмона. По субфебрильной температуре невозможно отличить ТГВ и флегмону. Сделайте компрессионное УЗИ для подтверждения ТГВ и определите участок (выше или ниже колена) (клиническое подозрение падает на ТГВ выше колена, учитывая припухлость бедра). Анализ содержания D-димера не оправдан для этой пациентки, так как клиническая вероятность ТГВ от умеренной до высокой. Если ТГВ подтвержден, то это будет спровоцированный ТГВ (из-за длительного перелета + противозачаточные таблетки). Исследования на наличие про-тромботического расстройства или скрытой злокачественной опухоли не показано.

г) Основные концепции:

1. Острое болезненное опухание нижних конечностей связано с местной патологией — тромбозом глубоких вен, флегмоной и другими причинами, ассоциирующимися с опорно-двигательным аппаратом. Пациентам с высокой клинической вероятностью ТГВ должны проводить компрессионное УЗИ, а не анализ содержания D-димера.

2. Двусторонний отек нижних конечностей обусловлен системной болезнью: перегрузкой жидкостью (сердечная и почечная), гипоальбуминемией (цирроз, нефротический синдром) и другими механизмами (заболевание щитовидной железы, беременность, медикаментозное лечение)

д) Часто возникающие ошибки:

1. Поверхностная бедренная вена на самом деле является глубокой. Тромбоз в этой вене является ТГВ.

2. Подумайте, прежде чем назначать анализ содержания D-димера. Он не специфичен и часто дает неожиданно положительные результаты, после чего обязательно нужно делать компрессионное УЗИ. Итог. Не назначайте анализ содержания D-димера, если нет подозрений на ТГВ/ЭЛ или если вы не намерены лечить их (например, при абсолютном противопоказании к угнетению свертывания).

е) Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Вы когда-нибудь сталкивались с пациентом с острым болезненным отеком нижних конечностей? Каковы некоторые из проблем в разграничении ТВТ и флегмоны?

2. ОБСУЖДАЙТЕ! Как было сказано ранее, анализ содержания D-димера чувствительный, но не специфический. Какие еще тесты (для любого заболевания): 1) чувствительны, но не специфичны; 2) специфичны, но не чувствительны; 3) чувствительны и специфичны? Когда каждый из тестов может пригодиться в клинической диагностике?

3. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Многие пациенты страдают сопутствующими заболеваниями сердца и почек. Каким образом сердечные заболевания могут привести к почечной недостаточности, а почечная недостаточность — к сердечным заболеваниям (кардиоренальный синдром)?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины боли в суставах"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.7.2022

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.