а) Клинический случай. Мужчина, 60 лет, страдает сахарным диабетом, курильщик, периодическая боль в левом плече. Ему особенно сложно переносить тяжелые посылки на высокие полки или снимать их, что сказывалось на его работе в качестве помощника на складе. У него нет боли в выходные дни и нет недавних травм. Как бы вы решили его проблему?

Патология плеча сопровождается болью, скованностью, слабостью и нестабильностью. Патология проявляется не только в плечевом суставе, но и в окружающих его мышцах и сухожилиях. За основу в этой статье на сайте взят общий подход к боли в суставах, а также обсуждаются этиологии, специфичные для плеча.

Опасные причины боли в плечах

1. Отраженная боль. Учитывайте отраженную боль, особенно если боль нечеткая и рассеянная, движение плечевым суставом безболезненно или если есть симптомы, не связанные с опорно-двигательным аппаратом

• Миокардиальная ишемия. Может обманчиво сопровождаться болью в плечах без классической боли в груди. Будьте особенно внимательны при диафорезе, одышке или если пациент находится в группе высокого риска.
Исследования:
- ЭКГ
- Тропонины

• Болезнь шейного отдела позвоночника. Радикулопатия может имитировать боль в плече. Когда таких пациентов спрашивают, где болит сильнее всего, они указывают на заднюю часть плеча или трапециевидную мышцу, а не на переднюю или боковую часть плеча (в месте вхождения дельтовидной мышцы).

• Раздражение диафрагмы из-за пневмонии нижних долей или болезни печени и желчных путей может отдавать в плечо через диафрагмальный нерв (корешки нервов С3-С5).

2. Есть ли травма? При любом случае травмы или остром приступе боли нужно искать переломы или вывихи. Сюда входят переломы ключиц или плечевых костей, травмы акромиально-ключичного сустава или вывих плечевого сустава. Первый указатель — это, как правило, аномальное положение конечности, например пациент, несущий пораженную руку другой рукой, выпрямление плеч и «симптом суставной сумки Ширли» при вывихе переднего отдела плечевой кости. Уделите особое внимание пожилым людям, так как даже незначительная травма может привести к перелому проксимального отдела плечевой кости.

Рентген. Сделайте рентгеновские снимки в переднезадней проекции, лопаточной Y-проекции и аксиллярной проекции (или в проекции Вельпо, если из-за слишком сильной боли пациенту невозможно сделать снимок в аксиллярной проекции). Важно сделать снимки в нескольких проекциях, так как вы можете пропустить вывих, если сделать их только в переднезадней проекции (например, для поиска симптома лампочки при заднем вывихе). Убедитесь, что при лопаточной Y-проекции головка плечевой кости находится в точке соединения Y.

3. Боль не механическая?

• Остро болезненное, опухшее плечо с ограниченным диапазоном движения ± системные признаки (например, лихорадка) указывают на септический артрит или подагру. Нужно провести аспирацию сустава.

• Постоянные или ночные боли могут указывать на инфекцию, опухоль и травму.

• Значительная утренняя скованность, проходящая к концу дня, предполагает воспалительное заболевание, например РА. (Примечание. У пациентов с синдромом «замороженного плеча» также наблюдается значительная скованность, которая обычно не проходит к концу дня.)

Эти состояния и соответствующие исследования подробно обсуждаются в отдельной статье на сайте.

Механическая боль в плече

Механическая боль в плече возникает при нагрузке и проходит в покое. Как правило, боль, вызванная движением в любом направлении, указывает на проблему сустава или капсулы, а боль, вызванная конкретными действиями, указывает на то, что она возникает в структурах, которые находятся под нагрузкой из-за этих действий. По этому принципу при физикальном осмотре плеча используются различные провокационные маневры для применения нагрузки к различным структурам плеча.

а) Боль в конкретных направлениях:

• Тендинит вращательной манжеты (надостная мышца) ± разрыв. Проявляется у пациентов среднего и старшего возраста с болью при отведении. Может быть хроническим или острым после непривычной активной деятельности плеча. Боль возникает во время пассивного сгибания при отведении на 30° и внутреннем повороте (синдром Нира), а также во время внутреннего поворота при сгибании локтя и плеча под углом 90° (тест Хокинса). При тендините есть боль и нет слабости.
Исследования:
- УЗИ: визуализирует утолщение сухожилий (воспаление) и/или разрыв.
- Назначьте рентген с УЗИ для исключения пропущенных переломов / опухоли.
- МРТ плеча, если УЗИ оказалось не диагностичным (и для лечения требуется подтверждение диагноза)

• При повторяющейся травме сухожилие надостной мышцы может частично разорваться, вызывая боль и слабость при отведении (особенно в первые 15° отведения до включения дельтовидной мышцы в движение). Полный разрыв приводит к сильной слабости, но вызывает относительно мало боли. Диапазон пассивных движений сохраняется.

• Тендинит бицепса. Боль, локализованная в межбугорковой борозде, усиливающаяся при переносе предметов в руке (используется бицепс). При обследовании боль провоцируется сгибанием или супинацией локтя с сопротивлением.

• Остеоартрит акромиально-ключичного сустава. Фокальная болезненность при пальпации акромиально-ключичного сустава (на внешнем конце ключицы), усиливаемая при сгибании плеча на 90° и принудительном отведении вдоль грудной клетки, подобно тому, как человек подхватывает шарф на противоположном плече (симптом шарфа).
Исследования:
- Рентген для визуализации остеоартрических изменений

б) Боль во всех направлениях + скованность:

• Синдром «замороженного плеча» (адгезивный капсулит). Обычно наблюдаются три этапа. На первом пациенты жалуются на рассеянную боль в плече. На втором боль утихает, но появляется сильная скованность с потерей диапазона активных и пассивных движений во всех направлениях. Наконец после 18-24 мес пациенты переходят к этапу восстановления. Синдром «замороженного плеча» чаще всего встречается у людей в середине пятого десятка, он идиопатичен и связан с сахарным диабетом или заболеванием щитовидной железы, но может встречаться и у людей младшего возраста при наличии вторичной причины (например, другая патология плеча, вызывающая длительную иммобилизацию).
Исследования:
- Нет (клинический диагноз), если не нужно исключить другие состояния.
- Рентгенограмма в норме

• Суставно-плечевой ОА. Хроническая механическая боль с ограниченными движениями во всех направлениях. Может быть первичным (обычно у пожилых пациентов, например >65 лет) или вторичным на фоне предыдущей травмы, артропатии вращательной манжеты или ревматологической болезни.
Исследования:
- Рентгенограмма может показать сужение хряща, остеофиты, склероз плечевой головки

в) Боль во всех направлениях + слабость:

• Нестабильность плечевого сустава. Пациенты жалуются на боль в плече, «свободное плечо» или на то, что оно «выпадает». Может возникнуть ощущение захвата или внезапной слабости, когда рука находится над головой (например, при броске предмета). При осмотре обнаруживаются чрезмерная слабость связок и часто положительный тест на захват. Нестабильность плечевого сустава возникает:
1) у молодых пациентов со слабым мышечным развитием или синдромами гипермобильности;
2) после травмы с принудительным отведением, внешним поворотом и выпрямлением плеча или
3) у пожилых пациентов, у которых произошел разрыв вращательной манжеты после вывиха плечевого сустава.

Исследования:
- Нет (клинический диагноз)

Оценка функций

Во всех случаях оценивайте влияние патологии плеча на повседневную деятельность, работу, спортивные занятия и увлечения пациента.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

в) Обсуждение случая. У этого мужчины механическая боль в плече, усиливающаяся при поднятии руки выше уровня плеча, скорее всего, из-за тендинита вращательной манжеты. Осмотрите его, чтобы подтвердить боль в положении сдавления (тесты Нира и Хокинса) ± слабость при отведении или трудность в начале отведения. Диапазон активных движений может быть ограничен, если у него есть частичный разрыв надостной мышцы, но диапазон пассивных движений должен сохраниться. Если диапазон пассивных движений нарушен во всех направлениях, диагноз синдрома «замороженного плеча» становится более вероятным. Если осмотр плеча в норме и боль нечеткая, рассмотрите возможность стенокардии, которая, возможно, проявляется в виде боли в плече при напряжении.

г) Основные концепции:

1. Во всех случаях боли в плече, прежде чем приступать к оценке механической патологии плеча, следует рассмотреть причины отраженной боли, исключить травму и немеханическую боль.

2. Различайте механическую боль в плече, вызванную определенными действиями, и такую же боль, возникающую при движении во всех направлениях движения. Боль, вызванная конкретными действиями, скорее всего, связана с тендинитом (вращательной манжеты или сухожилия бицепса), а боль и скованность во всех направлениях указывают на проблему суставов (остеоартроз) или капсул (синдром «замороженного плеча»). Боль и слабость возникают при нестабильности плечевого сустава.

д) Часто возникающие ошибки. Ишемию миокарда, сопровождающуюся болью в плече, пропускают. Всегда ищите причины отраженной боли.

е) Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Вы когда-нибудь сталкивались с пациентами с тендинитом вращательной манжеты или с синдромом «замороженного плеча»? Как эти болезни влияли на их повседневную деятельность?

2. ИССЛЕДУЙТЕ! При обследовании плеч применяется ряд провокационных тестов. Каковы основные этапы обследования плеча пациента с болью в плече?

3. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Инъекция местной анестезии (лигнокаин) в плечевой сустав может быть использована диагностически (хотя во многих больницах, где МРТ легко доступна, ее заменили на МРТ). Что бы вы сказали:
- о пациенте с явным синдромом «замороженного плеча», чей диапазон движений заметно улучшается после инъекции лигнокаина?
- пациенте с явным тендинитом вращательной манжеты, чья слабость при отведении сохраняется после инъекции лигнокаина?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины боли в коленях"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.7.2022