а) Клинический случай. Женщина, 30 лет, боль в суставах. Последние 3 мес она испытывает боль и скованность в правом запястье и в маленьких суставах обеих рук. Она испытывает самую сильную боль, когда встает утром, а днем состояние улучшается. За последние 2 нед она заметила боль в обоих коленях, сильнее болит левое колено. Боли в спине нет. При осмотре обнаружены дряблый отек и болезненность в обоих запястьях и во всех пястно-фаланговых суставах. Деформаций нет. Какой вероятный диагноз и какие исследования вы бы провели?

Множество заболеваний сопровождается болью в суставах. Некоторые из них требуют немедленного медицинского вмешательства и приводят к быстрому разрушению суставов, а другие вызывают умеренный дискомфорт и не причиняют долговременного вреда. Ряд ключевых отличительных признаков позволяет четко разграничить причины боли в суставах. В данной статье на сайте обсуждается общий подход к боли в суставах, особенно к полиартикулярной. В отдельных статьях на сайте подробно описан более специфический подход к боли в конкретных суставах.

Начальный подход

Суставная и не суставная боль. Начните с проверки того, что «боль в суставе» действительно исходит из сустава. Это более вероятно, если сустав опухший, эритематозный, болезненный при пальпации линии сустава или имеет ограниченное движение. Всегда учитывайте не суставные причины.

• Отраженная висцеральная боль. «Боль в плече» может быть замаскированным инфарктом миокарда. При высоком индексе подозрений исследования становятся очевидными (например, ЭКГ, тропонин и т.д.).

• Боль в тканях. Пациенты могут жаловаться на боль в суставах, а не в конечностях. Некоторые из этих состояний требуют неотложной медицинской помощи: некротизирующий фасциит, тромбоз глубоких вен, острая ишемия конечностей.

• Невропатическая боль. Боль от грыжи межпозвоночного диска может отдавать в конечность и сопровождаться «болью в суставах».

• Околосуставная боль в опорно-двигательном аппарате. Из-за связок, мышц и сухожилий. Диагностические признаки:
1) при пальпации точка максимальной болезненности находится не на линии сустава;
2) боль при пассивном движении меньше, чем при активном;
3) боль максимальна на определенных линиях мышечной тяги (на этом основаны различные специальные тесты). Спросите о любой травме или провоцирующем факторе.

• Боль в костях. Например, переломы и вывихи, вызванные травмой или повреждением.

Распределение и время. Далее определите распределение суставной боли и ее течение. Двумя основными отличительными признаками являются:
1) острая (от часов до дней) и хроническая (от недель до месяцев) боль в суставах;
2) односуставная и многосуставная боль.

А. Острый моноартрит (острое воспаление одного сустава)

Рассмотрите следующие отличительные признаки:

• Травма. Может привести к острому гемартрозу, околосуставным переломам или вывихам. Всегда спрашивайте о травмах в анамнезе или об обостряющих факторах (например, спортивная травма, падение). Изучите положение конечностей и диапазон их движения. При любой травме не зацикливайтесь на конечности. Восстановите жизненные функции пациента и ищите давящее поражение внутреннего органа.

• Септический артрит. Его необходимо учитывать при любом остром моноартрите, особенно при наличии предрасполагающих факторов, например при хирургическом вмешательстве или протезировании суставов, заболеваниях суставов [РА, остеоартрит (ОА)], сахарном диабете или внутривенных лекарственных инфузиях. У пациентов может быть лихорадка, они могут находиться под воздействием токсинов, но, с другой стороны, могут выглядеть обманчиво здоровыми.

• Подагра или псевдоподагра. В этом случае типичны периодические эпизоды острого моноартрита без боли между эпизодами. В некоторых суставах классически возникает подагра (например, первый плюснево-фаланговый сустав), и один и тот же сустав часто подвергается многократному поражению. При осмотре могут быть обнаружены тофусы. При острых приступах следует искать обостряющий фактор, например богатую пурином пищу (пиво, органы животных, красное мясо, сардины) или тиазидные диуретики.

• Первое проявление полиартрита. Причины полиартрита могут первоначально проявляться как моноартрит. Исследуйте их, если вышеуказанные отличительные признаки не дают результатов.

Исследования острого моноартрита

Исключите травмы в анамнезе и по рентгеновским снимкам. За исключением длительных эпизодических обострений подагры или выраженной интоксикации трудно отличить подагру от септического артрита. Ни характер боли, ни наличие или отсутствие лихорадки, ни результаты обследования не являются уникальными для любой из этих болезней. Кроме того, известная подагра не исключает септического артрита. Аспирация суставов рекомендуется при всех острых моноартритах (особенно при первом проявлении), если нет уверенности в том, что септический артрит исключен.

• Рентген суставов. Ищите переломы или вывихи. Их можно не всегда сразу определить. Если видны переломы, исключите патологическую причину, например литические поражения, указывающие на метастазы или миелому. Подагра может выглядеть как штампованные эрозии или литические области с нависающими краями, но они появляются поздно. Хондрокальциноз может рассматриваться как кальцинация суставного хряща или мениски в запястьях, коленях и лодыжках.

• Аспирация суставов. Процедуру можно провести у кровати или под контролем визуализации (необходимо для тазобедренного сустава). Обследуйте аспират на наличие крови (гемартроз) и мутность (воспаление). Нормальная суставная жидкость соломенно-желтого цвета. Назначьте микроскопические анализы (нейтрофильный инфильтрат, наблюдаемый при инфекции и подагре), окрашивание по Граму, посев и микроскопический анализ на наличие кристаллов (отрицательно двоякопреломляющие иглообразные кристаллы при подагре и положительно двоякопреломляющие ромбовидные кристаллы при псевдоподагре). В соответствующем контексте назначьте туберкулезную ПЦР и посев, грибковое окрашивание и посев, а также гонококковый посев и ПЦР.

• Маркеры воспаления. Количество лейкоцитов, уровень СРБ и прокальцитонина, как правило, выше при септическом артрите, чем при подагре, но нет предельного значения, которое позволило бы отличить эти состояния. Низкие значения не исключают септического артрита.

• Посевы крови. Положительные в 50% случаев септического артрита, и их нужно делать.

• Мочевая кислота (не полезна при остром моноартрите). Повышенный уровень мочевой кислоты не указывает на подагру, а нормальный уровень мочевой кислоты не исключает ее (уровень может быть ложнонизким во время приступа). Единственная роль этого анализа заключается в том, чтобы установить исходные условия для начала терапии по снижению уровня мочевой кислоты.

Б. Хронический моноартрит (хроническое воспаление одного сустава)

Первое разделение происходит на уровне механической и воспалительной боли.

• Механическая боль. Усиливается при движении или нагрузке и утихает в покое. Утренняя скованность держится <15 мин. Часто присутствуют крепитации, при этом может наблюдаться легкий отек, но, как правило, нет сильного отека или эритемы. Механическая боль указывает на анатомическую проблему, например переломы, ОА и околосуставные причины боли.

• Воспалительная боль. Боль в покое усиливается при неподвижности и утихает при движении. Ночная боль — тревожный признак. Могут наблюдаться утренняя скованность (>60 мин), дряблый синовит и признаки воспаления (эритема, тепло, отек, болезненность), а также системная реакция (например лихорадка) .

Механический хронический моноартрит

• ОА. Продолжительная медленно прогрессирующая суставная боль, часто симметричная, связанная с крепитациями и уменьшенным диапазоном движений.
Исследование:
- Рентген суставов под весовой нагрузкой

• Другие структурные аномалии. Например, аваскулярный некроз тазобедренного сустава, недиагностированные стрессовые переломы.
Исследование:
- Рентген

• Учтите отраженную боль и околосуставные причины

Воспалительный хронический моноартрит

• Хроническая инфекция. Остеомиелит, ТБ или грибковая инфекция. Могут наблюдаться системные признаки инфекции (лихорадка, озноб, недомогание). Ищите ослабленный иммунитет в анамнезе.
Исследования:
- Суставная жидкость: туберкулезная ПЦР, окрашивание и посев на ТБ и грибок.
- Рентген: эрозии кости при остеомиелите

• Опухоль. Обычно костные метастазы или миелома. Первичные опухоли костей развиваются редко. Ищите системные симптомы, признаки и симптомы первичной опухоли, а также гиперкальциемию (hypercalcaemia), почечную недостаточность (renal insufficiency) и анемию (anaemia), указывающие на миелому [вместе с болью в костях (bone pain) составляют симптомы CRAB]
Исследования:
- Рентген или МРТ: литические поражения
- Миелома: проведите ОАК, определите уровень кальция, креатинина. При подозрении сделайте электрофорез белков в сыворотке и моче, а также анализ на наличие свободных легких цепей в сыворотке

• Подагра и псевдоподагра. Эпизодические рецидивы, часто поражающие один и тот же сустав

• СПА с асимметричным периферическим олигоартритом. Ищите другие признаки СПА

В. Острый полиартрит (острое воспаление суставов)

Острый полиартрит (<6 нед) может быть как инфекционным, так и неинфекционным. В общем, если пациент нездоров или если суставы горячие и опухшие, сначала рассмотрите бактериальный сепсис (септический артрит и рассеянная гонококковая инфекция). Если пациент относительно здоров, а опухоль суставов менее выражена, рассмотрите вирусный полиартрит (при наличии инфекционных симптомов), реактивный артрит (при наличии в анамнезе предшествующей инфекции) и недифференцированный воспалительный артрит (при отсутствии предшествующих симптомов инфекции).

Инфекционные причины:

• Полиартикулярный септический артрит. Септический артрит обычно поражает один сустав, но те же процессы (например, распространение с кровотоком) могут также привести к многосуставной инфекции.
Исследования:
- Аспирация суставов и посев.
- Посевы крови

• Диссеминированная гонококковая инфекция. Гонорея вызывает две клинические картины: 1) односуставной септический артрит и 2) диссеминированная гонококковая инфекция с мигрирующим полиартритом, тендосиновитом (воспаление сухожилий на запястьях, пальцах, лодыжках, пальцах ног ± дактилит), сыпью (безболезненное везикулезно-пустулезные или гнойные поражения) ± лихорадкой. Обратите особое внимание на факторы риска. Одновременные урогенитальные симптомы возникают редко.
Исследования:
- Аспирация суставов и посев (в особой гонококковой среде)
- Посев крови (в особой транспортной среде).
- ПЦР мочи на гонококковую инфекцию

• Вирусный полиартрит. Острые вирусные инфекции могут вызвать выраженный артрит с другими симптомами или без них. Сюда входят парвовирус, чикунгунья, лихорадка денге (с низким содержанием тромбоцитов, сыпью), ВИЧ, гепатит (с повышенным содержанием ферментов печени), краснуха, ЭБВ, энтеровирус или аденовирус (с лихорадкой и/или респираторными или желудочно-кишечными симптомами). Боль в суставах обычно относительно симметрична и самокупируется.
Исследования:
- ОАК и печеночные пробы.
- ВИЧ; гепатит В/С при аномальном значении ферментов печени.
- Другие вирусы: серологические анализы или наблюдение (этиологический диагноз, как правило, некритичен)

Неинфекционные причины:

• Реактивный артрит. Асимметричный олитоартрит преимущественно поражает крупные суставы, через несколько дней или недель после диарейной инфекции или уретрита (т.е. в отличие от вирусного полиартрита по времени). Однако классическая тройка синдрома Рейтера (артрит, уретрит, конъюнктивит) встречается редко. Это спондилоартрит. Могут быть признаки спондилоартрита (например, энтезит, дактилит) и положительный результат анализа на определение антигена HLA-B27. Диагностика клиническая, никаких специфических тестов нет. Реактивный артрит обычно проходит в течение 6—12 мес.

• Недифференцированный (ранний) воспалительный артрит. У некоторых пациентов наблюдается острый полиартрит без предшествующих инфекционных симптомов и развивается воспалительный артрит. При обследовании имеется, по крайней мере, один опухший сустав, и может быть утренняя скованность. Распределение пораженных суставов может быть симметричным и периферическим (как при РА) или асимметричным и аппендикулярным (как при спондилоартрите), но не всегда точно соответствует одному виду воспалительного артрита. Со временем развиваются дополнительные признаки. Проведите серологические исследования (начните с ОАК, уровня электролитов, печеночных проб, СРБ / скорости оседания эритроцитов, анализа на наличие АНА, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду). Они полезны в случае положительного результата, но могут давать и отрицательные результаты, если сделать их на ранних этапах.

Г. Хронический полиартрит (хроническое воспаление суставов)

Этиологии хронического (>6 нед) полиартрита, как правило, можно разделить на пять групп: ОА, РА, СПА, полиартикулярная подагра и другие ревматологические заболевания (например, волчанка и склеродермия) с поражением суставов. Ответив на ряд вопросов, вы сможете провести границу между этими группами. Артрит может быть недифференцированым на ранней стадии или же доходить до другой крайности, «выгорания», т.е. сильно деформированных суставов без боли и отеков.

P.S. Обычно «выгорание» возникает при РА, мутилирующем подтипе артрита при псориатической артропатии или при смешанной болезни соединительной ткани.

1. Боль механическая или воспалительная?

Механическая боль (ОА). Боль сильнее при движении или весовой нагрузке, утихает в покое с минимальной утренней скованностью (<15 мин), позволяет предположить ОА. На рентгенограмме с весовой нагрузкой могут быть видны потеря суставного пространства, образование остеофитов, субхондральный склероз и субхондральные кисты (см. рис. 50.2), но тяжесть изменений на рентгенограмме не всегда коррелирует с клиническими симптомами. ОА распространен, и видны две клинические картины.

• Идиопатический ОА. Обычно пожилой пациент с длительными симметричными механическими болями в суставах, обычно в коленях (азиаты), бедрах (белокожие), позвоночнике или кистях. ОА может быть ограничен несколькими суставами или быть более обширным. ОА рук обычно поражает межфаланговые суставы (узелки Гебердена и Боучарда), а РА, как правило, влияет на пястно-фаланговые суставы.

• Вторичный ОА. Предварительное повреждение суставов (например, травма, другие воспалительные артриты, подагра, септический артрит) повышает риск возникновения ОА. Вторичный ОА может появляться у молодых людей и иметь более нетипичную картину, чем идиопатический ОА.

Воспалительные боли, с другой стороны, усиливаются в состоянии покоя, утихают при движении и связаны с длительной утренней скованностью (часто 30 мин и более). Это более типично для РА, СПА, подагры и других ревматологических заболеваний.

2. Есть ли явное системное поражение?

У пациентов с поли органным поражением, помимо заболеваний суставов, к отличительным признакам также относятся и другие ревматологические заболевания, такие как волчанка и склеродермия. РА и СПА могут иметь системные признаки, но они отличаются от волчанки и склеродермии, и заболевание суставов обычно более выраженное.

3. Какие суставы поражены: осевые или периферические?

Осевые (СПА). Выраженная осевая (позвоночник и крестцово-подвздошный сустав) боль предполагает СПА. Существует ряд подтипов, включая псориатический артрит, артрит, ассоциированный с воспалительным заболеванием кишечника, реактивный артрит и недифференцированный спондилоартрит.

• Анкилозирующий спондилит. Обычно проявляется у парня с воспалительными болями в спине, энтезитом и увеитом. Постепенное сокращение диапазона движений позвоночника завершается классической осанкой в форме вопросительного знака. На МРТ может быть виден сакроилеит на ранних стадиях, а на рентгеновском снимке — «бамбуковый позвоночник» на поздних стадиях.

• Псориатический артрит. Связан с псориатическими бляшками и псориатическими изменениями ногтей (онихолизис, точечные вдавления).

• Артрит, ассоциированный с воспалительным заболеванием кишечника. С обострениями брюшной колики, кровавой диареи, мальабсорбции и перианальными папилломами.

Периферические. Это могут быть РА, подагра или периферический СПА (могут быть преимущественно осевыми или периферическими).

4. Каково распределение поражения суставов при периферическом воспалительном артрите?

Распределение поражения суставов (симметрия, количество пораженных суставов, размер пораженных суставов) и временное течение позволяют отличить РА, периферический СПА и полиартикулярную подагру (в 80% случаев подагра сопровождается моноартритом, а в 20% — полиартритом).

5. Вспомогательные исследования

Основой ревматологической диагностики является клинический анамнез и обследование, а не анализ крови. Анализы на наличие аутоантител могут быть полезны, но имеют ограниченную чувствительность и специфичность, а также множество недостатков. Например, ревматоидный фактор положителен в 70—80% случаев РА, а также в 20-30% случаев волчанки и у 5—10% здоровых людей. Отрицательный тест не исключает РА, и степень, до которой положительный тест подтверждает РА, зависит от вероятности наличия заболевания до проведения теста. Примечательно, что анализы крови могут быть абсолютно нормальными при воспалительном артрите.

Вспомогательные исследования назначают на основе клинических отличительных признаков. К ним относятся следующие.

• Рентген. Могут быть поддерживающие признаки. См. предыдущие разделы.

• Маркеры воспаления. Скорость оседания эритроцитов, СРВ могут коррелировать с активностью при периферическом артрите.

• Аспирация суставов. При наличии доминирующего опухшего сустава ищите подагру, а также септический артрит, который может осложнить любой из хронических воспалительных артритов.

• При РА. Ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду.

• При СПА. Анализ на определение антигена HLA-B27 часто, но не всегда позитивен.

• При волчанке. AHA (чувствительный, неспецифический), анти-dsDNA (специфический, нечувствительный), анти-Sm, уровни комплементов (С3 и С4 потребляются при активной волчанке), кардиолипиновые антитела. Рассмотрите вопрос о тестировании почечной, печеночной и гематологической функций с поиском мультиорганного поражения.

• При склеродермии. Антитела к центромерам (ограниченный системный склероз), антитела к топоизомеразе, анти-Scl-70 (диффузный системный склероз).

• При синдроме Шегрена. Анти-SSA (Ro), анти-SSB (La).

• При смешанной болезни соединительной ткани. Анти-RNP.

Помимо постановки диагноза, оцените активность заболевания (активное воспаление, например дряблый отек, болезненность), а также функционирование пациента.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

б) Обсуждение случая. У этой молодой женщины хронический воспалительный полиартрит, поражающий мелкие суставы рук и запястий, а также оба колена. Это распределение сильнее всего соответствует РА. У нее начальная стадия заболевания, поэтому есть активное заболевание и небольшая деформация. Цель лечения — предотвратить деформацию и потерю функции.

Нетипично, однако, наличие некоторой асимметрии при поражении суставов. Рассмотрите отличительные признаки спондилоартрита и полиартикулярной подагры. Ищите псориатические изменения кожи или ногтей либо кровавую диарею, соответствующую воспалительному заболеванию кишечника, что указывало бы на СПА. Спросите о любых случаях острого опухания суставов, которое полностью прошло (во время такого эпизода следует провести аспирацию сустава для проведения микроскопических анализов на наличие кристаллов). Проведите тесты на наличие других системных нарушений (например, сыпь, гематурия, склеродактилия), так как это может свидетельствовать о другом ревматологическом заболевании (например, волчанке) с поражением суставов.

Другие анализы крови могут включать скорость оседания эритроцитов, ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. Положительные результаты подтверждают диагноз РА, но отрицательные не исключают его. Проведите ОАК, биохимические анализы функции почек и печени для оценки поражения других органов и в рамках оценки предшествующего курса лечения.

г) Основные концепции:

1. У пациентов с болью в суставах следует рассматривать внесу-ставные причины и классифицировать боль в суставах как:
- острую или хроническую;
- моноартрит или полиартрит.

2. В большинстве случаев острого моноартрита нужно делать аспирацию суставов для диагностики септического артрита, подагры и псевдоподагры.

3. При хроническом полиартрите ключевыми отличительными признаками являются:
1) механическая и воспалительная боль;
2) распределение суставной боли (осевая/аппендикулярная, симметричная/асимметричная, малые/крупные суставы);
3) внесуставные проявления.

По этим признакам можно определить РА, остеоартроз, СПА, полиартрит и другие заболевания.

д) Часто возникающие ошибки:

1. Задержка в диагностике септического артрита приводит к разрушению суставов и системному сепсису.

2. Нормальные результаты анализов крови не исключают воспалительный артрит

е) Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Вы сталкивались с пациентом с РА? Каковы были начальные проявления, и как был поставлен диагноз?

2. ИССЛЕДУЙТЕ! Опишите технику осмотра рук у пациента с ревматологическим заболеванием. Каковы шаги и что нужно искать?

3. ОБСУЖДАЙТЕ! Насколько критерии классификации при РА, аксиальной и аппендикулярной СПА помогают в диагностике этих состояний?

4. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Отличить септический артрит от других причин острого моноартрита сложно. Различные авторы изучали степень, в которой специфические клинические и лабораторные признаки предсказывают диагноз «септический артрит».

А. Каковы коэффициенты вероятности?

Б. На основе этих таблиц какие клинические и лабораторные признаки:
- делают септический артрит очень вероятным?
- не позволяют отличить септический артрит от других диагнозов?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины боли в плечах"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.7.2022