а) Клинический случай. Мужчина, 55 лет, без сопутствующих состояний, поступил с лихорадкой и вялостью, наблюдавшимися в течение 8 дней. Не было никаких других симптомов, таких как кашель, одышка, диспноэ, дизурия, боли в животе, тошнота, рвота, желтуха, головная боль или сыпь. Семейный врач назначил ему ко-амоксиклав? за 4 дня до госпитализации, однако его лихорадка сохранилась. При поступлении его воспалительные маркеры были заметно повышены (лейкоциты — 17,85% нейтрофилов, прокальцитонин — 4,5 мг/л, СРВ — 83 мг/л). Рентгенограмма грудной клетки, микроскопия мочи, анализ ферментов печени, одна группа посевов крови и мочи непримечательны. Это его 5-й день с момента поступления и 12-й день с момента начала лихорадки. Несмотря на инфузионную терапию ко-амоксиклавом, у него до сих пор наблюдается лихорадка со скачками до 39,3 °C. Как бы вы устранили его лихорадку?

Лихорадка — это сброс гипоталамической установочной точки до повышенной температуры тела >37,5 °C, часто связанный с ознобом, недомоганием и тахикардией. Ее этиологии включают в себя инфекцию, воспаление, злокачественные и центральные образования. Лихорадка не всегда является прямой инфекцией, которую стандартно лечат антибиотиками. Подход зависит от клинической картины.

• Сепсис и септический шок. Это состояния с высоким уровнем смертности, требующие принятия срочных реанимационных мер и агрессивного лечения.

• Лихорадка с явной клинической локализацией. У большинства пациентов, поступивших с лихорадкой, вероятен источник инфекции (например, пневмония или ИМП), и они несложны в диагностике.

• Лихорадка у хозяина с ослабленным иммунитетом. Эти пациенты уязвимы к серьезным формам распространенных инфекций наряду с оппортунистическими и необычными инфекциями. Любую лихорадку нужно воспринимать всерьез и агрессивно лечить.

• Лихорадка неясного генеза. Классически лихорадка длительностью >3 нед без выявленной причины после стационарного обследования в течение 3 дней или трех амбулаторных посещений. На практике случаи, когда первоначальное расследование не дает результатов, указывают на лихорадку неясного генеза. Необходимо приступить к более систематическому поиску менее распространенных инфекционных и неинфекционных причин.

Начальный подход

1. Пациент стабилен? Ищите следующее.

• Сепсис. «Опасная для жизни дисфункция органа, вызванная неправильным ответом хозяина на инфекцию» [третье определение сепсиса (Sepsis-З)]. У кровати пациента определите, изменено ли состояние сознания, измерьте систолическое АД (<100 мм рт.ст.) или частоту дыхательных движений (>22 в минуту) (критерии шкалы qSOFA). Имея опыт, большинство врачей могут определить у постели, что пациенты «плохо выглядят».

• Септический шок. Сепсис и гипотензия (кровяное давление <90/60 мм рт.ст.).

• Скрытый шок. Повышенный лактат (>4 ммоль/л) подразумевает анаэробный метаболизм из-за недостаточной тканевой перфузии. Если уровень выше 4 ммоль/л даже при нормальном АД, процент смертности сравним с явным септическим шоком. Лактат особенно ценен для поиска скрытого шока у умеренно больных пациентов.

Этим пациентам нужно провести агрессивную поддерживающую терапию и назначить эмпирические антибиотики, даже если исследования для определения источника продолжаются.

2. У пациента слабый иммунитет?

Затем спросите, не ослаблен ли иммунитет пациента. Иммунитет обычно снижен у пациентов, проходящих химиотерапию, принимающих препараты, ослабляющие иммунитет, у пациентов, перенесших пересадку или страдающих ВИЧ. Эти пациенты уникальны, так как: а) обычные инфекции могут протекать тяжелее и с большим числом осложнений; б) необходимо учитывать более широкий спектр инфекционных этиологий; в) лихорадки или воспалительной реакции может и не быть. Результаты физикального осмотра могут быть неявными, например отсутствие эритемы при тяжелой линейной инфекции.

Специфические формы иммунной недостаточности.

• Нейтропения. Всем пациентам, проходящим химиотерапию, должны вовремя делать ОАК при любой температуре тела, даже при простом гриппе. Нейтропения определяется как снижение абсолютного количества нейтрофилов. Уровни варьируют, но у пациентов с наибольшим риском абсолютное количество нейтрофилов <0,5х10⁹/л. Большинству пациентов, страдающих нейтропенией, потребуются внутривенные антибиотики широкого спектра действия в соответствии с местным протоколом, за исключением отдельных пациентов с низким риском. Избегайте ректальных обследований, так как травма хрупкой слизистой оболочки прямой кишки может привести к транслокации бактерий.
P.S. Для определения уровня риска можно использовать калькуляторы риска, например шкалу индекса риска Международной ассоциации специалистов в области симптоматической терапии злокачественных новообразований (MASCC).

• ВИЧ. Различные оппортунистические инфекции коррелируют со степенью иммунной недостаточности. Оппортунистические инфекции маловероятны при количестве CD4-клеток >400, возможны при количестве CD4-клеток <200 и становятся выраженными при количестве CD4-клеток <100. Исследования для конкретных оппортунистических инфекций зависят от клинической картины. Например, ВИЧ-положительному пациенту с легочными симптомами в дополнение к анализам на обычную бактериальную пневмонию следует проводить анализы на пневмоцистную пневмонию (особенно при гипоксемии), ТБ (который может быть атипичным) и другие оппортунистические инфекции. Синдромы ВИЧ-инфекции не рассматриваются здесь.

• Угнетение иммунитета. Подход должен основываться на чистом состоянии угнетения иммунитета, предшествующих инфекциях или колонизации резистентными организмами, а также на предшествующем воздействии антибиотиков. Учитывайте грибковые и вирусные этиологии в соответствующем клиническом контексте. При клиническом подозрении проведите тест на галактоманнан (для определения аспергиллеза) и криптококковые антигены. У пациентов, переживших пересадку почек, или у хозяев с ослабленным иммунитетом и геморрагическим циститом может подозреваться наличие ВК-вируса. При наличии стойких цитопений предполагаются вирусные этиологии, такие как ЦМВ и парвовирус (классическая анемия).

3. Есть ли явный источник инфекции?

Каждая инфекция имеет возбудителей и источник. Самыми распространенными источниками являются легкие, моча, ЖКТ, системы для инфузии, кожа и мягкие ткани. Не стоит забывать об эндокардите, абсцессах и остеомиелите. Для многих пациентов анамнеза, обследования и стандартного анализа на наличие инфекции будет достаточно, чтобы определить источник. Начните со следующего.

1. Исследования у кровати. Попробуйте локализовать источник, расспросив пациента.

• Локализующие симптомы. Органоспецифические симптомы (например, кашель, одышка, дизурия, боли в животе) направляют вас к источнику.

• Сопутствующие состояния. Учтите сопутствующие состояния пациента, которые могут увеличить риск развития некоторых инфекций. Старый инсульт предрасполагает к аспирационной пневмонии, нелеченые желчные камни предрасполагают к желчному сепсису, а спленэктомия увеличивает риск инфицирования инкапсулированными бактериями (пневмококк, менингококк и Haemophilus).

• Воздействие. При контакте с медучреждениями (например, недавняя госпитализация и гемодиализ) можно получить микроорганизмы, относительно более устойчивые к обычным антибиотикам. При путешествии в экзотические страны следует ожидать необычные этиологии.

• Осмотр. Действуйте целенаправленно и тщательно, охватывая все системы органов, включая лимфатические узлы. Кожа, глаза, уши, рот и промежность часто пропускаются. Осмотрите системы для инфузии и раны. Опишите вид и распределение сыпи.

2. Первоначальный анализ на наличие инфекции.

• ОАК может быть очень информативным. Учтите не только лейкоцитоз, но и лейкоцитарную формулу. Нейтрофилия со сдвигом лейкоцитарной формулы влево предполагает бактериальную инфекцию, лимфоцитоз — вирусную, а эозинофилия — паразитарную инфекцию или другую IgE-ассоциированную аутоиммунную патологию. Убедитесь, что клетки-предшественники отсутствуют. Цитопении в равной степени полезны. Вирусные инфекции могут быть связаны с лимфопенией или даже панцитопенией, а тромбоцитопения классически проявляется при лихорадке денге.

• Маркеры воспаления. Повышенный уровень лейкоцитов и СРВ отражают острофазовую реакцию, которая может быть инфекционной или воспалительной. Повышение прокальцитонина >0,5 мкг/л предположительно более специфично для бактермальной инфекции, но он также может быть повышен при грибковой инфекции и почечной недостаточности.

• Посевы крови. Как правило, их делают большинству пациентов, если только у пациента нет явного, доброкачественного источника лихорадки (например, вирусная инфекция верхних дыхательных путей).

• Локализирующие исследования. Они включают в себя рентген грудной клетки, а также микроскопию и посев мочи. Их следует проводить при наличии симптомов, факторов риска (например, мочевой катетер, который следует удалить, заново установить и взять посев из нового катетера) или у пациентов, которые могут быть не в состоянии сообщить о симптомах (например, пожилые пациенты с неспецифическими симптомами, пациенты, которые не могут говорить, и т.д.).

Дальнейшее исследование

Если первоначальное обследование не приносит результатов, продолжайте проверять потенциальные очаги инфекции и учитывайте неинфекционные причины.

4а. Оценка потенциальных очагов инфекции

По клиническому подозрению. Симптомы и факторы риска побуждают к дальнейшему исследованию.

• Дыхательная система. У пациентов с кашлем следует взять мокроту на посев и окрашивание по Граму и ± сделать мазок на кислотоустойчивые бактерии, посев и туберкулезную ПЦР ± мазок на вирусы-возбудители инфекций дыхательных путей. Нужно выполнить аспирацию плеврального выпота и его посев. Некоторым пациентам (например, с ослабленным иммунитетом) может потребоваться КТ грудной клетки (если есть высокое клиническое подозрение на пневмонию, несмотря на «нормальную» рентгенограмму грудной клетки).

• Системы для инфузии. У пациентов с системами для внутривенной инфузии (например, центральные венозные катетеры, диализные катетеры, периферически вводимые центральные катетеры) нужно взять посев из катетера и периферической крови. Ищите положительные посевы с организмами, типичными для сепсиса из-за системы для инфузии (например, Staphylococcus aureus), и определите дифференциальное время до получения положительного результата (если система для инфузии вызвала сепсис, то посевы, взятые из нее, в первую очередь становятся положительными).

• Печень и желчевыводящие пути. Результаты печеночных проб с нарушениями указывают на гепатобилиарный источник сепсиса. Повышение ACT и АЛТ может быть вызвано вирусным гепатитом, другими инфекционными этиологиями (такими как лихорадка денге, лептоспироз) или ишемическим гепатитом. Преобладающее повышение уровня ЩФ предполагает холангит или абсцесс печени. Легкое повышение значений печеночных проб (например, в 2 раза) может возникать при системных инфекциях и не указывать на печень как на источник болезни.

• Брюшная полость. Недавние операции на брюшной полости, перфорация внутренних органов или внутрибрюшные симптомы указывают на внутрибрюшные абсцессы. Контрастная КТ брюшной полости/таза — предпочтительное исследование, позволяющее проверить почечную функцию.

• Эндокардит. Подозревайте эндокардит при наличии факторов риска (внутривенные инъекции наркотиков, внутрисердечный протез, включая сердечные клапаны, устройства для поддержки работы желудочков и электроды кардиостимулятора), нового шума, одновременное возникновение лихорадки и сердечной недостаточности или эмболических явлений (неврологические расстройства, абсцессы с септической эмболией в нескольких органах). Классические признаки (например, язвочки Джейнвея, узлы Ослера, кровоизлияния в виде осколка, утолщение концевых фаланг пальцев) обычно не наблюдаются. Сделайте три набора посевов крови и эхокардиограмму.

• Лихорадка Денге. У некоторых пациентов нет классических проявлений тромбоцитопении, сливающейся белой эритематозной сыпи с изолированными зонами без сыпи, миалгии и ретроорбитальной боли или же они развиваются позже. Проведите тестирование, если у пациента с лихорадкой позже развивается тромбоцитопения. Тест на антиген NS1 вируса денге рано дает положительный результат (с первого дня), а на антитела IgM — позже (5-й день и далее). Оба являются частью комплекта экспресс-тестов Dengue Duo. Ищите тревожные признаки (боли в животе, постоянная рвота, выход жидкости из сосудов в другие компартменты тела, например плевральный выпот, кровотечение, вялость) и признаки тяжелой лихорадки денге (шок, кровотечение, тяжелый трансаминит, измененное психическое состояние).

• Лихорадка Чикунгунья. По сравнению с денге есть выраженная артралгия (костоломная лихорадка) и минимальная тромбоцитопения. Назначьте ПЦР для диагностики.

• История путешествий. Если есть история поездок в тропические страны, назначьте толстый и тонкий мазок крови на малярийных паразитов. По пункту назначения можно предположить экзотические организмы.

• Центральная нервная система. Измененное состояние сознания, головная боль, светобоязнь и менингизм указывают на менингит. Энцефалит может быть неявным. Поддерживайте высокий индекс подозрительности. Сделайте люмбальную пункцию.

• Мягкие ткани. Проведите тщательный осмотр. Гангрену Фурнье и глубокие перианальные абсцессы часто пропускают. Мазки с кожи делаются выборочно. Делают мазок на ветряную оспу и простой герпес при пузырьковых высыпаниях и при подозрении на герпетические язвы. Сделайте мазок гноя из абсцессов. Поверхностные мазки хронических язв (например, крестцовые язвы) позволяют определить колонизаторов, а не болезнетворные микроорганизмы.

По посеву крови. Положительный результат посева побуждает к исследованию конкретных источников. Диагностика бактериемии недостаточна. Необходимо определить и контролировать ее источник. Например следующие.

• Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительный или устойчивый). Эта бактерия попадает в кровоток из-за инфицирования мягких тканей или из венозных катетеров (особенно из катетеров для диализа) и вызывает инфекционный эндокардит. Сделайте трансторакальную эхокардиографию. Если обнаружится клапанное разрастание, то возможен эндокардит (см. измененные критерии Дюка). Поскольку трансторакальная эхокардиография недостаточно чувствительна, отрицательный результат не исключает эндокардит. При наличии достаточных клинических подозрений следует проводить трансэзофагеальную эхокардиографию.

• Грамотрицательные организмы (например, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella). Это внутрибрюшные организмы, которые могут быть выделены при ИМП желчных путей или желудочно-кишечных инфекциях (например, при перфорации и абсцессах). Помимо посевов мочи и определения уровня ферментов печени, во многих случаях оправдана визуализация брюшной полости (например, КТ или УЗИ брюшной полости) для поиска желчных камней, абсцессов и т.д.

• Контаминанты. Коагулазонегативные стафилококки, виды коринебактерий и бацилл часто являются контаминантами, если только забор не сделан из центрального катетера или если имеется искусственный внутрисосудистый материал.

P.S. Исключение. Staphylococcus lugdunensis является патогенным организмом и, как правило, его следует устранять так же, как и Staphylococcus aureus.

4б. Анализ неинфекционных причин

Большинство острых лихорадок являются инфекционными, поэтому следует на ранних этапах учитывать следующие неинфекционные причины (распространенные отмечены (*).

Воспалительные заболевания

• Тромбоз глубоких вен*/ЭЛ. Осмотрите нижние конечности на предмет отеков и эритемы, при подозрении на ТГВ проведите дополнительные исследования.

• Аллергия. Учтите реакции на лекарства, вакцины и переливание крови. Ищите проявления выделения гистамина, например уртикарную сыпь.

• Подагра*. Может сопровождаться болезненностью и набуханием сустава с лихорадкой. Будьте осторожны, так как идентично может проявляться септический артрит. При аспирации жидкости из сустава можно различить эти два состояния.

• Уничтожение тканей. Обычно клинически очевидно, например рабдомиолиз, панкреатит или некроз опухоли.

Центральные нарушения

Это гипертермия (нарушение центральной терморегуляции), а не лихорадка (сброс гипоталамической установочной точки). Жаропонижающие не действуют.

• Тепловой удар. Измерьте ректальную температуру.

• Эндокринная система. Рассмотрите тиреотоксикоз и феохромоцитому.

• Лекарственные препараты. Просмотрите лист назначений и рассмотрите следующие состояния:

— Злокачественный нейролептический синдром. Наблюдается у пациентов, получающих антипсихотические препараты (например, галоперидол) и антагонисты допамина (например, метоклопрамид). У пациентов проявляются повышенная температура изменение состояния сознания и вегетативная дисфункция (например, тахикардия, изменчивое артериальное давление), как правило, в течение 1-3 дней. Может наблюдаться рабдомиолиз с повышенной креатинкиназой.

— Серотониновый синдром. Это синдром повышенной серотонинергической активности центральной нервной системы, вызванной агонистами серотонина (например, ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы моноаминоксидазы, трициклические антидепрессанты и антибиотик линезолид), особенно если принимается несколько таких препаратов. Напоминает злокачественный нейролептический синдром лихорадкой, тахикардией и измененным состоянием сознания. В отличие от злокачественного нейролептического синдрома, серотониновый синдром имеет более острое начало (в течение 24 ч), а также наблюдается нервно-мышечная гиперреактивность (клонус, тремор, гиперрефлексия), а не ригидность.

- Лекарственная лихорадка. Противосудорожные препараты (фенитоин, карбамазепин и т.д.), антибиотики (особенно бета-лактамы, ко-тримоксазол) и аллопуринол могут вызвать лихорадку.

- Злокачественная гипертермия. Возникает из-за ингаляционных анестетиков или сукцинилхолина у пациентов с наследственной аномалией саркоплазматического ретикулума.

• Токсичные вещества:

— Психостимуляторы. Например, кокаин.

— Антихолинергическая токсичность. Классический токсидром с гипертермией («горячий, как заяц»), расширением зрачков («слепой, как летучая мышь»), сухостью кожи («сухой, как кость»), вазодилатацией («красный, как свекла»), возбуждением («сумасшедший, как Шляпник»), задержкой мочи («полный, как клещ») и тахикардией («сердце остается одно»). Его вызывают трициклические антидепрессанты, атропин и антигистаминные средства.

- Симпатомиметическая токсичность. Лихорадка, расширенные зрачки, диафорез и возбуждение. К наркотикам, вызывающим такой эффект, относят кокаин, метамфетамин и экстази (МДМА).

Период после операции

У пациента, перенесшего операцию, лихорадка может быть не более чем воспалительной реакцией на операцию, однако нужно исследовать повышенную температуру или состояние, не разрешающееся через несколько дней. Обратите внимание, что раневые инфекции обычно появляются только через неделю или более, за исключением Streptococcus pyogenes и Clostridium perfringens. Если эти исследования и соображения не приносят результатов, переходите к шагу 5.

5. Стандартные причины исчерпаны

На этом этапе нужна скрупулезная и тщательная проверка. Проверьте, не пропустили ли вы какие-либо из вышеупомянутых причин, а также учтите другие, менее распространенные причины лихорадки. Приступайте к тщательному исследованию перенесенных заболеваний пациента, его путешествий и сексуальных контактов. Создайте подробную временную шкалу тенденций лихорадки пациента (подъемы и закономерности), проведенных вмешательств (например, антибиотики) и их влияния на лихорадку. Распознавание закономерностей играет ключевую роль, для чего важен опыт. Постарайтесь не устраивать «ковровую бомбардировку», учитывайте клиническое подозрение. К настоящему времени в исследованиях должен участвовать инфекционист. Рассмотрите следующие причины.

Инфекционная лихорадка

• Бактериальные инфекции в ранее не исследованных источниках. Рассмотрите каждый ранее не оценивавшийся источник, особенно внутрибрюшной сепсис, например абсцесс печени, любой эндопротез сустава, остеомиелит (например, при болях в спине). Они могут ускользнуть от первоначального исследования и довольно часто пропускаются. Если раньше половые органы не осматривались, то сейчас самое время сделать это. Целесообразно сделать КТ грудной клетки и брюшной полости, а также специфическую визуализацию (например, МРТ позвоночника) с учетом симптомов.

• Инфекционный эндокардит. Имейте его в виду, так как симптомы туманны, а посевы могут быть отрицательными. Убедитесь, что сделано, по крайней мере, три группы посевов. Попросите, чтобы посевы сохранялись в лаборатории в течение 2 нед для обнаружения микроорганизмов со сложными питательными потребностями.

• Вирусы. Первичная ВИЧ-инфекция может проявляться как ЛНЗ, легкое гриппоподобное заболевание или даже энцефалит. Нужно сделать анализ на ВИЧ. При малейшем клиническом подозрении сделайте тест на денге и чикунгунью.

• ТБ. Тщательно осмотрите лимфатические узлы, ищите изменения на КТ грудной клетки (проявления на рентгенограмме грудной клетки могут быть не выраженными, особенно если есть сопутствующее заболевание легких или ВИЧ).

• Риккетсия. Классическая пятерка: лихорадка, головная боль, сыпь, струпы и артралгия. Все пять признаков присутствуют редко. Пациента мог укусить клещ/вошь/блоха, или же пациент мог проводить строительные работы. Кроме того, на месте укуса может наблюдаться струп. Риккетсиальная инфекция может прогрессировать до пневмонита или менингоэнцефалита и будет устраняться при приеме доксициклина (лихорадка должна пройти в течение 48—72 ч после начала терапии доксициклином; если лихорадка не проходит, риккетсия маловероятна).

• Лептоспироз. Может варьировать от легкой болезни до тяжелой мультиорганной недостаточности. К проявлениям относятся гепатит, кровоизлияние в легкие, асептический менингит, ОПП и коагулопатия. Конъюнктивальный кровоподтек является классическим и нечасто встречается при других причинах лихорадки неясного генеза. Это заболевание передается от крыс. Доступна диагностика путем ПЦР, но для получения результатов требуется время.

Злокачественная лихорадка

Рассмотрите системные симптомы, личный и семейный анамнез.

• Гематологические раковые заболевания (лимфома, лейкоз) особенно склонны вызывать лихорадку (симптом В). Убедитесь, что в образце ОАК нет клеток-предшественников. Панорамная КТ может выявить непальпируемую лимфаденопатию, из которой нужно взять биоптат. Проведите белковый электрофорез для обнаружения миеломы и аспирацию костного мозга, если показатели ОАК ненормальные.

• Опухоли паренхиматозных органов. Большинство из них, как правило, не сопровождаются лихорадкой, за исключением почечноклеточной карциномы, гепатоцеллюлярной карциномы или метастазов печени.

Воспалительные причины

• Болезнь соединительной ткани. Двумя наиболее распространенными ревматологическими заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой неясного генеза, являются болезнь Стилла у взрослых и гигантоклеточный (височный) артериит. Первая вызывает лихорадку, артрит и сыпь с заметно повышенной скоростью оседания эритроцитов, СРБ и ферритином. Подозревайте гигантоклеточный (височный) артериит, если у пациента есть проблемы со зрением, челюстная хромота или головная боль. Скорость оседания эритроцитов повышена. При других аутоиммунных заболеваниях, включая волчанку, АНЦА-ассоциированный васкулит или аутоиммунный гепатит, также может присутствовать лихорадка.

• Тромбоз глубоких вен/ЭЛ стоит проверить еще раз.

• Грануломатозные расстройства. Саркоидоз.

Диагнозы исключения

• Неврологические расстройства. Дисфункция ствола мозга может вызвать вегетативную дисфункцию и лихорадку. Этиологии включают травматическое повреждение головного мозга, понтинное кровоизлияние или дегенеративное заболевание, например множественную системную атрофию. Это должен быть диагноз исключения.

• Ложная лихорадка.

• Синдромы периодической лихорадки. Например, семейная средиземноморская лихорадка. У некоторых пациентов после обширных исследований невозможно поставить диагноз. Большинство таких пациентов выздоравливают.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

в) Обсуждение случая. У этого 55-летнего мужчины лихорадка неясного генеза, не устранившаяся после внутривенного введения аугментина. Как правило, есть несколько причин, по которым пациент может не реагировать на антибиотики: 1) недостаточная доза антибиотиков; 2) инфекционные бактерии нечувствительны к используемому антибиотику; 3) неспособность достичь контроля над источником; 4) инфекция не бактериальная или 5) это не инфекция.

Учитывая заметно повышенные маркеры воспаления и прокальцитонин, можно предположить, что более вероятна инфекционная причина лихорадки. Главное — поиск источника инфекции. Внимательно осмотрите пациента на предмет перианального абсцесса, лимфаденопатии, органомегалии или очага поражения мягких тканей. Поинтересуйтесь анамнезом путешествий. Для начала ему нужно назначить еще два набора посевов крови (к сожалению, предварительная терапия антибиотиками снижает диагностическую эффективность), тест на ВИЧ и КТ грудной клетки/брюшной полости. Ряд внутрибрюшных абсцессов (например, абсцесс печени, перианальный абсцесс, закрытые прободные дивертикулы) сопровождаются такими признаками. Также следует сделать эхокардиограмму для обнаружения эндокардита, особенно если посевы крови положительны на организм, типичный для эндокардита. Если эти исследования ничем не примечательны, следует рассмотреть дополнительные причины инфекции и неинфекционные причины лихорадки.

г) Основные концепции:

1. Лечение для следующих двух категорий пациентов с лихорадкой отличается: гемодинамически нестабильных пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом.

2. В первую очередь проводится оценка для обнаружения инфекционной лихорадки с учетом клинических признаков и симптомов, факторов риска (например, искусственный клапан, диализный катетер, недавняя операция на брюшной полости, анамнез путешествий) и результатов основных исследований. Если это не дает результатов, сделайте три набора посевов крови, тест на ВИЧ, КТ грудной клетки / брюшной полости, эхокардиограмму и проведите дальнейшие исследования.

3. Неинфекционные причины лихорадки включают лекарственные препараты, воспалительные расстройства (тромбоз глубоких вен, подагра, заболевание соединительной ткани) и злокачественные опухоли.

д) Часто возникающие:

1. Эмпирические антибиотики бесполезны у пациентов с лихо радкой неясного генеза, так как они просто подавляют скрытые ошибки инфекционные процессы и снижают диагностическую эффективность различных исследований.

2. Вы можете пропустить инфекционные источники, если не обследовать пациента с головы до пят (включая промежность и конечности)

е) Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Вам когда-нибудь встречался пациент с лихорадкой неясного генеза? Какие исследования вы провели и каков был окончательный диагноз?

2. ИССЛЕДУЙТЕ! Многим пациентам устанавливают центральные катетеры или катетеры для диализа. У них могут развиться как катетер-ассоциированные инфекции кровотока (CLABSI), так и несвязанные инфекции (например, пневмония). Как вы определите, является ли инфузионная система причиной инфекции или же она просто вызывает сопутствующее состояние?

3. ОБСУЖДАЙТЕ! Нужно ли всем пациентам с острой лихорадкой и отсутствием явного инфекционного источника назначать эмпирические антибиотики?

4. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Почему посевы крови у некоторых пациентов с инфекционным эндокардитом постоянно дают отрицательные результаты? Что нужно сделать для таких пациентов?

- Вернуться в оглавление раздела "Пропедевтика внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.7.2022