а) Клинический случай. Женщина, 76 лет, родственники обратились к врачу в связи с ее ненормальным поведением. Сопутствующие состояния и хронические заболевания у пациентки отсутствовали. За последний год она стала очень подозрительно относиться к членам своей семьи и особенно к помощнику по хозяйству. Она часто ставит предметы не на свои места и обвиняет других в их краже. Она также перестала покупать лотерейные билеты и больше не готовит. Родственники привезли ее сейчас, потому что за последние несколько дней ее поведение значительно ухудшилось. Она разбудила весь дом ночью и позвонила в полицию, чтобы сообщить, что помощник по хозяйству пытался отравить ее. На прошлой неделе у нее были кашель и лихорадка, но после приема препаратов, назначенных семейным врачом, симптомы прошли. Какие исследования вы бы провели и каков наиболее вероятный диагноз?

Ряд ключевых слов (измененное состояние сознания, делирий, спутанность сознания, сонливость, кома) обычно используются для описания расстройства психической функции различной степени тяжести, от легкой спутанности сознания до необъяснимой невосприимчивости. Ряд используемых неспецифических терминов отражает неоднородность заболеваний, которые сопровождаются угнетением бодрствования и/или потерей высоких когнитивных функций. Измененное состояние сознания может быть следствием внутричерепных поражений, таких как инсульт, припадок или деменция. Это также может быть результатом системных заболеваний (например, сепсиса и метаболических расстройств), проявляющихся в органе с наименьшим резервом, которым У пожилых людей часто является мозг. Этот широкий спектр возможностей в сочетании с неспособностью пациента предоставить данные для сбора анамнеза отображают уникальную клиническую сложность.

б) Определение измененного состояния сознания. Наличие измененной психической функции обычно не вызывает сомнений. Существует ряд систем количественной оценки степени тяжести психических дисфункций. Шкала комы Глазго (ШКГ) (табл. 31.1) характеризует выраженность сонливости у слабо реагирующих пациентов, но не позволяет выявить легкую спутанность у пациентов, идущих на контакт. Сокращенный интеллектуальный тест (АМТ) — это быстрая проверка для пациентов, которые могут говорить. Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) представляет собой более сложную и комплексную оценку, обычно используемую при подозрении на деменцию. Ни одна из этих систем оценки не позволяет получить информацию об этиологии измененного состояния сознания и отличить деменцию от делирия.

P.S. Вопросы, используемые в АМТ или MMSE, отличаются для разных стран и языков. Например, пациентов в Великобритании могут попросить назвать имя нынешнего монарха, в других странах это имя меняется на имя действующего премьер-министра. Во многих странах утвердили версию АМТ и MMSE для использования у населения.

б) Этиологический диагноз. Выявление этиологии начинается с разграничения острого и хронически измененного состояния сознания. Пациентов с хронической деменцией, у которых развивается изменение состояния сознания, следует лечить так же, как и пациентов с острым измененным состоянием сознания, так как это может означать новую, потенциально обратимую причину.

Острое измененное состояние сознания

Острое измененное состояние сознания представляет собой две перекрывающиеся клинические картины.

• Делирий: остро наступающее изменяющееся расстройство психического состояния. Пациенты невнимательны, у них наблюдается бессвязное мышление или измененное сознание (гиперактивность, например возбуждение, или гипоактивность, например сонливость).

• Сонливость: варьирует от легкой дремоты до полной комы (необъяснимой невосприимчивости). Алгоритм, показанный на рисунке, представлен ниже.

1. Подозревается ли структурная внутричерепная патология?

Не все внутричерепные поражения вызывают сонливость. Для этого должна быть поражена восходящая ретикулярная активирующая система в стволе головного мозга или оба полушария головного мозга.

Определенные факторы указывают на такое поражение.

• Очаговое неврологическое нарушение (во время или до комы). Например, паралич черепного нерва, не реагирующие зрачки или зрачки разного размера, нарушение рефлексов ствола мозга.

• Признаки повышенного внутричерепного давления. Например, расширенные или вяло реагирующие зрачки, рефлекс Кушинга (гипертензия и брадикардия), рвота или отек сосочка зрительного нерва. (Примечание: билатеральный миоз или мидриаз могут быть вызваны токсинами, а не неврологической аномалией).

• Головная боль или ригидность затылочных мышц. Указывает на внутричерепное кровотечение или менингит.

• Травма головы в анамнезе. Даже незначительное падение, имевшее место несколько месяцев назад, может привести к субдуральному кровоизлиянию у пожилых людей. Тревожные результаты обследования включают симптом Бэттла (перелом сосцевидного отростка), «глаза енота» (перелом орбиты) и кровоизлияние из ушей или ноздрей (перелом основания черепа).

• Очень внезапное появление в течение нескольких минут. Указывает на острое сосудистое нарушение.

• Сильная сонливость.

При подозрении на структурную внутричерепную патологию требуется сделать срочную КТ головного мозга. При подозрении на патологию ствола мозга МРТ позволяет получить более четкие очертания задней ямки.

2. Есть ли причина, указывающая на заболевание?

Попытайтесь выявить признаки или симптомы для дальнейшего исследования. Если пациенты не могут предоставить данные для анамнеза, приложите все усилия, чтобы получить объединенные данные от членов семьи или контактных лиц. Заметки, сделанные врачом скорой помощи, часто бывают полезны (В каком состоянии был найден пациент? Кто вызвал скорую и почему?). Таким образом, вы можете получить следующую информацию.

• Локализующие симптомы. Например, лихорадка и кашель перед началом сонливости указывают на пневмонию с септической энцефалопатией или гиперкапнической дыхательной недостаточностью.

• Обостряющие факторы. Например, падение, которое может вызвать внутричерепное кровоизлияние.

• Предрасполагающие факторы. Например, известный цирроз вызывает подозрение на печеночную энцефалопатию.

• Определенная афазия (экспрессивная или сенсорная). Это состояние может имитировать измененное состояние сознания, но его можно определить при внимательном взаимодействии с пациентом. Афазия может быть частью деменции, но сама по себе афазия без других признаков нарушения когнитивных функций предполагает поражение коры головного мозга. Оцените состояние пациента для исключения инсульта в совместимой анатомической зоне (левая лобная или височная).

• Психиатрические заболевания (например, психоз и кататоническая депрессия) могут имитировать делирий. Тем не менее, прежде чем приписывать психическое нарушение психическому заболеванию, необходимо исключить органические причины.

Если вы нашли причину, указывающую на заболевание, можно провести дальнейшие исследования в соответствии с ней.

3. Подход к неспецифическому измененному состоянию сознания

Таким пациентам поможет охват широкой картины. Рассмотрите широкий спектр обостряющих факторов измененного состояния сознания (мнемоника Vitamin С):

• Сосуды:
— Нарушение мозгового кровообращения.
— Острый инфаркт миокарда.
— Гипертензивная энцефалопатия
Исследования:
— Измерьте АД.
— Сделайте ЭКГ.
— Сделайте КТ головного мозга, если не определили других причин сонливости

• Инфекция. Например, пневмония, инфекция мочевыводящих путей, внутричерепные инфекции.
Исследования:
— Анализ на наличие инфекции, ищите источник

• Токсичные вещества:
— Вещества. Алкогольное опьянение, употребление рекреационных наркотиков, синдром отмены или отравление. Ищите синдром токсического отравления и кластеры симптомов, например энцефалопатия Вернике (атаксия, спутанность сознания, офтальмоплегия). Пациенту со спутанным сознанием и необычным нистагмом нужно срочно дать тиамин!
Исследования:
— Клинический анамнез.
— Химико-токсикологическое исследование.
— Можно попробовать дать налоксон и флумазенил
— Лекарственные препараты. Антихолинергические средства, наркотики, успокоительные, антигипертензивные препараты, противосудорожные и т.д.
Исследования:
— Лекарственный анамнез, включая средства нетрадиционной медицины

• Аутоиммунные заболевания. Аутоиммунный энцефалит, системный васкулит или аутоиммунные состояния с проявлениями в центральной нервной системе

• Поражение жизненно важных органов (и расстройства метаболизма):
— Глюкоза. Гипогликемия, ДКА, гипергликемическое гиперосмолярное состояние (ГГС)
Исследования:
— Начните с анализа газов крови, уровня электролитов и печеночных проб
— Дисбаланс электролитов, особенно гипонатриемия
Исследования:
— Дальнейшие исследования по клиническому подозрению
— Сердце. Ишемия/инфаркт, сердечная недостаточность.
— Легкие. Гипоксия, гиперкапния.
— Печень. Гепатическая энцефалопатия.
— Почки. Уремия, обезвоживание.
— Эндокринная система. Тиреотоксический криз, микседематозная кома, надпочечниковая недостаточность
— Окружающая среда. Поражение при высокой температуре тела — это нарушение терморегуляции, возникающее у лиц, занимающихся физической работой на жаре (например, у спортсменов, солдат, строителей). Мягкая форма, тепловое истощение, сопровождается неспецифическими неврологическими симптомами (головная боль, тошнота, рвота, головокружение). Самая тяжелая форма, тепловой удар, сопровождается сонливостью, спутанным сознанием или судорожными припадками, а затем приводит к повреждению органов-мишеней. Требует высокого индекса клинического подозрения. И наоборот, гипотермия может также приводить к измененному состоянию сознания
Исследования:
— Поражение при высокой температуре тела: ректальная температура >37,7 °C (тимпанальная и пероральная температура — ненадежный показатель)

• Эпилептический припадок. Припадки без судорог, отсутствие припадка, состояние после припадка.
Исследования:

— Сделайте ЭЭГ
• Факторы комфорта:
— Задержка мочи или запор.
— Сильная боль. Например, недиагностированные переломы.
Исследования:
— Клинический осмотр.
— Рентгенография

Хроническое снижение когнитивных способностей

Могут наблюдаться жалобы на потерю памяти, когнитивную дисфункцию или поведенческие симптомы. Пациентов с резким ухудшением следует оценивать как пациентов с острым изменением состояния сознания. Для лечения пациента со стабильным базовым состоянием следует ответить на следующие вопросы.

1. Какие симптомы наблюдаются у пациента?

2. Есть ли обратимые причины?

3. Каков тип деменции?

4. Как пациент справляется?

1. Какие симптомы наблюдаются у пациента?

А. Оцените когнитивную функцию. Получите сведения для анамнеза у пациента и его семьи. Обратите внимание на следующее.

P.S. Это области DSM IV, которые с тех пор сменились в DSM V; в DSM V деменция определяется (теперь переименована в большое нейрокогнитивное расстройство) как снижение когнитивных способностей в более широком диапазоне областей (обучение и память, язык, исполнительная функция, комплексное внимание, перцептивно-моторная координация и социальное познание), уменьшающее независимость в выполнении повседневной деятельности. Такое изменение позволило уменьшить значение дисфункции памяти как центрального критерия, так как память некоторых пациентов с деменцией не альцгеймеровского типа относительно не задета, а также они не удовлетворяют критериям деменции в DSM IV. Однако в образовательных целях области DSM IV ценны, так как они лучше характеризуют прототипного пациента с деменцией. DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition) — диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания.

• Амнезия. Потеря кратковременной и долговременной памяти, потеря вещей, конфабуляция или катастрофические реакции.

• Афазия. Трудности при выборе слов, выражений или любые другие проблемы с общением.

• Апраксия. Трудности при выполнении обычных действий, например застегивание пуговиц, одевание, прием пищи, использование пульта от телевизора и т.д.

• Агнозия. Человек теряется в знакомых местах, ему трудно узнать знакомых людей или предметы.

• Исполнительная функция. Сложность в обращении с деньгами или в составлении планов, трудности при принятии решений, дезорганизованность.

Б. Оцените функциональное воздействие. Обратите внимание на функционирование в обществе или на работе, потерю независимости в обществе, дома и при самообслуживании.

В. Формальная оценка. Клиническая оценка включает в себя MMSE и тест «рисования часов».

Проведите формальное нейропсихологическое тестирование, если диагноз неопределенный, атипичный либо при подозрении на снижение когнитивных способностей, несмотря на нормальные результаты MMSE (может случаться у высокообразованных людей, для которых тест MMSE нечувствителен).

2. Есть ли обратимые причины?

Тщательно ищите любые обратимые компоненты. Обратите внимание на мнемонику DEMENTIA.

• Депрессия или бредовые идеи. Психическое заболевание может имитировать деменцию:
— Депрессия (псевдодеменция). Ищите плохое настроение, потерю интереса, ощущение вины, отсутствие энергии, аппетита и сна. Ищите уплощенный аффект.
— Бредовые идеи. Нетипичные проявления шизофрении с выраженными негативными симптомами (дезорганизованность, замкнутость) могут имитировать поведенческие и психологические симптомы при тяжелой форме деменции.
Исследования:
— Клинический анализ

• Этанол. Хронический алкоголизм, ведущий к деменции Корсакова

• Метаболические нарушения. Гипергликемия, недостаточность витамина В12 / фолатов или тиамина
Исследования:
— Уровень В12 / фолатов и кальция

• Эндокринные нарушения. Гипотиреоз может имитировать деменцию.
Исследования:
— Исследования функции щитовидной железы

• Неврологические расстройства. Например, субдуральная гематома, опухоль головного мозга, нормотензивная гидроцефалия (тройка из когнитивных нарушений, нарушения походки и недержание мочи).
Исследования:
— Стандартная КТ головного мозга при исследованиях деменции

• Токсическое воздействие. Хроническое отравление тяжелыми металлами, медикаменты (например, диазепам)

• Инфекция. Например, нейросифилис и ВИЧ.
Исследования:
— VDRL-тест или тест на ВИЧ

• Аутоиммунные расстройства. Например, паранеопластическая энцефалопатия Хашимото

3. Определение типа деменции?

Деменция диагностируется у пациента с нарушениями когнитивных способностей в >1 области, которые мешают самостоятельному функционированию и не объясняются делирием или другим психическим расстройством.

P.S. У некоторых пациентов наблюдается легкое когнитивное расстройство, которое не оказывает существенного влияния на функционирование. Этих пациентов можно определить, как имеющих легкие когнитивные нарушения, промежуточное состояние между нормальным старением и собственно деменцией.

Существуют различные типы деменции.

• Болезнь Альцгеймера. Это самый распространенный тип деменции. Заболевание развивается постепенно и медленно прогрессирует на протяжении многих лет. Амнезия явно выражена. На КТ головного мозга обнаруживается генерализированная атрофия мозга.

• Сосудистая деменция. Сопровождается неравномерным, постепенным снижением когнитивных функций на фоне цереброваскулярных заболеваний и сосудистых факторов риска. При нейровизуализации обнаруживаются множественные хронические инфаркты.

• Деменция с тельцами Леви. У пациентов наблюдаются изменчивые когнитивные функции и состояние сознания, ранние зрительные галлюцинации и выраженный паркинсонизм, который усугубляется при приеме антипсихотических препаратов.

• Лобно-височная деменция. Не пожилые пациенты (в возрасте 50 лет) с изменением личности (например, растормаживание, апатия), афазией и атрофией лобной доли при визуализации. Память может быть относительно не задета.

• Деменция с БП. Деменция возникает на поздних стадиях, когда БП уже диагностирована.

• Болезнь Крейтцфельда-Якоба. Быстро прогрессирующая (недели) деменция с очаговыми неврологическими нарушениями (атаксия, миоклонус, симптомы поражения ВМН или экстрапирамидальных нарушений). МРТ первоначально может быть нормальной, но впоследствии показывать гиперинтенсивность базальных ганглиев. Имеются характерные изменения цереброспинальной жидкости и электроэнцефалографии.

4. Как пациент справляется?

Важно оценить проблемы, связанные с функционированием и уходом. Рассмотрите следующие.

• Навыки самообслуживания. Уход за собой, выполнение работы по дому, способность контролировать дефекацию и мочеиспускание и функционирование в обществе.

• Поведенческие и психологические симптомы. Например, возбуждение, депрессия, тревога, обратный цикл сна и пробуждения, бредовые идеи о воровстве и т.д.

• Проблемы лица, ухаживающего за больным. Потребности при уходе, адаптация лица, ухаживающего за больным.

• Опасность. Риск пожара (оставить плиту без присмотра), риск принятия неразумных решений или эксплуатации.

• Подготовка к смерти.

• Питание. Интерес к продуктам питания снижается в ходе естественного прогрессирования деменции.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

в) Обсуждение случая. У этой 76-летней женщины две когнитивные проблемы. Во-первых, в течение года у нее наблюдались амнезия, конфабуляции и нарушения исполнительных функций. Это может указывать на деменцию. Вдобавок ко всему прочему у нее наблюдается резкое ухудшение психических функций, возможно, из-за острой инфекции или лекарств, которые ей давали (например, антигистаминные препараты, которые вызывают спутанность у пожилых людей). Это неудивительно, так как пациенты с хроническим снижением когнитивных способностей предрасположены к возникновению острых эпизодов делирия. Она должна пройти базовые исследования на делирий, включая неврологическую оценку, рентген грудной клетки, анализ уровня электролитов, полный анализ крови, анализ наличия маркеров воспаления и микроскопии мочи. Также при подозрении на деменцию полезно сделать КТ головного мозга, проверить функционирование щитовидной железы, уровень витамина В12 и фолатов, и это можно сделать уже сейчас. В данном случае было бы неуместно диагностировать деменцию, так как острый делирий не позволяет провести оценку базовых показателей ее когнитивных способностей. Когда ее самочувствие улучшится, заново оцените когнитивное состояние, исключите псевдодеменцию (депрессию) и другие обратимые причины, а также определите тип ее деменции.

г) Основные концепции:

1. Огромный спектр системных заболеваний может вызвать острое изменение состояния сознания. Тем не менее при очаговых неврологических нарушениях, признаках повышенного внутричерепного давления, ригидности затылочных мышц, травме и сильной сонливости требуется визуализация для определения внутричерепной структурной патологии.

2. У пожилых пациентов с хроническим снижением когнитивных способностей, прежде чем ставить диагноз «деменция», следует рассмотреть возможность делирия, депрессии и других обратимых причин. Существуют различные типы деменции, каждый из которых имеет уникальный клинический синдром.

д) Часто возникающие ошибки:
1. Гиперкапния гарантированно вызывает сонливость. Это можно пропустить при нормальных показателях анализов крови и если насыщение кислородом нормальное при оксигенотерапии. Целесообразен анализ газов в крови.
2. Не ставьте диагноз «деменция», если у пациента наблюдается острое заболевание.

е) Вопросы:

1. ПОДУМАЙТЕ! Вы когда-нибудь сталкивались с пациентом с псевдодеменцией? Какие признаки указывали на депрессию, а не на деменцию? Было бы ужасно поставить диагноз «деменция» вместо депрессии, так как депрессия излечима.

2. ОБСУЖДАЙТЕ! При острой спутанности делают слишком много КТ. Вы согласны с этим выражением?

3. ИССЛЕДУЙТЕ! Что нужно искать на КТ головного мозга, сделанной в рамках диагностики деменции?

4. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Некоторым пациентам с нарушениями памяти ставится диагноз «легкое когнитивное нарушение». Чем легкое когнитивное нарушение отличается от деменции и каковы его осложнения?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины анемии (низкого уровня гемоглобина, эритроцитов)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.7.2022