Диагностика травмы таза - по национальным рекомендациям СМП РФ

а) Клиническая картина и обследование при травмах таза. Физикальный осмотр таза начинается с опроса пострадавшего: возможны жалобы на боли в бедре, тазу или паху, нарушение чувствительности и т.п. Последующий осмотр проводят на предмет наличия очевидных деформаций, признаков вывиха и экхимозов на боковых поверхностях таза и ягодицах.

Экхимозы являются признаком внутреннего кровотечения и высокой вероятности значимых переломов костей таза.

Принципиально важным в диагностике тяжелых повреждений таза является выявление продолжающегося внутритазового кровотечения, определяемого по наличию нарушений системной гемодинамики и классическим признакам шока. Выявление механической нестабильности тазового кольца на фоне нестабильной гемодинамики делает такой диагноз высоко вероятным.

Пальпация лонного и крестцово-подвздошных сочленений на наличие болезненности или крепитации, а также сгибание и вращение бедра также являются важными диагностическими тестами. Мягкое сведение, разведение и легкое покачивание крыльев подвздошных костей позволяют выявить механическую нестабильность тазового кольца.

Обязателен осмотр наружных половых органов, промежности на предмет выявления экхимозов, гематом, рваных ран. Выявление крови во время вагинального и/или ректального исследования, поступление ее из наружного отверстия мочеиспускательного канала, а также «высокое стояние» простаты при ректальном исследовании с высокой вероятностью указывают на внутритазовую гематому и повреждение тазовых органов.

б) Переломы костей таза. Клинически стабильные переломы костей таза проявляются болью в области перелома, патологической подвижностью костных отломков. Для перелома лонных костей либо области передней колонны вертлужной впадины характерен симптом «прилипшей пятки» или «поза лягушки».

В ходе диагностики обязательно исключается травма тазобедренного сустава, признаком которой является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой нижней конечности, а также при попытке движений в этом суставе.

Важным диагностическим приемом является подведение ладони под таз с пальпацией крестцово-подвздошных сочленений и крестца. Малейшая болевая реакция позволяет заподозрить перелом задних отделов таза. Определяется резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при разведении крыльев подвздошных костей.

На рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см, а также расширение щели поврежденного крестцово-подвздошного сочленения.

При внутренней ротационной нестабильности клинически определяется резкая болезненность при пальпации в области заднего полукольца и ротационная подвижность при сведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах таза наблюдается либо захождение лонных костей в области симфиза (или мест переломов переднего полукольца), либо смещений может не выявляться вообще — вследствие схождения мест переломов под воздействием силы тяжести в положении раненого на спине.

Разделение ротационной нестабильности на наружную и внутреннюю является принципиально важным для определения направления действия сил при репозиции переломов и их фиксации.

При обследовании пострадавшего с вертикально-нестабильным переломом костей таза отмечается относительное укорочение нижней конечности с поврежденной стороны и присутствует выраженная характерная деформация тазового кольца.

в) Повреждения мягких тканей. При механических травмах таза повреждения мягких тканей бывают открытыми и закрытыми. Среди закрытых повреждений мягких тканей таза особую проблему составляют отслойка кожи и отслойка кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Отслойка кожи характеризуется локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним крови).

Значительно сложнее распознать отслойку кожно-подкожно-фасциального лоскута, где приведенные выше симптомы менее выражены. Существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой. При получении крови обязательным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ревизией полости. Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразделяются на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см²) и обширные (площадь отслойки более 200 см²).

При обширных размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся первоначально жизнеспособность, он постепенно некротизируется. Отслоенный участок становится источником мощной эндогенной интоксикации, приводящей к развитию эндотоксикоза и острой почечной недостаточности. Аналогичные закрытые повреждения мягких тканей туловища, в первую очередь области таза и нижних конечностей, в зарубежной литературе описаны как синдром Морель-Лавалле.

г) Повреждения кровеносных сосудов полости таза. При травме таза обязательно следует оценить сосудистый статус конечностей, наличие пульсации на периферических артериях, признаков ишемии. Для диагностики сосудистых повреждений таза и ягодичных областей используется КТА, особенно при наличии обширных внутритазовых гематом (объемом более 300 см3), присутствии симптома «моляра», выявленных на нативных срезах КТ (рис. ниже).

Компьютерные нативные томограммы таза: а — аксиальный срез внутритазовой гематомы, напоминающей срез зуба («симптом моляра»); б — сагиттальный срез

К прямым (абсолютным) КТ-признакам повреждения артерий бассейна ВПА относят резкое сужение или нечеткость контуров (например, травмы интимы, тромбоз, спазм сосудов или интрамуральное кровоизлияние), локальный внутрипросветный дефект заполнения (то есть диссекция или расслоение внутренней стенки артерии), экстравазация в виде выявления участков различного размера, формы и протяженности на фоне гематомы с плотностью, равной плотности контрастного вещества в аорте (то есть трансмуральная травма или рассечение), обрыв и отсутствие контрастного вещества в дистальных ветвях или «стоп-контраст» (тромбоз или разрыв), раннее контрастирование вены в артериальной фазе КТ (то есть артериовенозная фистула).

д) Повреждения органов таза. Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря при травмах таза происходят за счет перфорации отломками костей. Разрывы мочевого пузыря чаще бывают одиночными, имеют небольшие размеры и неправильную форму.

При нестабильных переломах костей таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры.

Клиническими признаками внебрюшинного разрыва мочевого пузыря являются боль в надлобковой области, бесплодные позывы к мочеиспусканию, отмечается острая задержка мочи. При катетеризации мочевого пузыря обычно получаются небольшие объемы мочи с примесью крови.

Признаком внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия). Симптомы раздражения брюшины проявляются рано только при повреждении других органов брюшной полости, а непосредственно для мочевого перитонита является более позднее появление клинических признаков. Катетеризация мочевого пузыря выявляет примесь крови в моче (макрогематурию), а также выделение по катетеру большого количества мочи, значительно превышающего нормальную емкость мочевого пузыря (300-350 мл) — симптом Зельдовича, патогномоничный для внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря, но выявляемый только при запоздалом обращении пострадавшего за помощью.

Повреждения уретры при травмах таза возникают при резком смещении сломанного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал. Чаще всего происходит разрыв перепончато-луковичной части уретры. В диагностике имеет значение обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности, в мошонке. Основными клиническими симптомами ранения уретры являются острая задержка мочи и скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания (уретроррагия).

Спустя несколько часов после ранения уретры, при переполнении мочевого пузыря возникают мучительные позывы к мочеиспусканию. Над лобком видно выбухание передней брюшной стенки, определяется притупление перкуторного звука и расширение границ мочевого пузыря.

Повреждения прямой кишки при травмах таза являются сравнительно редкими и возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей. Диагноз разрыва прямой кишки устанавливают на оценке клинических данных: выделение крови из заднего прохода, отхождение кала и газов через рану. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех пострадавших с травмой таза, может выявляться кровь. Внутрибрюшинные повреждения протекают ярко, с развитием клиники перитонита.

е) Ультразвуковое исследование. Всем пациентам с подозрением на тяжелую травму таза следует выполнить СУЗИ по протоколу FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma). Целью СУЗИ в этой ситуации является быстрое Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости, указывающей на возможное сочетанное повреждение живота или пропотевание в брюшную полость тазовой гематомы.

Чувствительность СУЗИ увеличивается у пострадавших с гипотензией и может достигать 100%. Важным ультразвуковым признаком является Определение кровяного свертка в полости мочевого пузыря, что может свидетельствовать о повреждении органов мочеполовой системы. Тазовая гематома может сдавливать мочевой пузырь, который служит акустическим окном при исследовании таза.

Гемодинамически нестабильным пациентам с переломом таза и положительным результатом СУЗИ следует выполнять лапаротомию, в то время как стабильным пациентам с переломом таза показана КТ.

ж) Лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж. Лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж имеют высокую чувствительность и специфичность в выявлении внутрибрюшинного кровотечения у пациентов с закрытой травмой живота и таза. У гемодинамически нестабильных пациентов с явно положительным результатом лапароцентеза (более 10 мл крови при первоначальной аспирации) показана немедленная лапаротомия.

У таких пациентов в большинстве (84%) случаев обнаруживают серьезные повреждения внутренних органов, требующие вмешательства. В то время как СУЗИ и КТ в значительной степени заменили лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж, их значение нельзя преуменьшать в случае нестабильного состояния пострадавшего и обоснованного подозрения на внутрибрюшной характер кровотечения.

Техника выполнения лапароцентеза при тяжелой травме таза имеет некоторые особенности. Ввиду того что внутритканевая гематома нередко распространяется по забрюшинной клетчатке до уровня почек, а по передней стенке живота — до пупочного кольца, что может приводить к ложноположительным результатам лапароцентеза, следует осуществлять прокол брюшной стенки выше пупка.

Следует помнить, что обширная тазовая гематома, захватывающая несколько отделов забрюшинного пространства живота и таза, сопровождается пропитыванием крови в брюшную полость и может приводить к выполнению напрасной (диагностической) лапаротомии.

з) КТ-ангиография. Мультиспиральная КТА значимо преобразила концепцию диагностики повреждений таза при политравме. У пациентов с переломом костей таза в/в контрастное усиление имеет решающее значение для выявления наличия и источника кровотечения. Как правило, на 64-128-срезовом томографе сканирование начинается после 70-секундной задержки с момента введения 100-125 мл неионогенного контраста, вводимого со скоростью 2,5 мл/с.

Венозная фаза сканирования помогает выявить скрытые источники кровотечения, связанные, как правило, с тяжелыми переломами костей. При этом получение отрицательного результата КТА позволяет с большой вероятностью констатировать, что таз не является ведущей причиной развития травматического шока у гемодинамически нестабильного пациента.

Однако при стойкой гемодинамической нестабильности и при сохраняющейся потребности в гемотрансфузии следует рассмотреть вопрос о выполнении обычной тазовой ангиографии. Ее выполняют, как правило, в отделении рентген-хирургических методов диагностики и лечения, используя бедренный или плечевой доступ. Выявление прямых или косвенных признаков артериального кровотечения является показанием к эндоваскулярному лечению.

- Рекомендуем вам также статью "Лечение травмы таза на догоспитальном этапе - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.10.2026