Переломы - по национальным рекомендациям СМП РФ

Перелом (fractura) — нарушение целостности кости, вызванное физической силой или патологическим процессом.

а) Этиология. Различают два механизма возникновения травматических переломов: прямой и непрямой.

• При прямом механизме точка приложения силы и место повреждения совпадают, например, при ударе по предплечью или ударе предплечьем о какой-либо предмет с возникновением перелома кости в месте воздействия.

• При непрямом механизме точка приложения силы и место повреждения не совпадают. Примером может служить перелом хирургической шейки плеча, возникший в результате падения на кисть отведенной руки, или же компрессионный перелом тела позвонка при падении с высоты на ноги и др.

Переломы, вызванные в результате непрямого механизма действия, возникают при сгибании, скручивании костей и приложении силы по продольной их оси. К этой же группе относят отрывные переломы, вызванные резким чрезмерным сокращением мышц.

б) Классификация. По отношению плоскости излома к длинной оси диафиза выделяют переломы поперечные косые, спиральные (или винтообразные) и их сочетания (косопоперечные), оскольчатые, многооскольчатые (раздробленные), краевые, дырчатые.

Переломы длинной трубчатой кости могут происходить в трех ее отделах: проксимальном, диафизарном и дистальном. В переломах диафиза различают три уровня разрушения кости: верхняя треть, средняя треть и нижняя треть.

Переломы костей могут быть со смещением отломков и без их смещения. Последние встречаются чаще у детей при поднадкостничных переломах, но возможны и у взрослых, когда происходит неполное повреждение кости по ее диаметру.

В большинстве случаев происходит смещение отломков, вызванное либо силой, разрушившей кость, либо спастическим сокращением мышц из-за болевого синдрома. Чаще же причиной смещения отломков становится одновременное влияние обоих факторов.

Смещения отломков бывают по длине, по ширине, под углом и по оси (ротационные). Смещение отломков по длине непременно сочетается со смещением по ширине. Исключение составляют так называемые вколоченные, или сколоченные, переломы или же избыточная дистракция при лечении скелетным вытяжением либо аппаратом внешней фиксации, когда между отломками возникает диастаз. Особую сложность в распознавании смещений отломков представляет ротационная дислокация.

в) Клиническая картина. При осмотре (в ране или п/к) или пальпации определяют:

- патологическую подвижность отломков, осколков в области перелома;

- крепитацию костных отломков;

- деформацию, укорочение конечности, изменение ее оси;

- локальную болезненность, совпадающую с болью при нагрузке по оси или (при переломах двукостных сегментов — голени, предплечья) при боковом сближении костей (при приложении давления за пределами зон болезненности). Все случаи с подозрением на перелом следует расценивать как несомненный перелом.

1. Перелом лопатки. Клиническая картина. Выраженная боль в лопатке, плечевом суставе, усиливающаяся при движении руки, кровоизлияние, локальная болезненность, изредка — костная крепитация в зоне припухлости. Нагрузка по оси руки резко болезненна в зоне перелома.

Для внутри- и околосуставных переломов (суставной впадины, шейки и околошеечных переломов лопатки) характерны выраженные нарушения функции и болезненность движений в плечевом суставе, нередки обширные кровоизлияния и припухлость. При переломах тела и углов лопатки эти симптомы выражены обычно значительно меньше.

2. Переломы ключицы. Клиническая картина. Боли в ключице, резко усиливающиеся при движении рукой, глубоком дыхании, кашле.

Надплечье выглядит укороченным, нередко под кожей видна деформация и определяется подвижность отломков, позже возникают припухлость, кровоизлияние. Рука кажется более длинной, пострадавший прижимает ее здоровой рукой к туловищу, голова нередко наклонена в сторону поврежденной руки. Нагрузка по оси ключицы (давление на плечевой сустав) резко болезненна в зоне припухлости, гематомы.

Нередко прощупываются концы отломков, осколки, определяется их подвижность или костная крепитация. Необходимо исключить повреждение сосудисто-нервного пучка (определить пульс на лучевой артерии, подвижность и чувствительность пальцев кисти).

3. Перелом плечевой кости. Перелом плечевой кости возникает обычно вследствие непрямого насилия (падения на кисть, локоть). Чаще наблюдают перелом проксимального конца (головки, бугорков, анатомической и хирургической шейки), значительно реже — перелом диафиза и дистального конца плечевой кости. Перелом хирургической шейки типичен для пожилых женщин, у детей чаще возможен эпифизеолиз головки плеча.

Перелом головки и шейки может быть со смещением отломков или без него, часть из них имеет вколоченный характер. При переломах верхней трети плеча со смещением отломков возможно повреждение подмышечной и плечевой артерии, нервов, что проявляется наличием большой гематомы, припухлости, отсутствием пульса на лучевой артерии, нарушением чувствительности и ограничением движений пальцев кисти.

3.1 Внутрисуставные переломы. Для редко встречающихся внутрисуставных переломов (головки, анатомической шейки) характерны нарушение функции плечевого сустава, его припухлость, сглаженность контуров. Нагрузка по оси плеча резко болезненна. При переломе бугорков (внесуставная травма) симптоматична резкая болезненность в зоне припухлости плечевого сустава при попытке отвести или ротировать руку кнаружи.

Это объясняется усилением смещения большого бугорка прикрепляющимися к нему мышцами (надостной, подостной и малой круглой). При переломе малого бугорка болезненны попытки отведения плеча или внутренней ротации.

3.2 Перелом хирургической шейки плечевой кости — удел пожилых женщин при падении на вытянутую руку. При этом нередко возникают вколоченные (сколоченные) переломы, как правило, с небольшим смещением отломков и не вколоченные — со смещением отломков. Для последних характерно положение проксимального отломка в отведении и наружной ротации.

Клиническая картина. При вколоченных переломах имеется незначительная локальная болезненность при пальпации, нагрузке по оси и попытке движения. При переломах со смещением возникают резкое нарушение активных движений из-за болей, выраженная припухлость, болезненность, нередко костная крепитация или подвижность отломков. Плечо выглядит укороченным, со смещением оси.

Положение конечности вынужденное, пострадавший прижимает плечо к туловищу. При переломах со смещением никогда не бывает (в отличие от вывихов) пружинящего сопротивления, пассивные движения всегда возможны, хотя и болезненны. При переломах, в отличие от вывихов плеча, плечевой сустав не уплощается и ось плеча не смещается кнутри.

При переломовывихах превалируют симптомы перелома плечевой кости; пружинящее сопротивление, характерное для вывиха плеча, при этом не определяется, сохраняется возможность пассивных движений в плечевом суставе.

3.3 Переломы диафиза плечевой кости. Диафизарные переломы плеча возникают как следствие прямого и непрямого насилия.

Клиническая картина. Резкая боль в момент травмы, хруст, появление подвижности отломков, припухлости, деформации, укорочение конечности, выраженное ограничение активных и пассивных движений из-за болей. Положение пострадавшего вынужденное, он прижимает руку к туловищу.

При повреждении сосудисто-нервного пучка могут быть расстройства чувствительности, движений кисти, похолодание, цианоз, бледность конечности, исчезновение пульса на лучевой и локтевой артериях.

4. Переломы костей предплечья. Переломы проксимальных эпифизов (венечного и локтевого отростков локтевой кости, головки и шейки лучевой кости) часто бывают внутрисуставными.

Клиническая картина. Боль и локальная болезненность в зоне травмы. Деформация и припухлость локтевого сустава, резкое нарушение функции сустава. При переломах локтевого отростка невозможно активное разгибание предплечья, нередко при пальпации обнаруживают щель между отломками. В отличие от вывиха, нет пружинящего сопротивления при пассивных движениях.

Диафизарные переломы костей предплечья. Переломы диафиза двух (чаще) или одной кости образуются вследствие прямого или непрямого воздействия травмы.

Клиническая картина типична для переломов: боль, локальная болезненность, усиливающиеся при движениях, нагрузке по оси предплечья, нередко деформация в области перелома, припухлость.

Диагностика обычно легкая, затруднения при изолированных переломах кости предплечья легко устранимы: попытка сближения костей предплечья резко болезненна в месте перелома.

«Перелом луча в типичном месте» обычно возникает у пожилых людей при падении на кисть. Часто сопровождается переломом шиловидного отростка локтевой кости.

Клиническая картина. Резкая боль, типичная «штыкообразная» деформация кисти из-за смещения ее и дистального отломка предплечья к тылу и в лучевую сторону, а также выпячивание на ладонной поверхности предплечья конца проксимального отломка лучевой кости.

5. Переломы пястных костей. Переломы пястных костей обычно возникают вследствие прямой травмы, нередко имеют открытый характер. Смещение обычно незначительное, чаще встречаются поперечные переломы.

Клиническая картина. Припухлость и кровоподтек на тыле кисти, боли при ее сжимании, нагрузке (надавливании или потягивании) по оси соответствующего пальца.

Диагностика при переломах со смещением обычно не вызывает затруднений, однако при переломах без смещения (например, у детей по типу «зеленой ветки») могут быть ошибки.

В неясных случаях необходимо попытаться сблизить пястные кости путем поперечного сжатия кисти, что должно вызвать боль в поврежденной кости.

6. Переломы пальцев кисти. Переломы пальцев кисти обычно возникают вследствие прямой травмы, чаще встречаются переломы концевых фаланг. Нередко переломы носят внутрисуставной или открытый характер.

Клиническая картина. Ограничение подвижности и боли при движениях пальца, кровоизлияние, припухлость, нередко деформация, иногда укорочение пальца, болезненность при нагрузке по оси пальца.

Диагностика при переломах со смещением нетрудна, без смещения возможна иногда только по рентгенограммам.

7. Переломы бедренной кости. Перелом шейки бедренной кости типичен для пожилых пострадавших (чаще женщин) при падении на бок. Нередко выявляются вколоченные переломы.

Клиническая картина. Вынужденное положение пострадавшего на спине с ротированной кнаружи ногой, невозможность поднять ногу, припухлость, кровоизлияние и болезненность в паховой области, вокруг большого вертела, совпадающие с болями при нагрузке по оси ноги и давлении на большой вертел.

Диагностика при переломах со смещением обычно нетрудна, но при вколоченных переломах возможны ошибки, так как пострадавшие могут даже ходить, что требует осторожности в постановке диагноза. Дифференцировать следует от ушиба и вывиха бедра. Перелом диафиза бедра характеризуется вынужденным положением пациента на спине, невозможностью активных и пассивных движений из-за резких болей в области бедра.

Нередко определяются угловая деформация (по типу «галифе») и укорочение конечности, наружная ротация бедра ниже перелома. Нагрузка по оси конечности вызывает резкую локальную боль в области перелома. Травма сосудистонервного пучка проявляется отсутствием пульса на стопе и у медиальной лодыжки, расстройством чувствительности и движений стопы и пальцев.

8. Перелом надколенника. Перелом надколенника обычно происходит под воздействием прямой травмы (падение на колено); чаще возникает поперечный перелом, нередко со смещением отломков.

Клиническая картина. Вынужденное (выпрямленное) положение ноги со значительным увеличением объема коленного сустава (гемартроз), при пальпации — локальная болезненность и при расхождении отломков — щель между ними. Сгибание и особенно активное разгибание резко болезненны, при выпрямленной ноге пациент иногда может ходить.

9. Переломы костей голени диафизарные. Переломы костей голени диафизарные происходят чаще других под действием как непрямой, так и прямой травмы.

Клиническая картина. Больной не может ходить, имеются припухлость (гематома) и деформация голени (угловая, ротационная), нередко с укорочением ноги. Объем движений резко снижен из-за болей при нагрузке по оси голени (при осторожном давлении или потягивании за пятку). Часто под кожей видны концы отломков и осколков, определяется патологическая подвижность.

При переломах одной из костей, особенно при отсутствии смещения, установлению диагноза помогает прием осторожного сближения костей голени при поперечном сжатии голени вне зоны гематомы, вызывающий отдаленные боли в месте перелома кости. Сопутствующим повреждением нередко является травма малоберцового нерва, приводящая к свисанию стопы и невозможности ее активного тыльного сгибания, к расстройству чувствительности кожи голени и стопы.

Травма сосудов более редка, ее определяют по отсутствию пульса на магистральных сосудах стопы и голени, по бледности или синюшности кожи, нарушению чувствительности и движений стопы.

10. Переломы лодыжек. Переломы лодыжек происходят чаще всего в результате непрямого насилия (подвертывания стопы кнутри, кнаружи), что приводит к перелому одной-двух лодыжек, заднего края и переднего отдела большеберцовой кости, большей частью в сочетании с подвывихом (реже вывихом) стопы. Наиболее часты переломы наружной лодыжки.

Клиническая картина. Боли при попытке движения, ходьбы, припухлость и деформация голеностопного сустава, локальная болезненность при пальпации, совпадающая с болями при нагрузке по оси, попытке боковых движений стопы, а также при фронтальном сжатии голени — «симптом иррадиации болей». Диагностика основана на типичном механизме травмы (подвертывание стопы) с развитием перечисленных выше симптомов.

В отличие от растяжения связок, боли при переломе более сильные и локализуются выше верхушки, при повреждении связок — на верхушке лодыжки.

11. Переломы костей стопы. Чаще наблюдают переломы плюсневых костей, нередко открытые, обычно возникающие под действием прямой травмы.

Клиническая картина. Нагрузка по оси пальца вызывает боль в зоне припухлости тыла стопы, совпадающую с локальной болью при пальпации плюсневой кости. При множественных переломах костей стопы попытка ходьбы из-за резких болей невозможна. Диагностика нередко вызывает трудности из-за выраженной припухлости стопы, что препятствует определению точной локализации перелома.

12. Перелом патологический. Патологические переломы встречаются значительно реже травматических. Они происходят вследствие развития патологического процесса в костях (опухоли, фиброзная остеодистрофия, сирингомиелия, остеомиелит, туберкулез, сифилис и др.). Перелом возникает неожиданно, как будто без видимого воздействия внешней силы или под влиянием незначительной травмы.

Клиническая картина аналогична проявлениям при травматических переломах, но обычно симптомы выражены слабо. До этого в зоне перелома уже были болевые ощущения, и пострадавший часто больше встревожен нарушением функции конечности.

г) Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Обезболивание выполняют путем введения наркотических или ненаркотических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 50% раствора метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% раствора тримеперидина с 12 мл 1% раствора дифенгидрамина).

При открытом переломе и массивном артериальном кровотечении на поврежденную конечность центральнее и как можно ближе к ране накладывают эластичный жгут (бинт), пневматическую манжету или кровоостанавливающий зажим на кровоточащий сосуд в ране.

Туалет раны: обработка кожи вокруг раны эфиром диэтиловым, затем этанолом, 5% спиртовым раствором йода. Рану следует промыть раствором водорода пероксида. При венозном, капиллярном кровотечении на рану накладывают давящую повязку.

Иммобилизацию при открытых переломах костей проводят только после остановки кровотечения, туалета раны с наложением асептической повязки и обезболивания. При переломах диафиза кости необходимо иммобилизовать два смежных сустава, при внутрисуставном переломе — три сустава: поврежденный и два смежных с ним. При переломах крупных сегментов (плеча, бедра) иммобилизуют как минимум три смежных сустава.

Транспортные шины. При переломах перед наложением транспортной шины и во время него следует проводить репозицию отломков путем осторожной тракции за дистальный сегмент поврежденной конечности, вплоть до окончательной ее фиксации к конечности. Метод выбора — наложение тракционных, экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и др.).

Противопоказания к применению вытяжения при наложении шин:
• тяжесть состояния пострадавшего (шок, большая кровопотеря с нестабильной гемодинамикой);
• открытый перелом (в связи с опасностью погружения загрязненных отломков в мягкие ткани).

Для данной группы пострадавших при резкой деформации конечности допустима лишь осторожная осевая репозиция (без вытяжения). Метод выбора при открытых повреждениях и шоке — иммобилизация переломов с помощью транспортных шин только в фиксационном варианте. Использование экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и др.) противопоказано.

Шины накладывают на одежду и обувь (при повреждении нижней конечности), за исключением повреждения стоп или их резкого отека. Сетчатые, фанерные, деревянные шины должны быть выстланы прибинтованным к ним ровным слоем ваты или поролоном со стороны прилегающей конечности.

Все шины (особенно тракционные) в зоне прилегания к суставам, а также в подмышечной и паховой областях должны быть дополнительно снабжены передвижными (из-за разной длины конечности у людей) мягкими валиками (ватно-марлевыми, поролоновыми) для уменьшения опасности образования пролежней в зоне костных выступов, сдавления нервов и сосудов.

Лестничным проволочным шинам Крамера необходимо придать форму желоба соответственно округлой форме конечностей (для лучшей их иммобилизации и большей прочности шин) и тщательно моделировать по форме поврежденной конечности (предварительно изогнув шину соответственно размерам здоровой конечности пострадавшего или соответствующей конечности медработника). На концы проволочных шин следует привязать по две лямки (например, из бинта), что значительно ускорит наложение и закрепление шин на конечностях.

При наложении иммобилизирующих повязок следует по возможности оставлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы (если нет их повреждений) для контроля кровоснабжения и иннервации конечностей.

При переломах ключицы и лопатки верхнюю конечность фиксируют с помощью повязки Дезо или подвешивают на косыночной повязке при согнутом под углом 90-100° предплечье. В подмышечную впадину необходимо помещать ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом к здоровому надплечью.

При переломах костей плечевого сустава и плечевой кости иммобилизацию следует осуществлять желобоватой шиной Крамера, накладываемой от пястно-фаланговых суставов поврежденной конечности до плечевого сустава здоровой конечности, в положении приведения плеча к туловищу, при сгибании под углом 90-100° предплечья, в положении, среднем между пронацией и супинацией.

Предварительно в подмышечную впадину обязательно вводят ватномарлевый валик, фиксируемый бинтом через здоровое надплечье. Руку подвешивают на косынке или фиксируют повязкой Дезо.

При переломах костей локтевого сустава и предплечья иммобилизацию осуществляют с помощью шины Крамера тем же способом, что и при переломе плеча. Возможен вариант иммобилизации двумя (изогнутыми под прямым углом) шинами Крамера, расположенными по лучевой и локтевой поверхностям руки.

При переломах костей лучезапястного сустава, костей кисти и пальцев иммобилизацию осуществляют с помощью сетчатой или проволочной шины Крамера: предплечье иммобилизуют желобоватой шиной по ладонной стороне в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисть находится на изгибе шины в виде валика, придающего кисти тыльное сгибание (30-40°) и согнутое положение пальцам («положение кисти для охвата крупного яблока»).

При применении фанерных шин предплечье ладонной поверхностью прибинтовывают к шине, а кисти придают вышеупомянутое положение путем фиксации ее к валику на конце шины, например к скатке бинта, вкладываемого между большими и остальными пальцами кисти. Никогда не следует придавать кисти выпрямленное положение. Руку подвешивают на косынке.

Госпитализации в стационар подлежат пострадавшие с закрытыми, открытыми переломами костей, множественными и сочетанными повреждениями. Пострадавшим с неосложненными переломами ключицы, одной кости предплечья, костей кисти большей частью может быть оказана медицинская помощь в травматологическом пункте или поликлинике, и оттуда они могут быть направлены в стационар при наличии медицинских показаний.

д) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Диагностика. Лучевые методы исследования (рентгенография, КТ, МРТ).

Лечебные мероприятия. Консервативное лечение — совокупность мероприятий, направленных непосредственно на очаг повреждения. Сопоставление и удержание костных отломков в положении, необходимом для сращения, может быть обеспечено консервативными или оперативными методами. Консервативный метод лечения переломов костей конечностей применяют при закрытых неосложненных повреждениях или когда осложнения не требуют неотложных хирургических пособий.

Переломы без смещения отломков — наиболее простая нозологическая форма. В место перелома вводят 20-40 мл 1% раствора прокаина. Блокаду выполняют при соблюдении правил асептики и после выяснения переносимости анестетика больным. После наступления анестезии больному накладывают гипсовую повязку, ее габариты зависят от разновидности перелома.

Положение иммобилизованной конечности должно быть функционально выгодным, то есть таким, чтобы в случае развития контрактур или анкилозов больной мог пользоваться поврежденной конечностью.

Положение для верхней конечности:

• отведение плеча до угла 60-70°;

• отклонение кпереди на 20-30°;

• сгибание в локтевом суставе под углом 80-90°;

• разгибание в лучезапястном суставе на 30°;

• сгибание пальцев кисти в положении пальцев, охватывающих теннисный мяч, с противопоставлением I пальца;

• при этом углы сгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах составляют примерно 50-40°.

Положение для нижней конечности:

• отведение бедра до 20°;

• сгибание бедра под углом 10°;

• сгибание в коленном суставе под углом 5°;

• сгибание в голеностопном суставе под углом 90-100°. Очень строго необходимо следить за состоянием конечности по отношению к продольной оси туловища, ротацией конечности или ее сегментов.

Циркулярные гипсовые повязки при острой травме следует накладывать с большой осторожностью, помня о возможности отека и сдавлении конечности.

Репозицию производят хирурги руками (ручная репозиция) или же с помощью специальных аппаратов (аппаратная репозиция). Каким бы методом ни выполняли сопоставление отломков, необходимо всегда соблюдать основные правила репозиции.

• Спазм мышц устраняют путем полноценного обезболивания, а при местной анестезии еще и за счет психологического контакта с больным и утомления мышц методом длительного (5-7 мин) вытяжения за периферический сегмент.

• Репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков, сначала устраняют смещение по длине, затем по ширине. Угловое и ротационное смещение исчезает при тракции отломков по длине.

• Периферический отломок ставят по центральному.

• Конечности придают функционально выгодное положение, если нет угрозы вторичного смещения отломков и необходимости придать атипичное положение конечности для более надежной фиксации (например, при переломах ключицы, лопатки и др.).

• Манипуляцию заканчивают наложением гипсовой или другой иммобилизующей повязки, сохраняя положение отломков, достигнутое репозицией.

Переломы со смещением отломков лечат различными методами в зависимости от характера и уровня линии излома. Ручную репозицию с гипсовой иммобилизацией применяют обычно при:

- сколоченных и вколоченных переломах трубчатых костей с угловой деформацией;

- метаэпифизарных переломах в связи с достаточной площадью контакта костных отломков (надмыщелковы переломы плеча, переломы лучевой кости в типичном месте, лодыжек и др.);

- переломах губчатых костей кисти и стопы (ладьевидные, полулунная, кубовидная и др.).

При переломах длинных трубчатых костей (плечо, бедро, голень) с косой или спиральной линией излома, при травмах некоторых плоских костей (таз, лопатка), также имеющих мощный мышечный массив, и при значительном смещении отломков одномоментная репозиция, как правило, не удается, а если и удается, то в ближайшие дни происходит вторичное смещение отломков, даже в гипсовой повязке.

При таких переломах отломки можно сопоставить и удержать с помощью аппаратов внешней фиксации или постепенной репозицией методом скелетного вытяжения.

е) Дальнейшее ведение пациента. На дальнейшее лечение в специализированные отделения стационара пострадавших направляют:

- в случае наличия у них показаний к оперативному лечению;

- при наличии тенденций к вторичному смещению в гипсовой повязке;

- при тяжелой, множественной и сочетанной травме;

- после наложения систем скелетного вытяжения.

Видео первая помощь при переломе (на русском языке)

- Рекомендуем вам также статью "Классификация травмы таза - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.10.2026