Классификация травмы таза - по национальным рекомендациям СМП РФ

Под травмой таза понимают нарушение целостности костно-связочного аппарата тазового кольца, вызванное высокоэнергетическим механическим воздействием. Тяжелую травму таза определяют наличие механической и/или гемодинамической нестабильности, то есть наличие значимой костной травмы и/или признаков внутритазового кровотечения (внутренней кровопотери) и шока.

а) Коды по МКБ-10:

S30-S39 — Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза.
S32.10 — Перелом крестца закрытый.
S32.11 — Перелом крестца открытый.
S32.20 — Перелом копчика закрытый.
S32.21 — Перелом копчика открытый.
S32.30 — Перелом подвздошной кости закрытый.
S32.31 — Перелом подвздошной кости открытый.
S32.40 — Перелом вертлужной впадины закрытый.
S32.41 — Перелом вертлужной впадины открытый.
S32.50 — Перелом лобковой кости закрытый.
S32.51 — Перелом лобковой кости открытый.
S32.70 — Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза закрытые.
S32.71 — Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза открытые.

б) Основные черты тяжелой травмы таза. Нестабильные повреждения тазового кольца являются крайне тяжелыми травмами, нередко сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, источниками которого в основном являются переломы губчатых костей заднего полукольца таза, разрывы венозных сплетений, непосредственные повреждения крупных артериальных сосудов.

Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки также составляют серьезную угрозу жизни пострадавшего вследствие развития мочевого или калового перитонита. Внебрюшинные повреждения полых органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры) при неправильной тактике лечения осложняются мочевыми затеками и внутритазовой флегмоной. К возможным осложнениям, связанным с открытыми переломами крестца, относят нейроинфекционные осложнения в виде острого гнойного спинального эпидурита.

Обширные раны области таза, особенно промежности, сопровождаются местными инфекционными осложнениями, профилактика и лечение которых требуют специального подхода. Любые инфекционные осложнения со стороны таза потенциально могут приводить к сепсису и летальному исходу.

в) Эпидемиология. Травмы таза в большинстве своем возникают в результате высокоэнергетических травм мирного времени: при дорожнотранспортных происшествиях, падениях с большой высоты или при травмах на производстве. Частота повреждений таза при сочетанной травме достигает 10,1-42,3%, при этом нестабильные повреждения тазового кольца встречаются в 39,1-81,4% наблюдений.

Следует отметить, что среди пострадавших чаще всего преобладают (до 80%) лица трудоспособного возраста. Из общего числа пострадавших с травмой таза артериальный характер внутритазового кровотечения и, соответственно, нестабильность гемодинамики развивается не более чем у 10-15%. Однако среди тех пострадавших, кто доставлен с признаками нестабильной гемодинамики, артериальный характер кровотечения регистрируется уже в 50-75% случаев.

Летальность при травмах таза составляет от 5,6 до 15,0%, а при гемодинамической нестабильности пострадавшего возрастает до 28-60%, что объясняется продолжающимся массивным внутритазовым кровотечением и последующим развитием осложнений. Высокая частота неудовлетворительных отдаленных результатов лечения (до 38-79%) и инвалидизации (до 25-30%) также не имеют тенденции к снижению.

г) Классификация. В настоящее время чаще используют классификации, основанные на биомеханическом варианте нестабильности и/или на механизме повреждения тазового кольца.

В классификации повреждений тазового кольца АО/ОТА (Рабочая группа по вопросам остеосинтеза/Ассоциация ортопедов-травматологов), применяемой группой АО/ASIF (Универсальная Классификация переломов) и специалистами Orthopaedic Trauma Association, взяты за основу принципы М. Tile, M. Muller (1990), где переломы распределены в буквенно-числовые группы. Код тазовых переломов — 61, и все они разделены на три подгруппы.

Тип А — стабильные переломы тазового кольца, целостность костно-связочного аппарата заднего полукольца и диафрагмы таза не нарушены, обычные механические нагрузки не вызывают патологических смещений:

61 А1 — отрывные переломы костей таза.

61 А2 — стабильные переломы крыла подвздошной кости или стабильные, минимально смещенные переломы костей таза.

61 А3 — нижний поперечный перелом крестца (ниже уровня S2 позвонка) или копчика.

А 3.1 — перелом крестца без смещения отломков;

А 3.2 — перелом крестца со смещением отломков;

А 3.3 — перелом копчика.

Тип В частично нестабильные (ротационно нестабильные) переломы таза, при которых имеется неполный разрыв заднего полукольца, диафрагма таза интактна или частично повреждена:

61 В1 — повреждение по типу «открытая книга», характеризуется частичным разрывом крестцово-подвздошного сочленения или переломом крестца ниже уровня S2 позвонка. Сохранность задних крестцово-подвздошных связок обеспечивает вертикальную стабильность. Этот вариант нестабилен и подразумевает проведение внешней или погружной фиксации.

61 В2 — повреждение в результате латеральной (боковой) компрессии, охарактеризованной М. Tile (1988) как внутренняя ротация половины таза с вдавленным (передним компрессионным) переломом боковой массы крестца на уровне S1, S2 позвонков и/или чрескрестцово-подвздошный перелом заднего отдела крыла подвздошной кости (так называемый тип «полумесяц»):

61 В2.1 — ипсилатеральные переломы переднего и заднего полуколец;

61 В2.2 — контралатеральные переломы переднего и заднего полуколец таза (так называемый тип «ручки корзины»).

61 В3 — двусторонние ротационно-нестабильные повреждения [наружная или внутренняя ротация половин таза или сочетание наружной и внутренней ротации (так называемый тип «смятая книга»)]. Смещение половины таза кзади и кверху в вертикальной плоскости возможно лишь при разрыве заднего крестцово-подвздошного комплекса и полном разрыве диафрагмы таза.

Тип С — абсолютно нестабильные (ротационно и вертикально нестабильные) переломы костей и разрывы сочленений таза, сопровождаются полной потерей целостности костно-связочного аппарата заднего полукольца и полным разрывом связок диафрагмы таза, смещение возможно во всех плоскостях:

61 С1 — односторонние повреждения заднего полукольца или отрыв половины таза от осевого скелета.

С1.1 — перелом заднего отдела крыла подвздошной кости;

С1.2 — полный вывих или переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении;

С1.3 — продольный перелом крестца;

61 С2 — односторонний полный отрыв заднего отдела таза от осевого скелета (повреждение типа С), на противоположной стороне — один из видов ротационного повреждения (повреждение типа В);

61 С3 — двусторонние вертикально нестабильные повреждения (полный отрыв обеих половин таза от осевого скелета).

Согласно классификации АО/OTA продольные переломы крестца отнесены к группе С1.3 с разделением их в зависимости от прохождения линии перелома на типы: центральный с зоной перелома по срединной линии крестца (С1 3аз); трансфораминальный — с прохождением линии перелома через крестцовые отверстия (С1 3а2); трансалярный — перелом боковой массы крестца (С1 3а1).

Наиболее совершенный вид и практически всеобщее признание приобрела Классификация повреждений таза, основанная на механизме травмы J.W. Young, A.R. Burgess (1987, 1990). В данной классификации более подробно рассмотрено направление повреждающего вектора силы, приложенного к тазу, разграничена степень силы его воздействия на тазовое кольцо и характер возникающего при этом повреждения.

В результате выделены повреждения от переднезаднего и бокового сдавления на 3 типа, отличающихся как по степени нарушения стабильности тазового кольца, так и по степени разрушения его отдельных структур, рекомендуемым диагностическим и лечебным мероприятиям. Соответствие классификации AO (Tile) и Young-Burgess представлено в табл. 28.

Тип переднезадняя компрессия (APC-I, II, III) — происходит разрыв вентральных связок одного или обоих крестцовоподвздошных сочленений, а дорзальные связки остаются чаще интактными, благодаря чему тазовое кольцо остается стабильным в вертикальной плоскости.

Тип боковая компрессия (LC-I) — чаще встречаемый тип боковой компрессии, особенно в группе лиц пожилого возраста. В переднем полукольце таза наблюдается поперечный ипсилатеральный перелом обеих ветвей лонных костей, верхней или нижней ветвей, всех четырех дуг или двух контралатеральных ветвей с разрывом симфиза, косой перелом горизонтальной ветви, проходящий наклонно через симфиз — так называемый наклонный перелом (tilt fractures).

При наклонном переломе сформированный фрагмент верхней ветви лонной кости смещается кпереди и кнаружи с повреждением мягких тканей. Повреждение типа «закрытый симфиз», связанное с перерастяжением и ослаблением лонного сочленения, при внутренней ротации поврежденной половины таза лонное сочленение разрывается и закрывается без перелома лонных ветвей.

Тип LC-II — результат высокоэнергетического воздействия на гемипельвис. Этот тип боковой компрессии характеризуется теми же повреждениями, характерными для первого варианта в виде компрессионного перелома крестца, но дополнительно возникает ипсилатеральный разрыв дорзальных связок крестцово-подвздошного сочленения (тип LC-IIА) или вертикальный перелом задних отделов подвздошной кости без вовлечения или с вовлечением ушковидной поверхности, участвующей в формировании крестцово-подвздошного сочленения.

В последнее повреждение вовлекается нижняя часть связок заднего крестцово-подвздошного сочленения, а сам перелом задних отделов подвздошной кости вертикально ориентирован и начинается на середине ушковидной поверхности и распространяется на край гребня этой кости (тип LC-IIВ).

Тип боковая компрессия (LC-III) — часто возникает, когда человек получает высококинетический удар по одной стороне таза (ипсилатеральной), но возникает второй противоудар о неподвижный объект на противоположной стороне. На контралатеральной стороне формируется разрыв крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок, передних крестцово-подвздошных связок. Данное повреждение таза часто наблюдается при переезде автомобилем пострадавшего.

Тип вертикальный сдвиг (VS) — возникает при кататравме или мотоциклетной травме с падением водителя с транспортного средства, чаще на расставленные нижние конечности или непосредственно на седалищные бугры. Вертикально ориентированные силы чаще действуют через поврежденную половину таза, но обычно через нижние конечности.

При этом возникает значительная аксиальная нагрузка на крестцово-подвздошный сустав или крестец. В переднем полукольце происходят вертикальные переломы нижней и верхней ветвей лонных костей, всех четырех ветвей, разрыв симфиза, или сочетание разрыва лонного сочленения с переломами двух ветвей.

В задних структурах срезывающие силы действуют на крестцово-подвздошное сочленение, происходит его полный разрыв, сопровождающийся вывихом или переломовывихом, полный перелом подвздошной кости или повреждение крестца с формированием трансфораминального или трансалярного продольного перелома, так как линия перелома чаще проходит по зоне минимальной жесткости, что соответствует крестцовым отверстиям.

Возникает краниальное смещение поврежденной половины тазового кольца и формируется вертикальная и ротационная нестабильность таза. Смещающие усилия в вертикальной плоскости приводят к значительному повреждению мягкотканных структур, к нестабильности в тазовом кольце со значительным передним или задним смещением поврежденной половины таза.

Данное повреждение связывают с вероятностью большой кровопотери вследствие продолжающегося внутритазового кровотечения, а также с повреждением пояснично-крестцового сплетения и ипсилатеральной травмой нижних конечностей.

Комбинированный механизм повреждения, при котором на тазовое кольцо действует одновременно несколько сил с различными векторами направления. Наиболее частое сочетание боковой компрессии и вертикального сдвига. При таких повреждениях часто возникают различные переломы вертлужной впадины.

г) Особенности анатомии тазовых костей и связок. Таз представляет собой костное кольцо, скрепленное прочными передней и задней связками, которые соединяют кости с крестцом и образуют структурную опору бедра. Подвздошная, седалищная и лонная кости — это три кости, образующие вертлужную впадину, где расположена головка бедренной кости, образуя тазобедренный сустав.

Ветви лобковых костей соединяются спереди в одной точке, образуя лобковый симфиз. Крестец соединяется с подвздошной костью передней и задней связками, образующими неподвижный крестцово-подвздошный сустав.

Две дополнительные связки, крестцово-бугорная и крестцово-остистая, прикрепляют крестец к седалищной кости, образуя большое и малое седалищные отверстия. Чрезмерные вращательные или вертикально-направленные силы могут привести к перелому кости или нарушению прикрепления связок, что приведет к нестабильности таза и кровотечению. Внутренняя подвздошная сосудистая сеть и пресакральное венозное сплетение расположены непосредственно впереди связок, которые прикрепляют подвздошные кости к крестцу.

Разрыв этих крестцово-подвздошных связочных комплексов может вызвать массивное тазовое кровотечение. Нестабильные переломы могут вызвать серьезное кровотечение из ветвей подвздошных артерий, пресакрального венозного сплетения и губчатой кости. Пациентам с выраженной гемодинамической нестабильностью требуется тщательная оценка источника шока и немедленная остановка кровотечения, что потребует знаний в анатомии сосудов малого таза.

д) Анатомия сосудов таза. Приток артериальной крови к органам таза осуществляется из бассейна внутренних подвздошных артерий (ВПА), которые отходят от общей подвздошной артерии впереди крестцово-подвздошного сустава на уровне поясничнокрестцового сочленения. Внутренняя подвздошная артерия далее делится на переднюю и заднюю порции (рис. ниже).

Схематичное изображение артериального русла таза и основных источников кровоснабжения тазовых органов

Как правило, из заднего отдела отходят подвздошно-поясничная, верхняя ягодичная и латеральная крестцовые артерии. Подвздошно-поясничная артерия обычно является первой ветвью, а верхняя ягодичная — самой крупной ветвью внутренней подвздошной артерии. Передний отдел дает нижние ягодичные, запирательные, половые и более мелкие артериальные ветви, кровоснабжающие прямую кишку и мочевой пузырь.

В области тазовых органов чрезвычайно хорошо развито коллатеральное кровоснабжение. Ввиду этого проксимальная двусторонняя перевязка ВПА сегодня применяется достаточно редко. В случае перевязки устья ВПА достаточно быстро открывается богатая сеть артериальных коллатералей. В первую очередь, из контралатеральной половины таза, а также из бассейнов бедренной и наружной подвздошной артерий.

Две ветви, медиальная огибающая бедренная артерия, отходящая от глубокой артерии бедра (анастомозирует с запирательной артерией, тем самым питая систему ВПА), и латеральная огибающая бедренная артерия, отходящая от общей бедренной артерии (питает непосредственно ягодичную мышцу), обеспечивают важный дополнительный приток крови в таз. Очевидно, что коллатеральный кровоток из наружной подвздошной, общей и глубокой бедренной систем важен для поддержания тазового кровообращения в случае необходимости перевязки/окклюзии ВПА.

- Рекомендуем вам также статью "Диагностика травмы таза - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.10.2026