Лечение травмы таза в условиях стационарного отделения скорой медицинской помощи - по национальным рекомендациям СМП РФ
Существует три основных аспекта лечения тяжелой травмы таза, ассоциированной с тяжелым внутритазовым кровотечением: адекватная реанимация и интенсивная терапия (так называемый реанимационный контроль повреждений, Damage control resuscitation); своевременная остановка кровотечения; и стабилизация тазового кольца. Протокол интенсивной терапии при тяжелой кровопотере рассмотрен в других главах данного руководства.
Хирургические методы контроля повреждений предназначены для достижения быстрой и надежной остановки кровотечения любым из доступных методов: прямым или непрямым открытым, эндоваскулярным или гибридным и обобщены на рис. 1. Первым описанным методом остановки тазового кровотечения является внешняя фиксация переломов таза специальным аппаратом.
а) Внешняя фиксация переломов костей таза. При ротационно-нестабильных переломах костей таза для фиксации достаточно передней рамы аппарата КСТ (комплект для сочетанной травмы) или комплекта стержневого военно-полевого, рис. 2). При репозиции костных отломков учитывается вид ротационной нестабильности. При наружной нестабильности производится сведение крыльев подвздошных костей, при внутренней нестабильности — разведение.
При вертикально-нестабильных переломах костей таза одной передней рамы аппарата для выполнения компрессии и удержания достигнутой репозиции недостаточно. Поэтому передняя рама дополняется задними боковыми штангами, фиксирующие стержни с упорными площадками, установленные на уровне крестцово-подвздошных сочленений. Все стержни жестко фиксируются в аппарате. После наложения аппарата производится рентгенологический контроль.
Выбор варианта введения стержней зависит от особенностей повреждения тазового кольца, состояния мягких тканей и костной массы (остеопороз) в области введения фиксаторов, материально-технического обеспечения противошоковой операционной травмоцентра и опыта оперирующих специалистов дежурной хирургической бригады.
Существуют два основных варианта введения стержней:
- В крылья подвздошных костей (классический, передневерхний вариант). Наиболее технически просто установить стержни кзади от передневерхних остей подвздошных костей на 2 и 4-5 см. В условиях дефицита времени достаточно проведения двух стержней Шанца с каждой стороны.
Угол введения стержней обычно составляет 45° к операционному столу в двух плоскостях, но нередко направление диктуется индивидуальными анатомическими и гендерными особенностями. После выполнения прокола-разреза кожи производится установка спонгиозного стержня на границе внутренней и средней трети гребня подвздошной кости на всю их глубину. Проведение трех стержней с обеих сторон для достижения более стабильной фиксации. Расстояние между стержнями должно быть не менее 1 см.
- В надвертлужную область (надацетабулярно, передненижний вариант). Надацетабулярный способ введения стержней позволяет стабилизировать тазовое кольцо при переломах крыла подвздошной кости. Костная структура надвертлужной области довольно плотная, что способствует прочному стоянию стержней. Выполняют прокол-разрез кожи ниже передневерхней ости на 2 см.
С помощью электронно-оптического преобразователя с просмотром серии уточняющих проекций контролируют первичную точку введения и направление стержня Шанца в пределах костного коридора надвертлужной области. В боковой проекции контролируют прохождение стержня над седалищной вырезкой. Аналогичным образом стержень устанавливается с противоположной стороны. Кроме того, при этом способе введения стержней создается большая стабильность в задних отделах тазового кольца по сравнению с передневерхним способом, что подтверждено результатами биомеханических исследований.
Надвертлужная техника введения стержней требует наличия определенного опыта и может иметь серьезные осложнения в неопытных руках (пенетрация в тазобедренный сустав, повреждение сосудисто-нервных образований в области седалищной вырезки).
Преимущества внешней фиксации таза:
1. Противошоковый эффект (благодаря окончательной остановке внутритазового кровотечения, уменьшению боли и патологической импульсации).
2. Относительная быстрота применения (возможность за минимальное время стабилизировать тазовое кольцо при помощи аппарата).
3. Относительная простота использования (не требуется специальной травматологической подготовки хирурга).
4. Малотравматичность, минимальная интраоперационная кровопотеря.
5. Возможность применения фиксатора в ранние сроки после травмы (в первые часы и сутки нахождения пострадавшего в травмоцентре).
6. Облегчает транспортировку, уход и лечение пациентов в условиях отделения реанимации.
Недостатки внешней фиксации таза:
1. Недостаточная механическая прочность фиксации повреждений заднего полукольца таза аппаратами, элементы крепления которых расположены в переднем полукольце, необходимость использования дополнительных средств иммобилизации или внутренней фиксации при вертикально-нестабильных повреждениях.
2. Затруднения при проведении оперативных вмешательств на органах живота, малого таза и проксимальных отделах нижних конечностей, а также при выполнении ряда диагностических исследований (КТ, МРТ и др.) из-за наличия массивной металлической внешней рамы аппарата.
3. Необходимость постоянного и длительного врачебного контроля и ухода за пострадавшими с внешними фиксаторами таза, высокая частота развития инфекционных процессов в мягких тканях вокруг стержней и спиц, значительные сроки стационарного лечения и последующей медицинской реабилитации, а также низкое качество жизни пострадавшего в период лечения.
б) С-образная противошоковая рама (тазовые щипцы). С-образная противошоковая рама (тазовые щипцы) была предложена G. Ganz в 1991 г. и предназначена для временной неотложной стабилизации вертикально-нестабильных повреждений таза (типа С) при наличии продолжающегося внутритазового кровотечения, которое проявляется нестабильной гемодинамикой (рис. 3).
Учитывая, что нестабильные повреждения таза типа С часто маскируются под повреждения типа В и не сразу могут быть распознаны клинически или методами лучевого исследования, не исключено применение рамы Ганца при ротационно-нестабильных повреждениях (типах В) таза. Применение противошоковой рамы входит в большинство алгоритмов (протоколов) оказания специализированной медицинской помощи при нестабильных повреждениях таза в травмоцентрах различного уровня и рассматривается как неотложное оперативное вмешательство в тактике травматологического контроля повреждений (Damage control).
С-образная рама используется для выведения пострадавшего из шокового состояния, особенно при нестабильной гемодинамике и критическом состоянии.
С-образная противошоковая рама представляет собой разборную конструкцию, которая состоит из горизонтальных штанг (основная и две боковые), вертикальных ручек (верхних и нижних), резьбовых втулок и канюлированных стержней. Репозицию фрагментов тазового кольца производят до установки противошоковой С-образной рамы. Краниальное смещение половины таза устраняют путем выполнения тракции конечности на стороне повреждения. При наличии дорзального смещения для коррекции в крыло подвздошной кости вводят резьбовой спонгиозный стержень с Т-образной рукояткой, за который осуществляют коррекцию положения отломков.
На основную штангу надевают две боковые штанги с блокирующими механизмами, которые скользят по ней, как по направляющей. На боковые штанги вставляют верхние ручки с блокирующими механизмами. Верхние ручки скользят по боковым штангам, как по направляющим. Нижние ручки подсоединяются к верхним. В отверстия нижних ручек закручивают резьбовые втулки, в которые вводятся канюлированные стержни (длиной 190 или 210 мм). Для надежного крепления точка установки канюлированного стержня тазового C-зажима находится на наружной стороне подвздошной кости и соответствует уровню крестцово-подвздошного сочленения.
После того как оба стержня установлены, выполняется компрессия задних структур таза, для этого необходимо вручную сжать верхние боковые рычаги и обеспечить окончательную фиксацию путем затяжки резьбовых труб с храповым механизмом. Оба стержня в задние структуры таза могут быть установлены одновременно. Для этого нужно снять ручку с одной стороны. После того как оба стержня установлены, ручка помещается на рельс снова и выполняется сжатие задних структур таза, как описано выше.
Закручивание резьбовых втулок позволяет создавать определенную компрессию отломков тазового кольца. Рама Ганца в комплекте должна храниться в стерильном состоянии в противошоковой операционной. После полной установки рамы Ганца необходимо выполнить контрольное рентгенологическое исследование в стандартной проекции. Рама Ганца может быть повернута каудально или краниально, позволяя таким образом производить оперативные вмешательства на органах брюшной полости, таза, нижних конечностях и т.д.
Основными показаниями к применению тазовой рамы Ганца являются следующие:
1. Вертикально-ротационные повреждения тазового кольца с крестцово-подвздошной нестабильностью, включающей односторонний или двусторонний полный разрыв крестцово-подвздошного сочленения.
2. Вертикально-ротационные повреждения тазового кольца с чрескрестцовой нестабильностью, включающей односторонний или двусторонний перелом крестца (по зонам Denis 1 или 2).
3. Вертикально-ротационные повреждения таза с трансподвздошной нестабильностью, включающей односторонний или двусторонний переломовывих крестцово-подвздошного сочленения, переломы типа «полумесяца» (разрыв в сочетании с переломом, вовлекающим суставную поверхность подвздошной кости, при котором линия перелома заднего отдела крыла подвздошной кости в области крестцово-подвздошных сочленений проходит дорзально или непосредственно через ушковидную поверхность, при этом плоскость основного костного отломка крыла проецируется на крестцово-подвздошное сочленение на значительной площади, что позволит создать адекватные точки опоры при размещении стержней с упорными площадками и создать нормальную компрессию).
Противопоказаниями для применения тазовой рамы Ганца считаются следующие:
1. Вертикально-ротационные повреждения таза с чрескрестцовой нестабильностью, включающие срединные переломы крестца (по зоне Denis III), а также различные варианты Н-, U-, Т-образных переломов крестца, при которых создание межотломковой компрессии приводит к повреждению или компрессии нервных корешков пояснично-крестцового сплетения и повреждению магистральных сосудов.
2. Вертикально-ротационные повреждения таза с трансилиакальной нестабильностью, включающей односторонний или двусторонний переломовывих крестцово-подвздошного сочленения, переломы типа «полумесяца», при которых линия перелома заднего отдела крыла подвздошной кости в области крестцово-подвздошных сочленений проходит вентрально или непосредственно через ушковидную суставную поверхность, при этом плоскость основного костного отломка крыла проецируется на крестцово-подвздошное сочленение на незначительной площади и не позволит создать адекватные точки опоры при размещении стержней с упорными площадками и обеспечить нормальную компрессию.
3. Открытые или закрытые повреждения мягких тканей области таза с обширной отслойкой кожи, кожно-подкожнофасциальных лоскутов либо воспалительные заболевания кожных покровов в местах планируемого введения стержней с опорными площадками.
4. Переломы костей переднего отдела таза, одной или обеих колонн вертлужной впадины при отсутствии повреждений в задних структурах тазового кольца.
Абсолютных противопоказаний к применению тазовых щипцов нет, так как в большинстве случаев при поступлении пострадавшего в крайне тяжелом состоянии оценить точный характер повреждения тазового кольца с помощью первичных рентгенограмм таза невозможно, а транспортировка пострадавшего для выполнения КТ-диагностики затруднена в силу тяжести состояния, при этом приходится ориентироваться на клинические и первичные рентгенологические данные, а более детальной оценкой конкретной морфологии повреждения задних отделов тазового кольца пренебрегают.
Последующий контроль правильности наложения рамы Ганца происходит по выполненным рентгенограммам в переднезадней проекции, входа и выхода таза.
После выполнения КТ таза окончательно определяются с необходимостью дальнейшего использования тазовых щипцов или выполняется коррекция положения стержней с упорными площадками. После демонтажа рамы Ганца проводится адекватная внутренняя фиксация поврежденных задних структур тазового кольца с применением различных минимально инвазивных технологий стабилизации.
К преимуществам С-образной рамы Ганца относят следующие:
1. Быстрая и эффективная стабилизация поврежденных задних структур тазового кольца в противошоковой операционной позволяет добиться хорошего гемостатического эффекта.
2. Уменьшение подвижности костных отломков и невозможности их вторичного смещения отломков способствует гемостазу за счет компрессии по зоне повреждения и удержания от вторичного смещения поврежденной половины тазового кольца, достаточной для остановки кровотечения из губчатой кости, снижению интенсивности болевого синдрома.
3. Уменьшение объема полости таза и уменьшение суммарного объема забрюшинного пространства, что создает условия для самопроизвольной биологической тампонады.
4. При одновременной фиксации поврежденных задних структур таза рамой Ганца и передних структур таза передней рамкой аппарата внешней фиксации обеспечивается адекватная лечебно-транспортная иммобилизация (увеличение мобильности пострадавшего при транспортировке).
5. После наложения рамы Ганца могут проводиться необходимые дальнейшие лечебно-диагностические мероприятия по диагностике и устранению жизнеугрожающих последствий повреждений, поскольку данное приспособление не ограничивает доступ к другим областям тела (животу, промежности, проксимальному отделу бедра), так как устройство ротируется по оси точек фиксации.
6. Наличие рамы Ганца не исключает возможности выполнения лучевых методов исследования, в том числе и КТ-диагностики.
7. Относительная простота наложения, возможность использования вне операционной.
Перечень возможных осложнений или ошибок при наложении рамы Ганца следующий:
1. Межотломковая боковая компрессия, созданная стержнями с опорными площадками, при трансфораминальных или срединных переломах крестца (по зонам Denis II, III), включая Н-, U-, Т-образные, может привести к сдавлению нервных корешков пояснично-крестцового сплетения или повреждению прилежащих к костной основе магистральных сосудов.
2. При переломах заднего отдела крыла подвздошной кости в области крестцово-подвздошных сочленений, когда линия перелома проходит вентрально или непосредственно через ушковидную поверхность заднего отдела крыла подвздошной кости и при этом плоскость основного костного отломка крыла проецируется на крестцовоподвздошное сочленение на незначительной площади, поэтому при наложении тазовых щипцов возможно медиальное смещение периферического отломка подвздошной кости или проникновение стержня с упорной площадкой внутрь полости таза.
3. В случае остеопороза чрезмерная компрессия повышает риск перфорации стержнями с опорными площадками задних отделов крыльев подвздошных костей с атипичной (внутритазовой, промежностной и т.д.) установкой фиксаторов, поэтому положение пострадавшего при наличии тазовой рамы Ганца на боку недопустимо.
4. Неправильный выбор точек установки стержней с опорными площадками (кзади от уровня крестцово-подвздошных сочленений) приводит к увеличению объема тканевого пространства таза и раскрытию тазового кольца по типу «открытая книга».
5. Возможность повреждения ягодичных сосудов.
6. Инфекционные осложнения в области введения стержней.
Тазовые щипцы не позволяют создать необходимую межотломковую компрессию переломов переднего полукольца таза. При необходимости данная фиксация может быть дополнена передней рамкой аппарата внешней фиксации.
С-образную раму следует заменить постоянным фиксатором в кратчайшие сроки, как только позволит общее состояние пострадавшего.
в) Неотложный погружной остеосинтез. Нестабильные повреждения тазового кольца связаны с опасными для жизни внутритазовыми кровотечениями. Быстрые и эффективные способы механической стабилизации тазового кольца часто являются предпосылкой для выживания пострадавшего. Большинство из этих способов имеют существенные недостатки либо из-за сложности применения, либо из-за ограниченной эффективности.
Техника непрямой репозиции и стабилизации заднего полукольца таза с использованием чрескожно вводимых крестцово-подвздошных канюлированных винтов в качестве вспомогательного средства для реанимации достаточно эффективна. Сам автор данного варианта фиксации задних структур таза Milton Lee (Chip) Routt (2000) использовал винты в остром периоде травмы.
В 2012 г. в публикации M. Gardner (2012) крестцово-подвздошный винт описан как «антишоковый» (рис. 4). Другие авторы по-прежнему считают, что с одной стороны длительность самого оперативного вмешательства по фиксации поврежденных задних структур таза канюлированными винтами значительно превосходит все разумные сроки, необходимые для остановки кровотечения у гемодинамически нестабильных пострадавших, а данный остеосинтез сложно рекомендовать в рамках тактики травматологического контроля повреждений.
Большинство реконструктивно-восстановительных операций при нестабильных повреждениях таза выполняются в четвертый период травматической болезни (полной стабилизации жизненно важных функций организма), когда репозиция с восстановлением анатомии тазового кольца проблематична. Лечение нестабильных повреждений тазового кольца аппаратами внешней фиксации признано трудоемким, требующим постоянной коррекции положения костных отломков, в первую очередь заднего отдела от вторичного смещения.
Благодаря методу внутреннего окончательного остеосинтеза нестабильных повреждений таза, в том числе минимально инвазивных способов фиксации, удалось добиться сокращения сроков постельного режима, стационарного лечения, уменьшения частоты летальных исходов и осложнений, инвалидности. При применении минимально инвазивных способов фиксации таза необходимо учитывать большое разнообразие морфологических вариантов повреждений тазового кольца, как следствие, необходимо четко планировать операции с тщательным подбором погружного имплантата или их комбинации на основе канюлированных винтов и транспедикулярных систем для окончательной надежной механической погружной стабилизации.
г) Внебрюшинная тампонада таза. В отличие от неотложной фиксации таза или наложения С-рамы, внебрюшинная тампонада таза (ВТТ) набирает все большую популярность для экстренной остановки внутритазового кровотечения ввиду простоты и достаточно высокой эффективности. В научной литературе тазовую тампонаду называют по-разному: предбрюшинная, внебрюшинная или забрюшинная тампонада, что по сути является одним и тем же вмешательством, в основе механизма действия которого лежит механическая компрессия пресакрального и паравезикального сосудистого сплетения, преимущественно венозного происхождения.
По сравнению с чрезбрюшинной тампонадой таза, требующей лапаротомии и имеющей ограниченную эффективность, ВТТ можно выполнять как в качестве операции первой очереди, так и после применения других методов гемостаза. WSES рекомендует как можно раньше переходить к ВТТ при нестабильной гемодинамике пострадавшего с травмой таза, особенно в стационарах с ограниченным доступом к ангиографической операционной. Основные показания к ВТТ включают: шок III-IV степени по современной классификации ATLS; стойкая нестабильность (рефрактерный шок), несмотря на интенсивную терапию и/или неэффективность неотложной фиксации таза.
Будучи простой операцией, выполняемой в течение не более 10-15 мин, целесообразно выполнить ВТТ как можно скорее по прибытии гемодинамически нестабильного пациента с подозрением на тяжелый перелом костей таза. Несмотря на то, что для усиления эффекта ВТТ целесообразно сначала уменьшить объем тазовой полости за счет внешней стабилизации костей таза, в неотложной ситуации оправданно выполнить ВТТ до этого, то есть сразу после наложения тазового пояса.
ВТТ выполняют из разреза над лоном длиной 8-10 см по средней линии (если лапаротомия не требуется) или по Пфанненштилю (после лапаротомии); фасцию вскрывают по средней линии и отводят брюшинный мешок кверху, мочевой пузырь книзу и кпереди или вбок (рис. 5). Как правило, гематома хорошо видна уже после вскрытия фасции, и тогда выполняется диссекция тупым способом для входа в ретциево пространство.
Путем пальцевой диссекции паравезикальной клетчатки достигают зоны повреждения (следует быть осторожным ввиду возможного выстояния костных отломков). Через сформированный канал плотно подводят к зоне перелома несколько (от 3 до 10) тампонов снизу вверх до фасции с каждой стороны. В идеале использовать тампоны с рентгено-контрастными метками для облегчения последующего их удаления. Над тампонами ушивают фасцию и кожу. Тампоны оставляют на период до стабилизации состояния, и удаляют через 24-72 ч в условиях операционной. При возобновлении кровотечения следует прибегнуть либо к эмболизации ВПА, либо повторно затампонировать зону перелома, что, однако, повышает риск инфекционных осложнений.
д) Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты. Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (РЭБОА) (подробнее описана в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) является эффективным методом временной остановки продолжающегося кровотечения при тяжелой травме таза.
В многочисленных исследованиях было показано, что РЭБОА позволяет стабилизировать гемодинамику, уменьшить объем кровопотери, снизить потребность в гемотрансфузии. Пациенты с тяжелым рефрактерным шоком являются кандидатами для РЭБОА уже в СтОСМП или в противошоковой операционной. Для временной стабилизации гемодинамики достаточно проведения окклюзии в 3-й зоне (ниже почечных артерий, рис. 6), что более выгодно в плане минимизации риска ишемического-реперфузионного повреждения, чем окклюзия грудной аорты (1-й зоны). Кроме того, после достижения гемостаза за счет аппарата внешней фиксации (АВФ), ВТТ или эмболизации баллон сдувают и удаляют.
В то время как допустимое время окклюзии 1-й зоны составляет 30 мин, в 3-й зоне этот срок увеличивается до 45-60 мин. При сдувании баллона при этом не происходит выраженного падения АД. Если САД остается низким (<80 мм рт.ст.), баллон следует повторно раздуть и выполнить тазовую ангиографию. После достижения окончательного контроля кровотечения и сдувания (медленного) баллона сам катетер и интродьюсер следует удалить.
е) Эмболизация при травме таза. Эмболизация тазовых артерий заключается в селективном или неселективном введении в артерии бассейна ВПА эмболизирующих агентов, приводящих к временному или окончательному прекращению кровотока. Популярность эмболизации возросла с момента ее первого описания в 1972 г. При неэффективности стандартных средств гемостаза, направленных на остановку венозного кровотечения, и методов интенсивной терапии, достаточных в 80% случаев, следует выполнить эмболизацию тазовых артерий, которая оказывается успешной в 85-100% случаев.
Около 10-15% всех пациентов с переломами таза нуждаются в выполнении ангиографии, при этом примерно у половины из них выявляется активная экстравазация. Некоторые авторы считают, что наличие тазовой гематомы >500 см3, экстравазация контраста по результатам КТ, отрицательная динамика гемодинамических показателей (с учетом количества перелитых компонентов крови) и пожилой возраст пациента являются показаниями к эмболизации.
Экстравазация контраста на КТ имеет чувствительность 60-84% и специфичность 85-98% в выявлении истинного источника кровотечения. Сам по себе перелом не является показанием к ангиографии, однако оценка его локализации помогает сфокусироваться на возможных источниках кровотечения при выполнении эмболизации.
При наличии показаний к ангиографии обеспечение раннего артериального доступа и выполнение самого вмешательства способствуют снижению летальности. Было показано, что отсрочка в выполнении ангиографии (>1-1,5 ч) и/или эмболизации (>3 ч) приводит к значимо худшим исходам. Среди потенциальных осложнений эмболизации в условиях внутритазового кровотечения на фоне системной гипотензии выделяют кровотечение и гематому в зоне пункции, острый артериальный тромбоз, острое почечное повреждение и ишемические осложнения самой эмболизации.
Чтобы свести к минимуму частоту ишемических осложнений, таких как некроз ягодичных и промежностных мышц, следует проводить более дистальную эмболизацию дистальных сосудов, а не ствола внутренней подвздошной артерии. Эмболизацию также имеет смысл применять в комбинации с другими методами гемостаза для наилучшего общего результата. Целесообразность эмболизации тазовых артерий при неустановленном источнике кровотечения, ее роль при венозном кровотечении и преимущества селективной эмболизации по сравнению с неселективной по-прежнему не доказаны.
Несмотря на это, очевидно, что эмболизация является наиболее эффективным методом остановки кровотечений, носящих артериальный характер и, как правило, приводящих к нестабильности состояния пациента (рис. 7).
Ориентировочный алгоритм действий по выбору оптимального метода гемостаза при тяжелой травме таза представлен на рис. 8 и в табл. 29.
ж) Осложнения тяжелой травмы таза. При лечении тяжелых травм таза особое внимание уделяют двум основным осложнениям: кровотечению и развитию инфекции. Богатая васкуляризация области таза является потенциальным источником интенсивного кровотечения, а клетчаточные пространства склонны к развитию гнойно-некротических процессов и генерализации раневой инфекции (сепсиса).
Переломы костей таза при открытой травме, особенно с повреждением тазовых органов, склонны к развитию местных инфекционных осложнений. Внебрюшинные повреждения полых органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры) могут осложниться внутритазовыми затеками и флегмоной, внутрибрюшинные — развитием мочевого или калового перитонита. Неправильно сросшиеся переломы костей и разрывы сочленений тазового кольца, вертлужной впадины, стриктуры уретры, импотенция, нарушения функции тазовых органов и корешковый болевой синдром приводят к неудовлетворительным результатам лечения и стойкой инвалидизации выживших пострадавших.
К возможным осложнениям, связанным с хирургическим лечением нестабильных переломов костей, в частности переломов крестца, относят проблемы с заживлением операционной раны, инфекционные осложнения, упорный хронический болевой синдром в области таза и поясничного отдела позвоночника, ятрогенное повреждение нервных корешков, некачественную репозицию перелома, дестабилизацию конструкции с потерей репозиции и вторичным смещением, и, как итог, неправильное срастание костных отломков, потеря рефлекторной чувствительности тазовых органов и нижних конечностей, задержка или недержание мочи и кала, нарушение сексуальной функции, изменение осанки, затруднение при ходьбе и нахождение в положении сидя.
з) Примерные сроки нетрудоспособности. При фиксации нестабильных переломов костей таза аппаратами внешней стабилизации, по мнению большинства специалистов, следует придерживаться следующих сроков лечения: при ротационно-нестабильных повреждениях тазового кольца типа «открытой книги» или по механизму боковой компрессии фиксатор используют в течение 6-8 нед, причем, если при демонтаже его отмечено расхождение лонных костей, прибегают к внутренней фиксации или аппарат оставляют еще на 4 нед. При этом частичную вертикальную нагрузку весом тела с использованием дополнительной опоры (костылей) разрешают не ранее чем через 3 нед.
При вертикально-нестабильных повреждениях тазового кольца постельный режим назначают на 6-8 нед, после чего разрешают частичную вертикальную нагрузку весом тела с использованием дополнительной опоры (костылей). Фиксацию аппаратом продолжают в течение 10-12 нед, однако и этот срок может оказаться недостаточным. Если на контрольных рентгенограммах таза отмечены признаки консолидации, то позволяют вставать без опоры на конечность поврежденной стороны. В случае отсутствия признаков сращения прибегают к внутренней фиксации либо продолжают соблюдение постельного режима.
У пострадавших с двусторонними вертикально-нестабильными повреждениями таза, стабилизированными аппаратами, постельный режим назначают на весь срок консолидации. Вместе с тем очень редко удается продолжать фиксацию таза внешним аппаратом более 10-12 нед. Как правило, к этому времени встает вопрос о демонтаже фиксатора в связи с воспалительными изменениями в мягких тканях вокруг стержней (спиц) или из-за расшатывания винтов в крыльях подвздошных костей.
При ротационно-нестабильных повреждениях тазового кольца в случае внутренней фиксации переломов лонных костей и боковых масс крестца (канюлированными винтами), разрывов лонного сочленения (пластинами, винтами или транспедикулярными системами) частичную вертикальную ограниченную нагрузку весом тела (до 10-15% от массы тела) с использованием дополнительной опоры (костылей) разрешают на 3-4 сут после операции.
В течение последующих двух недель происходит расширение двигательного режима, а при отсутствии болевого синдрома разрешается увеличить вертикальную нагрузку весом тела (до 50% от массы тела) с использованием дополнительной опоры. Если на контрольных рентгенограммах таза спустя 3-4 нед отмечены признаки консолидации, то позволяют вставать без опоры на конечность поврежденной стороны.
При вертикально-нестабильных повреждениях при погружной фиксации задних структур таза только канюлированными винтами постельный режим назначают на 3 нед, после чего при отсутствии болевого синдрома разрешают частичную вертикальную нагрузку весом тела (до 10-15% от массы тела) с использованием дополнительной опоры (костылей). При этом полную вертикальную нагрузку весом тела разрешают не ранее чем через 10-12 нед при наличии признаков консолидации на контрольной рентгенограмме таза.
При использовании пояснично-тазовой стабилизации транспедикулярными системами всем пострадавшим разрешается вертикализация на 3-4-е сутки после операции с хождением на костылях при одностороннем повреждении — с ограниченной нагрузкой (до 10-15% от массы тела) на поврежденную сторону, при двустороннем — передвижение с внешней опорой с разгрузкой обеих нижних конечностей. В течение последующих двух недель происходит расширение двигательного режима, а при отсутствии болевого синдрома разрешается увеличить вертикальную нагрузку весом тела (до 50% от массы тела) с использованием дополнительной опоры.
Полную вертикальную нагрузку весом тела разрешают не ранее чем через 3 нед после операции при отсутствии болевого синдрома.
- Вернуться в оглавление раздела статей по "Скорая медицинская помощь."
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.10.2026
- Переломы - по национальным рекомендациям СМП РФ
- Классификация травмы таза - по национальным рекомендациям СМП РФ
- Диагностика травмы таза - по национальным рекомендациям СМП РФ
- Лечение травмы таза на догоспитальном этапе - по национальным рекомендациям СМП РФ
- Лечение травмы таза в условиях стационарного отделения скорой медицинской помощи - по национальным рекомендациям СМП РФ