Эндоваскулярные методы лечения при острых кровотечениях и травмах - по национальным рекомендациям СМП РФ

РЭХ давно вышла за рамки плановых вмешательств и широко применяемых по всему миру и в нашей стране при коронарных и нейроинтервенциях. Развитие технологий, появление ангиографических установок с высоким разрешением (в том числе мобильных), качественного микроинструментария и эмболизирующих агентов и, соответственно, возможность внутрисосудистого доступа к любым, даже самым малым сосудам человеческого тела, способствовали изменению парадигмы оказания помощи пациентам с продолжающимся внутренним кровотечением в целом.

Уже сегодня РЭХ-методы могут быть использованы в том числе у гемодинамически нестабильных пациентов с продолжающимся кровотечением, в том числе при оказании догоспитальной помощи, и даже при критическом состоянии пациента, включая травматическую и нетравматическую остановку сердца. Концепция применения РЭХ-методов изолированно или в комплексе с открытыми вмешательствами (гибридная хирургия) в лечении пациентов с нестабильной гемодинамикой получила название эндоваскулярной реанимации.

Эндоваскулярные вмешательства выполняют, как правило, через единственный прокол крупной артерии: при нестабильной гемодинамике, как правило — через бедренную артерию, при стабильном состоянии все чаще — через плечевой или лучевой доступ.

Сопоставимая или даже в ряде случаев превосходящая клиническая эффективность в плане достижения гемостаза, минимальная хирургическая агрессия при минимальной кровопотере в ряде случаев делают РЭХ-вмешательства все более актуальными для хирургии повреждений и неотложной хирургии.

Для внедрения этих технологий требуется наличие круглосуточной службы врачей — специалистов по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению (отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения), соответствующее оснащение и расходное имущество. Немаловажным является согласованность действий дежурной хирургической бригады, которая должна быть осведомлена о современных возможностях РЭХ в плане достижения гемостаза.

а) Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты. Одним из наиболее простых вмешательств, направленных на спасение жизни пострадавшего с массивным поддиафрагмальным кровотечением (в том числе обусловленным травмой), является РЭБОА. Временное введение баллона-окклюдера в аорту через бедренную артерию впервые описал в 1954 г. C. Hughes по опыту оказания помощи раненым во время войны в Корее.

Спустя много лет эта технология вновь увидела свет в некоторых странах, в том числе в травмоцентрах Санкт-Петербурга и в первую очередь в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Результаты применения РЭБОА при тяжелых травмах показывают вполне обнадеживающие результаты: средняя выживаемость около 50%. Собственный опыт применения РЭБОА в зоне военных конфликтов демонстрирует 80% первичную выживаемость и более 30% отдаленную выживаемость раненых. Многочисленные исследования свидетельствуют о значимом гемодинамическом эффекте РЭБОА, что позволяет добиться временной стабилизации центральной гемодинамики.

Развитие технологий привело к появлению баллонных катетеров малого диаметра, способных раздуваться до 32-40 мм, основные из которых ER-REBOA (7-Fr, Prytime, США), Rescue (7-Fr, Tokai, Япония), Cobra-OS (4-Fr, Канада), МИТ (7-Fr, Россия). Это способствовало увеличению интереса к данной технологии, в том числе со стороны врачей скорой помощи. Временная окклюзия аорты позволяет добиться стабилизации состояния пациента на период транспортировки в стационар или выполнения основных оперативных вмешательств, таких как лапаротомия и остановка продолжающегося кровотечения, фиксация костей и внебрюшинная тампонада таза, реализация протокола массивной гемотрансфузии, а также — в случае необходимости — проведения дополнительной диагностики.

Основным показанием к выполнению РЭБОА служит продолжающееся внутрибрюшное и/или внутритазовое кровотечение, сопровождающееся тяжелым шоком. Рассмотреть возможность РЭБОА следует в случае, если систолическое АД ниже 90 мм рт.ст. и имеются признаки наличия жидкости в брюшной полости (по данным УЗИ) и/или механическая нестабильность при нагрузке на тазовое кольцо. Решение о выполнении вмешательства должно быть принято в максимально короткие сроки. Ключевым элементом операции является раннее осуществление артериального сосудистого доступа к бедренной артерии, как правило, пункционным методом.

В случае тяжелой гипотензии, однако, из-за ослабленной или отсутствующей пульсации артерии пункцию можно выполнять либо «полуоткрытым» способом, либо под УЗИ-наведением. Исходя из условного деления торакоабдоминального отдела аорты на 3 зоны, выполнять РЭБОА можно в двух основных вариантах: в 1-й зоне аорты (в промежутке между устьем левой подключичной артерии и диафрагмой), что по сути является аналогом наложения зажима на нисходящую грудную аорту после реанимационной торакотомии, или в 3-й зоне (от уровня почечных артерий до бифуркации аорты) — в случае изолированного повреждения таза. Раздувание баллона во 2-й зоне (между чревным стволом и почечными артериями) не рекомендуется из-за большей вероятности висцеральной ишемии.

Противопоказаниями к РЭБОА являются повреждения сердца, разрывы грудной аорты, ранения шеи и груди, расширение тени средостения по данным рентгенографии, очевидно тяжелая черепно-мозговая травма. При этом в условиях критической гипотензии не всегда очевидно наличие вышеуказанных повреждений, поэтому даже в этих случаях РЭБОА с целью подъема и временной стабилизации гемодинамики на приемлемых цифрах может быть оправданна. Ввиду выраженного кальциноза и извитости подвздошных артерий у пожилых пациентов, РЭБОА не следует выполнять пациентам старше 65 лет.

Следует отметить, что, несмотря на всю простоту, метод при неправильном применении может сопровождаться рядом осложнений: повреждение артерии вследствие случайной нецелевой катетеризации; смещение баллона дистально из-за возросшего системного АД; развитие синдрома ишемии-реперфузии вследствие длительного стояния баллона; кровотечение из зоны сосудистого доступа.

Профилактика нецелевой катетеризации заключается в точном позиционировании баллона. Частичное заполнение баллона рентген-контрастным веществом в соотношении к изотоническому раствору натрия хлорида 1:1-1:2 под флюороскопией или выполнение обычных рентгеновских снимков позволяет точно установить локализацию баллона перед его максимальным раздуванием. Для предотвращения смещения баллона следует использовать жесткий проводник, длинный интродьюсер и надежно фиксировать шафт баллонного катетера к бедру пациента. Профилактика реперфузии заключается в максимальном сокращении времени раздувания баллона: 30 мин для 1-й зоны и 45-60 мин для 3-й зоны аорты. Кровотечения из зоны доступа можно избежать, выполняя постановку интродьюсера с первой попытки.

Извлечение баллона следует выполнять только после полного его сдувания, когда в РЭБОА больше нет необходимости, чем раньше, тем лучше. Оставление даже полностью сдутого баллона может привести к его миграции в подвздошную артерию с окклюзией последней и ишемией нижней конечности. Как правило, интродьюсер удаляют сразу по окончании всех операций — перед переводом пациента в отделение реанимации. Ввиду частого развития коагулопатии у подобных пациентов для этого лучше использовать специальные ушивающие устройства.

б) Применение реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты в догоспитальном периоде. Оказание помощи пострадавшему с тяжелой гипотензией на догоспитальном этапе всегда вызывает определенные трудности для бригады скорой помощи. Сочетанные обширные повреждения требуют быстрого одномоментного выполнения целого ряда лечебных процедур, выполняемых при низких цифрах АД: интубации трахеи, декомпрессии плевральной полости, остановки кровотечения, транспортной иммобилизации, пункции вены для введения плазмозамещающих растворов и др. Длительная гипоксемия негативно сказывается на последующем лечении, если пострадавший все-таки был доставлен в стационар.

Перечисленные факторы способствовали раннему применению РЭБОА уже в догоспитальном периоде. Впервые такое вмешательство на месте травмы в 2015 г. выполнили сотрудники вертолетной бригады скорой помощи в Лондоне. Авторы доложили о 6 попытках РЭБОА, 4 из которых оказались успешными. Полученный опыт открывает перспективы применения РЭБОА в том числе в машинах скорой помощи С-класса, вертолетах санавиации. В Санкт-Петербурге составлен и запущен в рамках пилотного проекта протокол догоспитального применения РЭБОА (рис. 1). РЭБОА оправданна при возможности быстрой (менее 20 мин) доставки пострадавшего в подготовленный принимающий стационар — травмоцентр 3-го уровня.

Рисунок 1. Алгоритм выполнения реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты при оказании догоспитальной помощи: а — общая схема, б — последовательность действий при выполнении. РЭБОА — реанимационная эндоваскулярная балонная окклюзия аорты; Lucas — устройство механической компрессии (СЛР)

в) Эмболизация. Эмболизация является основным способом эндоваскулярного гемостаза, наиболее часто применяемым при травмах и ранениях живота и таза. При тяжелых нестабильных переломах костей тазового кольца с продолжающимся внутритазовым кровотечением в настоящее время рекомендуют выполнять эмболизацию подвздошных артерий даже при нестабильной гемодинамике, так как адекватной альтернативы эндоваскулярной остановке артериального кровотечения у таких пострадавших нет. Эмболизацию также используют для окклюзии ложных посттравматических аневризм при ранениях сосудов живота, таза и конечностей, для закрытия артериовеноз- ных фистул, хотя во многих случаях таких повреждений необходимо выполнять эндопротезирование.

В рамках стратегии неоперативного лечения повреждения паренхиматозных органов живота (селезенка, печень, почки) эмболизация получает все большее распространение — она позволяет избежать лапаротомии и ускорить выздоровление и реабилитацию пациента.

Основным показанием к эмболизации селезеночной артерии является выявленное по данным КТ-ангиографии тяжелое повреждение селезенки (>3-й степени) у гемодинамически стабильного пациента. Основной задачей эмболизации является резкое снижение кровотока в поврежденной области, способствующее спонтанному гемостазу в зоне повреждения. Успех в реализации неоперативного лечения пациентов с повреждениями селезенки достигает 83%.

У многих пациентов, которым выполнена эмболизация селезеночной артерии, развиваются локальные очаги некрозов, которые впоследствии бесследно регрессируют. У некоторых однако возможно развитие абсцессов, требующих лапаротомии и удаления некротизированной селезенки.

Наряду с эмболизацией селезеночной артерии широкое распространение получила эмболизация ветвей печеночных артерий при тяжелых травмах и ранениях печени. Выявленная экстравазация контрастного вещества по данным КТ-ангиографии позволяет принять решение о необходимости и возможности эмболизации. Эмболизацию ветвей печеночной артерии, в отличие от селезеночной артерии, следует выполнять как можно более селективно ввиду плохого коллатерального кровоснабжения (рис. 2). Высокая частота технического успеха в подавляющем большинстве случаев сопровождается высокой клинической эффективностью: более 80% пациентов не требуют в последующем открытого хирургического вмешательства.

Рисунок 2. Селективная эмболизация источника кровотечения в правой доле печени после осколочного ее ранения. Катетер заведен через плечевую артерию в верхнюю брыжеечную артерию, от которой отходит правая печеночная артерия: а — формирование артериовенозной фистулы в результате ранения; б — устранение патологического сброса и источника кровотечения путем эмболизации клеевой композицией. Полная остановка кровотечения с хорошим клиническим результатом

Снижается объем инфузионно-трансфузионной терапии, частота осложнений, койко-день в отделении реанимации и общий срок пребывания в стационаре.

г) Эмболизация при желудочно-кишечных кровотечениях. ЖКК — грозное осложнение целого ряда патологий желудочно-кишечного тракта. Смертность от ЖКК, несмотря на активное развитие технологий и методик лечения, может достигать 24-30%. По источнику кровотечения желудочнокишечные кровотечения принято делить на две большие категории: верхние и нижние (выше и ниже связки Трейца). Большинство кровотечений верхнего этажа происходит из язв желудка и двенадцатиперстной кишки (55-74%), реже встречаются кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (5-14%) и других источников. Среди нижних кровотечений преобладают дивертикулез (30-65%), ишемия толстой кишки (5-20%), геморрой (5-20%), в то время как колоректальный рак, ангиэктазии и другие причины встречаются гораздо реже.

Клиника, диагностика и лечение ЖКК подробно описаны в соответствующем разделе настоящего руководства. Эндоскопия по-прежнему является диагностическим и лечебным методом первой линии у пациентов с острым ЖКК, особенно если предполагаемый источник кровотечения локализуется в верхних отделах ЖКТ. При остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ метод обладает чувствительностью до 98% и специфичностью до 100%. Эндоскопия и колоноскопия способны обеспечить прямую визуализацию слизистой оболочки для выявления источника кровотечения, позволяют применять гемостатическое воздействие на источник и могут использоваться для взятия биопсии при подозрении на злокачественное новообразование.

Однако у этих методик есть ряд ограничений: затруднения в визуализации источника кровотечения; невозможность осмотреть тонкую кишку; ограниченная визуализация дистального отдела двенадцатиперстной кишки; необходимость подготовки кишечника. Альтернативой в выявлении источника кровотечения служит КТ-ангиография.

В случае визуализации источника кровотечения по данным КТ-ангиографии, при невозможности выявить источник эндоскопически, невозможности эндоскопического гемостаза, высоких рисках рецидива или состоявшемся рецидиве, а также у пациентов высокого хирургического риска показано выполнение лечебного эндоваскулярного вмешательства.

Эндоваскулярная диагностика начинается с селективной ангиографии бассейна предполагаемого источника кровотечения. В зависимости от локализации источника кровотечения выполняется пункция общей бедренной, плечевой, лучевой и других артерий. Далее по проводнику диагностический катетер проводится до целевой артерии. При выявлении источника кровотечения или при принятии решения о выполнении интуитивной (превентивной) эмболизации выбирается наиболее подходящий в конкретном случае эмболизирующий материал и техника выполнения эмболизации.

Признаки кровотечения на ангиографии:

1) прямые:
• экстравазация контрастного вещества;
• аневризма или фистула;

2) косвенные:
• окклюзия сосуда;
• регионарный спазм артерий;
• патологическая сосудистая сеть (при образованиях);
• расположение сосуда в зоне дренажа, кисты.

Ключевые моменты, которые следует учитывать при выполнении эмболизаций.

1. У пациентов молодого возраста артерии наиболее склонны к выраженным спазмам.

2. Для эмболизации сосудов большого диаметра наиболее эффективно использовать спирали. Сосуды меньшего размера следует эмболизировать частицами, жидкими эмболизирующими агентами или микроспиралями.

3. В случаях массивного кровотечения у нестабильного пациента, когда определяются множественные источники экстравазации контраста, допустима неселективная эмболизация. Если пациент относительно стабилен, всегда рекомендуется суперселективная эмболизация.

4. Органы с двойным кровоснабжением, такие как печень, или органы с обширным коллатеральным кровообращением, такие как тазовые органы, верхние отделы желудочно-кишечного тракта и поджелудочная железа, хорошо переносят относительно большие объемы эмболизации.

5. Коллатеральное кровообращение может обеспечить дистальную циркуляцию в зоне сосудистых повреждений, что приводит к продолжению кровотечения. По возможности рекомендуется эмболизация дистальнее и проксимальнее источника кровотечения (так называемая сэндвич-техника).

6. Некоторые органы, такие как селезенка, могут не пострадать после проксимальной эмболизации, поскольку коллатеральное кровообращение будет способствовать сохранению паренхимы органа. Другие, такие как почки, имеют плохое коллатеральное кровообращение, эмболизация приведет к потере органа.

7. При кровотечениях из магистральных артериальных стволов верхних (подключичные, подмышечные, плечевые) и нижних (подвздошные, общие и поверхностные бедренные, подколенные) конечностей требуется открытая хирургическая реконструкция или эндоваскулярная установка стент-графта.

8. При наличии артериовенозных фистул следует учитывать опасность миграции эмболизирующего материала и легочной эмболии.

д) Современная противошоковая операционная. Гибридные вмешательства. Большинство неотложных РЭХ-вмешательств может быть выполнено не только в полноценной ангиографической операционной, но и в противошоковой операционной, оснащенной рентген-прозрачным столом и мобильной С-дугой с пакетом для выполнения ангиографии. В крупных травмоцентрах 3-го уровня приближение РЭХ к пациенту может быть достигнуто за счет близкого расположения ангиографической операционной к противошоковому залу (рис. 3, а).

Рисунок 3. Варианты размещения противошоковых операционных в современных травмоцентрах 3-го уровня: а — в непосредственной близости к рентгеноперационной (Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе); б — в составе гибридной противошоковой операционной лечебно-диагностического центра (высоких технологий) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

В идеальных условиях все модальности диагностики и лечения могут быть объединены в единую гибридную операционную, оснащенную полноценным операционным столом, компьютерным томографом и стационарным ангиографом по типу операционной THOR (Trauma Hybrid Operation Room), позволяющей выполнять как открытые, так и эндоваскулярные операции в одном помещении (рис. 3, б).

Неоспоримым преимуществом современной гибридной противошоковой операционной является возможность одновременного использования КТ и ангиографа, позволяющих на операционном столе провести исчерпывающее исследование без перекладывания тяжелопострадавшего, одновременно с оказанием полноценной реаниматологической помощи и окончательным гемостазом.

Первая полноценная гибридная операционная была инсталлирована в г. Осака (Япония) в 2011 г., и за 10 лет подобные операционные появились еще в 10 клиниках Японии, а также травмоцентрах некоторых других развитых стран мира. Например, в 2013 г. в Канаде (Торонто) была установлена гибридная противошоковая операционная

RAPTOR (Resuscitation with Angiography Percutaneous Treatments and Operative Resuscitations). Такие операционные предназначены для оказания помощи пациентам с травматическим или любым другим кровотечением (послеродовое, разрыв аневризмы аорты и др.). Многолетний опыт оказания помощи в гибридной операционной 696 пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой (ISS >16) показал значимое снижение общей летальности в 2 раза и числа смертей от кровотечения почти в 5 раз. Авторы показали, что время до выполнения первого КТ достоверно снизилось с 26 (2132) мин в традиционном варианте до 11 (8-16) мин в гибридной операционной, а время до начала операции по остановке кровотечения уменьшилось с 68 (51-85) мин до 47 (37-57) мин соответственно.

Также удалось значимо снизить потребность в гемотрансфузиях, средние сроки проведения ИВЛ, уменьшить частоту инфекционных осложнений.

Наиболее полно возможности гибридной операционной могут быть раскрыты в лечении тяжелопострадавших, которым показано выполнение именно эндоваскулярного вмешательства. Пациенты с тяжелыми кровотечениями являются наиболее подходящей когортой, предназначенной для оказания им помощи в подобных условиях. К ним могут относиться такие повреждения, как:

• повреждения грудной аорты (стент-графт) и живота (лапаротомия);

• переломы костей таза, требующие ангиографии/эмболизации параллельно с тампонадой таза;

• травмы живота с повреждениями печени, требующие ангиографии/эмболизации и лапаротомии;

• «ангиографическая поддержка» открытых или гибридных операций на конечностях (баллон-ассистированные вмешательства);

• любые эндоваскулярные операции параллельно с трепанацией черепа;

• все случаи лечения пострадавших с признаками нестабильности гемодинамики (в т.ч. при снижении АД на месте травмы).

Дальнейшим совершенствованием гибридных операционных стало изменение в их проектировке для упрощения рабочего процесса и увеличения пропускной способности. Двухкомнатная гибридная операционная позволяет принимать и оказывать помощь одновременно двум пострадавшим. Особенность операционной заключается в том, что между двумя операционными столами устанавливается компьютерный томограф на рельсах. Комнаты изолируются друг от друга раздвижными рентгензащитными панелями. При необходимости компьютерный томограф может перемещаться от одного стола к другому.

е) Резюме. С развитием технологий внутрисосудистые вмешательства в России и мире находят все большее применение в оказании помощи неотложным пациентам в тяжелом, в том числе нестабильном состоянии. Ранний (при поступлении пострадавшего в травмоцентр) артериальный доступ малого диаметра (4-6 Fr) целесообразно устанавливать каждому тяжелопострадавшему с повреждениями живота, таза, нижних конечностей, сопровождающимися острой кровопотерей.

Установленный интродьюсер позволяет проводить непрерывный инвазивный гемодинамический мониторинг, инфузионно-трансфузионную терапию; выполнять эндоваскулярные вмешательства; производить РЭБОА при нестабильной гемодинамике пострадавшего; осуществлять заборы артериальной крови для анализа газов и кислотноосновного состояния. Современные технологии позволяют использовать РЭБОА для остановки кровотечения уже при оказании помощи в догоспитальном периоде, что, однако, требует высокого уровня технической подготовки, взаимодействия между догоспитальным и стационарным звеном скорой помощи.

Немаловажной задачей лечения пострадавших в остром периоде травматической болезни является снижение хирургической агрессии. Уже сегодня становится очевидно, что без потери качества эмболизация ветвей внутренней подвздошной артерии не менее эффективна, чем внешняя фиксация переломов костей или внебрюшинная тампонада таза; селективная эмболизация висцеральных ветвей брюшной аорты позволяет достаточно быстро и малотравматично устранить источник кровотечения, сохранив при этом орган; а РЭБОА вполне может заменить реанимационную торакотомию с наложением зажима на нисходящую аорту.

Наряду с традиционными методами реанимации и интенсивной терапии, в последние десятилетия разрабатываются «продвинутые» методы эндоваскулярной реанимации пострадавших, такие как селективная перфузия дуги аорты (СПДА), ЭКМО и, наконец, метод «шоковой заморозки» (экстренной сверхглубокой гипотермии), применяемые при травматической и нетравматической остановке сердца.

РЭБОА, селективная перфузия дуги аорты и ЭКМО имеют свои недостатки в случае полной остановки кровообращения: РЭБОА приводит лишь к перекрытию кровотока в грудной аорте, что не сопровождается подъемом перфузионного давления в жизненно важных органах (мозге и сердце); селективная перфузия дуги аорты искусственными переносчиками кислорода или кровью, проводимая через широкопросветный катетер с баллоном на конце, логистически крайне сложна, а специальные катетеры отсутствуют на рынке; ЭКМО для нормального функционирования контура, как правило, требует полной антикоагуляции, что редко бывает возможно при тяжелых травмах, а ввиду крайне тяжелой кровопотери почти невозможно поддержать достаточный уровень потока для адекватной перфузии головного мозга и сердца.

Для адекватного применения этих методик требуется больше времени, чем может безопасно переносить головной мозг человека. Тем не менее, все они могут быть в будущем использованы в условиях многопрофильных травмоцентров, в том числе в порядке возрастания сложности: РЭБОА → СПДА → ЭКМО.

Таким образом, в XXI в. при поступлении пострадавшего в травмоцентр следует помнить о колоссальных возможностях эндоваскулярных методов лечения, что доступно только подготовленному специалисту, которому может прийти в голову мысль о применении эндоваскулярных технологий, а потому следует готовить общих хирургов, принимающих пациентов с травмой, базовым навыкам эндоваскулярной хирургии и таким образом формировать в них «эндоваскулярное мышление».

- Рекомендуем вам также статью "Повреждения периферических нервов - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.10.2026