Повреждения периферических нервов - по национальным рекомендациям СМП РФ

Частота повреждений периферических нервов достигает 10% среди всех травм. В 14-25% случаев они происходят одномоментно с переломами костей, в 12-15% — с ранениями сосудов конечностей. По доминирующему механизму альтерации выделяют открытые и закрытые повреждения. К открытым повреждениям относят: резаные, колотые, рваные, рубленые, укушенные, ожоговые, огнестрельные ранения (пулевые, осколочные), минно-взрывные ранения и др. Среди закрытых повреждений выделяют сотрясение, ушиб, тракцию (растяжение) и сдавление нерва.

В мировой литературе широко используется морфофункциональная классификация повреждений нервов: неврапраксия (апраксия — бездействие), аксонотмезис (тмезис — разрез, разделение) и невротмезис.

При неврапраксии происходит обратимое повреждение нервных волокон, без повреждения оболочек и без развития валлеровской дегенерации. В результате консервативного лечения происходит восстановление функции нерва в ближайшие недели.

При аксонотмезисе повреждаются нервные волокна с развитием валлеровской дегенерации ниже уровня повреждения, но оболочки нерва не прерываются. В результате лечения происходит практически полное восстановление функции нерва, так как исключается гетерогенная и гетеротопная регенерация. Для достижения полезной степени восстановления требуется несколько месяцев.

При невротмезисе происходит повреждение всех структур нервного ствола, включая нервные волокна и соединительнотканные оболочки. В результате на месте повреждения образуется рубцовая ткань, препятствующая росту нервных волокон. Для восстановления функции нерва, как правило, необходимо оперативноелечение.

Отечественная классификация повреждений периферических нервов более подробна.

I. По этиологии повреждения: автотравма, боевая травма, кататравма, производственная травма, рельсовая травма, ятрогенные повреждения вследствие неправильных действий при операциях и различных медицинских процедурах и др.

II. По риску инфицирования:

• открытые:
о огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения);
о неогнестрельные (резаные, рубленые, рвано-ушибленные, укушенные, колотые, ожоговые и др.);

• закрытые (сотрясение, ушиб, сдавление (компрессионно-ишемическое поражение), растяжение/тракция).

III. По типу:
• одиночные (повреждение одного нервного ствола)/множественные (повреждение нескольких нервных стволов одной конечности);
• сочетанные (с повреждением других сегментов тела);
• комбинированные (при действии нескольких поражающих факторов — ионизирующая радиация, термический, отравляющие вещества и др.);
• кооперированные (с повреждением сухожилий, костей, суставов, сосудов, обширным дефектом мягких тканей пострадавшей конечности);
• одноуровневые/многоуровневые (повреждения одного нервного ствола на нескольких участках).

IV. По локализации и уровню:
• плечевое сплетение, лучевой, срединный, седалищный нерв и др.;
• на уровне нижней трети плеча, коленного сустава, верхней трети предплечья и пр.

V. По патоморфологии:
• с полным анатомическим перерывом нерва;
• с частичным анатомическим перерывом (надрывом);
• внутриствольные повреждения нерва (гематома, инородные тела, субэпиневральный разрыв пучков с формированием внутриствольной невромы).

VI. Периоды в течении повреждений нервов: острый (первые 3 нед после травмы), ранний (от 3 нед до 2-3 мес), промежуточный (от 2-3 до 6 мес), поздний (от 6 мес до 3-5 лет), отдаленный (с 3-5 лет после травмы).

а) Диагностика в догоспитальном периоде и на стационарном этапе. Диагностика повреждений нервных стволов врачами скорой помощи проводится по выявленному неврологическому дефициту при физикальном осмотре. Врачи отделения экстренной медицинской помощи должны обладать базовыми сведениями о клинической картине и простых методах диагностики таких травм и ранений. Простая оценка наличия движений в конечности недостаточна.

При одновременном повреждении магистральных сосудов и нервов следует помнить, что в плане сохранения конечности и жизни пациента диагностика повреждения сосудов важнее, потому приписывать нарушения чувствительности и движений в конечности повреждению нервов можно только в случае однозначного исключения повреждения сосудов.

Клиническая картина повреждений нервов складывается из симптомов выпадения двигательных функций и чувствительности ниже уровня повреждения, вегетативных расстройств и болевого синдрома. Детальное описание неврологического дефицита, возникшего вследствие повреждения нерва, осуществляется при консультации врача-невролога.

Болевой синдром особенно часто отмечается при локализации ранящего снаряда в толще нервного ствола или параневрально, массивном повреждении мягких тканей, ранении седалищного и срединного нервов. Картину травмы нервных стволов маскируют нарушения, связанные с повреждением окружающих их мягких тканей и костей, иммобилизацией конечности, наличием повязок.

Повреждение нерва может быть заподозрено на основании соответствия проекции раневого канала анатомическому ходу нерва и подтверждено чувствительными, двигательными и вегетативными расстройствами в автономных зонах иннервации.

Двигательные расстройства проявляются вялым парезом или параличом мышц и мышечных групп, иннервируемых поврежденным нервом. Нарушение иннервации мышц сопровождается снижением или утратой соответствующих глубоких рефлексов, развитием со временем атрофии в парализованных мышцах.

Нарушения чувствительности чаще проявляются выпадением (анестезия или гипестезия) и, реже, — раздражением (парестезии, гиперпатия). Первые преобладают при полном перерыве нерва, тогда как признаки раздражения (от неприятных ощущений до жгучих болей) более характерны для его частичного повреждения.

Границы выпадения разных видов чувствительности при повреждении нерва, как правило, не совпадают. Зона анестезии всегда меньше зоны гипестезии, так как лишь ограниченные участки иннервируются ветвями только одного нерва (центральные или автономные зоны), а вся остальная область распространения ветвей нерва (максимальная) в большей или меньшей степени перекрестно иннервирована ветвями соседних нервных стволов.

Вегетативные нарушения обнаруживаются в зоне нарушений чувствительности. Они представлены нарушением потоотделения (ангидроз или гипогидроз, реже гипергидроз); сосудодвигательными расстройствами (фазное изменение кожной температуры денервированного сегмента — в первые дни после травмы пальцы в зоне иннервации пострадавшего нерва — горячие, а по прошествии нескольких дней — холодные; c локальным отеком поврежденной конечности). В отдаленном периоде развиваются трофические расстройства: трофические язвы, гипертрихоз или алопеция, нейрогенные контрактуры.

При сотрясении проводимость нерва нарушается на несколько часов или суток, морфологические изменения в нем не выявляются. Ушиб характеризуется внутриствольным кровоизлиянием, разрывом отдельных волокон или пучков нерва. Продолжительность и характер нарушения проводимости нерва зависят от степени его повреждения и развития рубцовых изменений в зоне повреждения. Сдавление нерва в остром периоде травмы вызывается отломками костей, гематомами мягких тканей, инородными телами (ранящими снарядами).

По прошествии некоторого времени после травмы сдавление нерва может быть вызвано рубцами, костной мозолью. При повреждениях магистральных сосудов конечностей сдавление нерва с последующей клинической картиной компрессионно-ишемической невропатии может быть вызвано наложением кровеостанавливающего жгута.

В закрытой группе повреждений, за исключением сдавления, во многих случаях происходит постепенное самопроизвольное восстановление функции нерва. Особо тяжелыми являются закрытые повреждения плечевого, пояснично-крестцового сплетений, которые носят тракционный (растяжение) характер (падение с высоты, удар по надплечью тяжелым предметом и др.).

Особенность огнестрельных ранений состоит в том, что при них часто встречается поражение нерва в результате действия временной пульсирующей полости в окружающих мягких тканях по типу ушиба и сотрясения. Оценить обратимые и необратимые нарушения функции нерва (вследствие сотрясения, ушиба, растяжения, частичного или полного анатомического перерыва) в первые часы, дни и недели после огнестрельного ранения современными способами исследования не представляется возможным.

Ниже приводится краткая неврологическая характеристика повреждения отдельных нервных стволов.

Плечевое сплетение. Полное повреждение плечевого сплетения проявляется вялым параличом верхней конечности, отсутствием сухожильных и периостальных рефлексов, анестезией кожи руки, за исключением внутренней поверхности плеча. При частичном повреждении плечевого сплетения различают две основные формы: верхний (паралич Эрба-Дюшенна) и нижний (паралич Дежерин-Клюмпке).

При повреждении верхнего первичного ствола или составляющих его V и VI шейных корешков развивается верхний паралич, который проявляется нарушением проводимости мышечно-кожного и подмышечного нервов с нарушением функции мышц проксимальных отделов руки. Невозможно активное поднимание плеча и сгибание в локтевом суставе, затруднена супинация. Движения в кисти не страдают. Чувствительность выпадает по наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение VII-VIII шейных и I грудного корешков приводят к развитию нижнего паралича, для которого характерны нарушения функции кисти и мышц предплечья (паралич мелких мышц кисти и сгибателей на предплечье). Чувствительность выпадает по внутренней поверхности плеча, предплечья и в зонах иннервации срединного и локтевого нервов на кисти.

При нижнем и тотальном параличе развивается синдром Горнера на стороне поражения.

Лучевой нерв чаще всего повреждается при переломах плечевой кости в средней трети и при длительном сдавлении кровоостанавливающим жгутом. Повреждение нерва проявляется параличом разгибателей кисти и пальцев (кисть свисает), невозможностью активной супинации кисти при разогнутой руке, отведения I пальца. Нарушается чувствительность на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка. Из-за вариабельности строения нерва и перекрытия зоны его иннервации соседними нервами даже при полных перерывах нерва нарушения кожной чувствительности могут быть незначительными.

Срединный нерв обычно повреждается на уровне плеча и верхней трети предплечья, что проявляется выпадением функции сгибателей на предплечье и мышц возвышения I пальца кисти. Нарушается сгибание кисти, которая отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Выпадает способность к противопоставлению большого пальца мизинцу и его сгибанию. Сгибание двух дистальных фаланг указательного пальца невозможно, среднего — резко ограничено. При попытке сжать руку в кулак указательный и средний пальцы остаются разогнутыми. Расстройства чувствительности наиболее резко выражены на концевых фалангах II и отчасти III пальцев.

Наблюдаются трофические расстройства кожи кисти до трофических язв на концевой фаланге второго пальца. В последующем атрофируются мышцы возвышения большого пальца. Кисть напоминает «обезьянью лапу», первый палец находится в одной плоскости с остальными. При частичных повреждениях срединного нерва нередко возникает каузалгия.

Локтевой нерв. Повреждение локтевого нерва сопровождается параличом мелких мышц кисти и мышцы, приводящей I палец. При повреждениях нерва на уровне плеча и в верхней трети предплечья кроме того страдают локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя IV и V пальцев. Основные фаланги пальцев, особенно IV и V, устанавливаются в положении разгибания, а концевые и средние — полусогнуты («когтистая лапа»). Нарушено разведение и приведение пальцев кисти. Невозможно приведение большого пальца. Выпадение чувствительности выявляют на IV-V пальцах и по локтевому краю кисти.

Таким образом, ориентировочная диагностика повреждения нервов верхней конечности может быть осуществлена по характеру нарушения движений I пальца: отсутствие отведения (лучевой нерв), отсутствие приведения (локтевой нерв), отсутствие противопоставления (срединный нерв).

Седалищный нерв. Клиническая картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомов повреждения общего малоберцового и большеберцового нервов, или одного из них. Обычно выпадают все движения стопой и пальцами, развиваются расстройства чувствительности и потоотделения на стопе, преимущественно на подошвенной поверхности. Повреждения седалищного нерва часто сопровождаются каузалгией.

Общий малоберцовый нерв. Парализованы разгибатели стопы и ее пальцев, малоберцовые и большеберцовые мышцы, отводящие и приводящие стопу. Стопа свисает, при этом ее наружный край опущен. Пострадавший не может стоять на пятке. Нарушена чувствительность на тыле стопы и по передненаружной поверхности нижней трети голени.

Большеберцовый нерв. При повреждениях нерва наступает паралич задней группы мышц голени и мелких мышц стопы. Стопа и пальцы находятся в положении разгибания. Выпадают ахиллов и подошвенный рефлексы. Пострадавший не может приподняться на пальцы стопы. Чувствительность нарушена по всей подошвенной поверхности стопы, задней поверхности голени. Отмечаются проекционные боли в стопе и пальцах.

Бедренный нерв. При травме бедренного нерва отсутствует активное разгибание голени, выпадает коленный рефлекс, нарушена чувствительность по передневнутренней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы.

На стационарном этапе оказания помощи для уточнения показаний к операции при повреждениях периферических нервов необходимо выполнить нейрофизиологическое исследование. Методом выбора является электронейромиография. После огнестрельных ранений конечностей, сопровождающихся нарушением функции нервов, увеличение амплитуд моторных ответов при выполнении электронейромиографии в динамике позволяет временно воздержаться или вовсе отказаться от реконструктивного оперативного вмешательства. Целесообразно назначать это исследование не ранее 14 сут после ранения.

УЗИ нерва предоставляет возможность верификации патоморфологических признаков повреждения нерва: истончение и/или утолщение нервного ствола после травмы, диастаз между концами поврежденного нерва при полном анатомическом перерыве, формирующиеся посттравматические невромы (концевые — при полном анатомическом перерыве, боковые — при частичном, внутриствольные — при тракционной травме). Ультразвуковая допплерография позволяет оценить состояние окружающих нерв крупных сосудов, определить показания к одномоментному вмешательству на них.

КТ в сочетании с КТ-миелографией особенно ценна при тракционных повреждениях плечевого, пояснично-крестцового сплетений, так как позволяет выявить менингеальные дивертикулы (менингоцеле), указывающие на отрыв корешков спинномозговых нервов от спинного мозга.

МРТ — эффективный метод оценки мелких анатомических деталей мягких тканей. Такая новая методика, как «магнитнорезонансная нейрография», позволяет получить изображение и реконструировать сложную анатомию периферических нервов, а также точно локализовать места повреждений.

Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде заключается в остановке кровотечения, наложении повязки на рану, обеспечении транспортной иммобилизации поврежденной конечности, обезболивании с помощью анальгетиков.

При наличии артериального кровотечения выше уровня повреждения накладывается жгут. Массивное разрушение мягких тканей при открытой травме является показанием к введению антибиотиков. Выраженный болевой синдром (810 баллов по визуальной аналоговой шкале) может потребовать выполнения проводниковой или футлярной новокаиновой блокады. Однако выполнение блокады оправдано только при невозможности быстрой доставки пациента в стационар. Транспортная иммобилизация конечности преследует цель профилактики расхождения концов поврежденного нерва и усиления болевого синдрома при возможном движении.

Оказание помощи на стационарном этапе осуществляется по общим хирургическим принципам для пострадавших с травмами конечностей. Поскольку ранения периферических нервов часто сопровождаются повреждением длинных трубчатых костей, а в 25% — повреждением крупных сосудов, значительная часть раненых с нарушением функции периферических нервов подлежат оперативному вмешательству по поводу доминирующего повреждения, то есть кровотечения и/или перелома.

При открытых повреждениях первичная хирургическая обработка выполняется по общим правилам. При чистой колотой или резаной ране, установлении диагноза полного или частичного перерыва нерва, возможности оказания специализированной помощи восстановление нерва следует проводить максимально рано; оптимально — одновременно с первичной хирургической обработкой. Реконструкцию нервного ствола целесообразно выполнять с привлечением врача-нейрохирурга.

При массивном разрушении мягких тканей, огнестрельном повреждении в ходе хирургической обработки не следует заниматься препарированием тканей с целью отыскать концы поврежденного нерва или убедиться в его целостности. Если в ходе операции обнаруживается поврежденный/пересеченный нерв, то центральный и периферический его концы, по возможности, сближаются и укладываются в «свежем» мышечном ложе. Нет никаких оснований для оставления на концах нерва каких-либо «меток» (цветных нитей).

В случае обнаружения центрального и периферического концов поврежденного нерва хирург может наложить ситуационный эпиневральный шов (34 узловых шва монофиламентной нитью, диаметром 4/0-5/0). Целью такого шва является сближение концов поврежденного ствола, профилактика формирования большого диастаза. Если сопоставить концы поврежденного нерва невозможно, то они укладываются и прикрываются снаружи мягкими тканями (мышца, клетчатка). В случае массивного разрушения мягких тканей, например при минно-взрывном ранении, при выявлении нервного ствола, лежащего на поверхности раны, его следует укрыть лоскутом из жировой или мышечной ткани.

Это необходимо для того, чтобы в дальнейшем грануляции формировались не на поверхности нервного ствола. Операция первичной хирургической обработки завершается по общим правилам. Конечность иммобилизируют в положении, уменьшающем натяжение поврежденного нервного ствола. Факт обнаружения в ране поврежденного нерва и/или наложения ситуационного шва должен быть обязательно отражен в медицинской документации.

Открытые повреждения нервов после установления диагноза подлежат хирургическому лечению. Однако повреждения нерва не всегда требуют срочной операции. Первичный шов может быть выполнен только при наличии целого ряда условий. Поэтому в большинстве случаев, а при огнестрельных ранениях — всегда, операция должна быть отложена и выполнена по заживлению раны и при наличии совокупности необходимых условий для наложения шва: опытного хирурга в области хирургии нервов, оптического увеличения, микрохирургического инструментария, тонкого шовного материала (6/0-10/0), возможности динамического наблюдения за пациентом.

Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических нервов является микрохирургический эпиневральный шов. Техника эпиневрального шва нерва предусматривает обнаружение концов (центрального и периферического) поврежденного нерва. Предварительно осуществляется экономное иссечение острым лезвием концов с невромами перпендикулярно оси нерва в пределах участков, имеющих характерное зернистое строение с кровоточащими сосудами. Диастаз до 5 см легко компенсируется мобилизацией концов нерва в ране (не более 5 см), перемещением нерва и приданием конечности положения укорочения путем умеренного сгибания, разгибания и приведения в прилежащих суставах.

Под оптическим увеличением уточняют полноценность резекции: на срезе хорошо видны пучки, разграниченные соединительной тканью. Концы нерва сближают без ротации по оси ствола. Швы (6-8) накладывают монофиламентной нерассасывающейся полимерной нитью 5/0-8/0, проводя ее строго через эпиневрий без захвата пучков и без натяжения до сближения.

При неустранимом диастазе между концами поврежденного нерва более 5 см, значительном натяжении нерва в области шва — целесообразно применять аутопластику нерва при помощи вставок из донорского нерва, в качестве которого чаще всего используется икроножный нерв. Требования к технике межпучковой аутопластики наиболее строгие, для ее выполнения требуется тонкий (9/0-10/0) шовный материал, операционный микроскоп. Количество трансплантатов, необходимых для обеспечения полноценной регенерации, составляет 4-8 для каждого нерва. Длина трансплантата должна превышать дефект на 10-20%. Нерв после аутопластики размещают в хорошо васкуляризированных тканях для предупреждения ишемической дегенерации.

У ряда пострадавших самостоятельной операцией является невролиз, направленный на устранение компрессии нервных стволов. Выполнение этой операции целесообразно в ситуациях, при которых нервы сохранили анатомическую целостность. С использованием оптического увеличения нервы выделяют проксимальнее зоны ранения и постепенно по их ходу осуществляют препаровку в дистальном направлении до «здорового» участка. Выделение нервов производится «тупым» способом и гидропрепаровкой. При этом мышечные и кожные ветви должны быть сохранены. При необходимости наружная декомпрессия дополняется внутренним невролизом, путем разреза эпиневрия, удаления фиброзной ткани и освобождения пучков.

Удаление рубцов создает благоприятные условия для регенерации нервов. Критерием полноценного невролиза служат данные интраоперационной электродиагностики.

По завершении операции на нерве конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой или ортезом в положении, приданном на операции, на срок 3 нед. Затем осторожно и постепенно, в течение 2 нед, в условиях внешней иммобилизации конечность возвращается в физиологическое положение.

Госпитальный этап лечения пострадавших с повреждениями периферических нервов включает также проведение медикаментозной терапии и физиотерапевтических процедур, которые начинаются с первых суток после оперативного вмешательства. С учетом того, что скорость регенерации отростков нейронов не превышает 1-2 мм/сут, восстановление функции поврежденного нерва занимает длительное время. После заживления раны от реконструктивной операции пациенты переводятся в специализированные реабилитационные центры для проведения восстановительного лечения.

Видео выявление повреждения лучевого нерва в исследовании функции кисти

- Рекомендуем вам также статью "Повреждения почек - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.10.2026