Повреждения кровеносных сосудов - по национальным рекомендациям СМП РФ

Под повреждением кровеносных сосудов подразумевают нарушение их целостности в результате ранения или травмы (в том числе ятрогенные повреждения) с нарушением или без нарушения проходимости.

Синоним — травма кровеносного сосуда в общем смысле этого слова. В военной хирургии термин «повреждение» является более широким и объединяет ранения, наносимые ранящим агентом (нож, осколок, пуля и пр.), и травмы, вызываемые «тупым» механическим воздействием (кататравма, ДТП, взрывная травма и пр.) с нарушением или без нарушения целостности кожного покрова.

Коды по МКБ-10:

S15 — Травма кровеносных сосудов на уровне шеи.
S25 — Травма кровеносных сосудов грудного отдела.
S35 — Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза.
S45 — Травма кровеносных сосудов на уровне плечевого пояса и плеча.
S55 — Травма кровеносных сосудов на уровне предплечья.
S65 — Травма кровеносных сосудов на уровне запястья и кисти.
S75 — Травма кровеносных сосудов на уровне тазобедренного сустава и бедра.
S85 — Травма кровеносных сосудов на уровне голени.
S95 — Травма кровеносных сосудов на уровне голеностопного сустава и стопы.
T06.3 — Травмы кровеносных сосудов с вовлечением нескольких областей тела.
T14.5 — Травма кровеносных сосудов неуточненной области тела.

а) Основные черты сосудистых повреждений. В зависимости от механизма повреждения с нарушением или без нарушения целостности сосудистой стенки, с нарушением проходимости магистральной артерии или без, повреждение сосудов будет приводить к развитию двух возможных состояний: кровотечению и ишемии.

Ранения кровеносных сосудов являются самой частой причиной (90%) гибели раненых на догоспитальном этапе. Смерть наступает от продолжающегося внутреннего и наружного кровотечения (наиболее частое жизнеугрожающее последствие повреждений кровеносных сосудов). У раненых, доставленных на этапы эвакуации, тяжелая кровопотеря сопровождается развитием выраженных метаболических нарушений, составляющих порочный замкнутый круг, получивший название «смертельная тетрада»: ацидоз, коагулопатия, гипотермия и гипокальциемия.

Вторым жизнеугрожающим последствием, определяющим высокую частоту неблагоприятных исходов лечения сосудистых травм, является острая ишемия. Тяжесть возникающей ишемии зависит от различий в степени развития в разных органах и тканях коллатерального кровотока, что обусловлено разным числом внутриорганных и внеорганных анастомозов.

Наряду со степенью редукции коллатерального кровотока тяжесть ишемии зависит и от сохранения проходимости магистральных вен. Максимальные (критические) сроки переносимости (обратимости) ишемии, как было показано на моделях полной ишемии, составляют для конечностей 6-8 ч, почек — 60-90 мин, печени — 30-60 мин, сердца — 60 мин, головного мозга — 5-6 мин.

Чем больше продолжительность острой ишемии органа или ткани, тем более выражен синдром реперфузии, развивающийся при восстановлении кровотока в ишемизированном бассейне, и тем сильнее дополнительное повреждающее действие кислородных радикалов, поступающих с кровью в зону ишемии. Так, например, при восстановлении кровотока в бассейне сонной артерии может произойти геморрагическая трансформация очага ишемического инсульта, а при позднем восстановлении кровотока в конечности — отек мышц и тяжелый компартмент-синдром.

При длительной ишемии и последующей реперфузии значительных тканевых массивов поврежденных конечностей развивается эндотоксикоз с острым почечным повреждением и угрозой полиорганной недостаточности.

Недопущение и своевременное выявление указанных последствий кровопотери и ишемии составляют залог успеха в лечении тяжелораненых с повреждением крупных кровеносных сосудов.

б) Эпидемиология. Частота ранений магистральных сосудов в современных военных конфликтах значительно возрастает вследствие изменения характера боевых действий, увеличения разрушительного действия современных видов вооружения, превалирования множественных мелкоосколочных ранений и достигает 15-17% и более, в то время как встречаемость травмы сосудов мирного времени составляет 1,5-6% в общей структуре травм (как правило, не более 2-3%).

По локализации чаще повреждаются сосуды конечностей (45%, из них 20% верхних и 25% нижних), груди (20%), таза (15%), живота (10%) и шеи (10%). При огнестрельных ранениях сосудов в половине случаев встречается одновременное повреждение артерий и вен, у трети встречаются сочетания повреждений сосудов, костей, суставов и нервов.

Среди наиболее часто повреждаемых артерий — подколенная, поверхностная бедренная, артерии предплечья, плечевая артерия. У мужчин травма сосудов регистрируется чаще, чем у женщин. У детей травму сосудов диагностируют в 3 раза реже. Среди всех сосудистых повреждений у пожилых людей они встречаются в 7,5% случаев.

в) Классификация. Кровеносные сосуды разделяют на магистральные (осевые, обеспечивающие основное кровоснабжение определенного сегмента) и второстепенные.

К магистральным сосудам относят: сосуды шеи — сонные и позвоночные артерии, внутренние яремные вены; сосуды груди — грудная аорта, сосуды верхней апертуры груди (брахиоцефальная артерия и вены, начальные сегменты сонных артерий, подключичные артерии и вены, верхняя полая вена и внутригрудной сегмент НПВ; сосуды живота — брюшная аорта с магистральными ветвями (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, почечные артерии), НПВ, почечные вены, верхняя брыжеечная и воротная вены; сосуды таза — подвздошные артерии и вены; сосуды конечностей — подмышечная, плечевая, лучевая и локтевая, общая и поверхностная бедренная, подколенная, большеберцовые артерии и сопутствующие им магистральные вены проксимальнее подколенной и плечевой вен включительно. Остальные сосуды относят к второстепенным (немагистральным).

Повреждения сосудов различаются по этиологии, характеру раневого канала, виду повреждения сосудистой стенки, наличию сопутствующих повреждений и последствий (табл. 30).

В зависимости от проходимости сосуда разделяют неокклюзирующие и окклюзирующие повреждения сосудов. К неокклюзирующим повреждениям относят ушиб, спазм сосуда, разрыв интимы с сужением просвета на <25% (I степень); диссекцию и формирование внутристеночной гематомы с сужением просвета на >25% (II степень); боковое повреждение, в том числе с формированием псевдоаневризмы (III степень). К окклюзирующим сосудистым повреждениям относят окклюзию сосуда (IV степень) и полное его пересечение (V степень).

Ушиб сосуда возникает при непрямом механизме повреждения (закрытая травма, боковой удар ранящего снаряда) и проявляется в виде травматического спазма и субадвентициального разрыва. Сдавление сосуда, как правило, происходит в результате компрессии костными отломками или напряженной внутритканевой гематомой. Все формы ушиба и сдавления сосуда, в свою очередь, могут приводить к тромбозу его просвета.

Повреждение сосуда приводит к развитию двух основных угрожающих жизни последствий:

• продолжающееся наружное кровотечение, приводящее к массивной кровопотере и являющееся самой частой причиной (90%) гибели раненых и пострадавших на догоспитальном этапе;

• острая ишемия конечности, что определяет высокую частоту неблагоприятных исходов лечения сосудистых травм.

Наиболее удобной и практичной с точки зрения ангиотравматологии является модифицированная классификация В.А. Корнилова (табл. 31).

В зависимости от количества поврежденных анатомических областей и сопутствующих структур выделяют повреждения:
• изолированные (когда имеется только одно повреждение одной анатомической области);
• множественные (несколько повреждений одной анатомической области);
• сочетанные (несколько повреждений в нескольких анатомических областях).

Важным для выбора хирургической тактики также является состояние проходимости кровеносных сосудов, нестабильность состояния (нестабильная гемодинамика) раненого, наличие продолжающегося кровотечения, требующего остановки неотложным хирургическим вмешательством.

Критерии нестабильности состояния пациента — систолическое АД <90 мм рт.ст., ЧСС >120 в минуту и/или лактат >4 ммоль/л.

г) Осложнения и исходы сосудистых повреждений. К ранним осложнениям можно отнести острую артериальную непроходимость в результате тромбоза артерии или временного протеза, реперфузионный синдром, а также острое почечное повреждение.

К поздним осложнениям относятся местные, висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения, отмечающиеся у многих раненых, особенно при костно-артериальных повреждениях, обширных повреждениях мягких тканей. Характерны также венозные тромбоэмболические осложнения ввиду длительной иммобилизации пациентов, в том числе у раненых, перенесших ампутацию конечности — образование флотирующих тромбов в культе конечности с высоким риском ТЭЛА.

Летальность при сосудистых повреждениях во многом зависит от вида, сочетанности и локализаций ранений, объема кровопотери и других факторов. Летальность среди пострадавших с повреждением крупных полостных сосудов и нестабильной гемодинамикой превышает 90%, при повреждениях артерий конечностей и своевременно оказанной медицинской помощи не превышает 5-8%.

д) Диагностика:

1. Жалобы, анамнез, клиническая симптоматика при повреждениях кровеносных сосудов. Все повреждения кровеносных сосудов сопровождаются развитием ряда общих и местных нарушений функций организма.

Общими признаками кровопотери являются слабость, сухость во рту, головокружение, бледность, слабый и частый пульс, снижение АД. Кровотечение к моменту осмотра раненого врачом может быть либо уже остановлено (очевидцами, сотрудниками служб спасения), либо продолжаться. Степень тяжести кровопотери определяется интенсивностью кровотечения, а также характером ранения. Кровопотеря менее значительна при полных перерывах артерий (концы сосуда сокращаются, вызывая спонтанную остановку кровотечения) и при узких отверстиях раневых каналов (излившаяся кровь сдавливает поврежденную артерию за счет образования напряженной гематомы).

Важно уделять пристальное внимание рассказу пациента (очевидцев) об имевшемся эпизоде значительной кровопотери на месте происшествия.

Местные симптомы разделяются на абсолютные (при которых вероятность повреждения магистрального сосуда чрезвычайно высока) и относительные (при которых повреждение магистрального сосуда возможно, что требует обязательной верификации) (табл. 32).

Важными критериями, позволяющими заподозрить возможное сосудистое повреждение, являются: механизм травмы (высокоэнергетическая закрытая травма — дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, огнестрельное или ножевое ранение в проекции сосудистого пучка), эпизод кровотечения до поступления в стационар, сохраняющаяся гипотензия. Комплексное и последовательное физикальное обследование является залогом успеха в своевременном выявлении сосудистого повреждения и определении дальнейшей тактики.

При внутреннем кровотечении физикальное обследование заключается в оценке общих признаков шока (температура кожных покровов, капиллярный ответ, пульсация периферических артерий), перкуссии и аускультации легких и живота (на предмет продолжающегося внутриплеврального/внутрибрюшного кровотечения), оценке механической нестабильности тазового кольца. В оценке повреждений шеи и конечностей уделяют особое внимание признакам кровотечения и ишемии. Отсутствие видимого кровотечения не исключает возможности повреждения магистрального сосуда, так как при полном пересечении сосуда кровотечение может самостоятельно остановиться вследствие сокращения артерии с последующим тромбозом просвета.

Диагностика кровотечения из таких ран, которое спонтанно остановилось (так называемые сухие раны), непроста, а обследование сходно с таковым при механической травме конечности. Правило 6 P помогает в определении абсолютных признаков повреждения магистральной артерии: боль (pain), бледность (pallor), похолодание конечности (poikilothermia), отсутствие пульса (pulselessness), парестезия (paresthesia), парез/паралич (paralysis). При закрытых (открытых) травмах конечностей, кроме того, оценивают наличие сопутствующих переломов костей и вывихов в суставах, что может настораживать в плане вероятной травмы сосуда (переломы в области коленного сустава, вывих голени).

Важный и наиболее частый признак травмы магистральной артерии — отсутствие или ослабление пульса дистальнее зоны повреждения. Пульсацию следует сравнивать в симметричных точках поврежденной и неповрежденной конечностей. Диагностика периферического пульса может быть затруднена при системной гипотензии, шоке и общем переохлаждении. Ослабление пульса может возникнуть также в случае неполного пересечения артерии, когда по ходу сосуда имеется напряженная пульсирующая гематома, а также при повреждении крупных боковых ветвей (например, повреждение глубокой артерии бедра).

При наличии раны на шее и подозрении на повреждение сосудов шеи необходимо обратить внимание на симптомы, специфичные для этой зоны: нарушение сознания; гемипарез и гемианестезия; анизокория; симптом Горнера (птоз, миоз, энофтальм, гиперемия и нарушение потоотделения на пораженной стороне лица).

Общие и местные признаки встречаются почти у 75-85% раненых с повреждением сосудов, при этом постановка диагноза сосудистой травмы трудностей не вызывает. У части раненых повреждения сосудов могут легко быть просмотрены из-за отсутствия наружного кровотечения, особенно при наличии тяжелых сочетанных повреждений и др.

При наличии признаков или обоснованном подозрении на сосудистое повреждение (по механизму травмы — высокоэнергетическое воздействие, к примеру, приведшее к вывиху голени) требуется дополнительная диагностика. Алгоритм диагностики основан на переходе от простых методов (при их неэффективности) к сложным, а также с учетом наличия соответствующего оборудования и специалистов.

2. Лабораторная диагностика. Специфичных высокочувствительных лабораторных тестов, позволяющих достоверно поставить диагноз сосудистого повреждения, нет. Лабораторная диагностика основана на выявлении признаков острой массивной кровопотери и ишемии тканей (органов). Значения базовых показателей: лактата (>4 ммоль/л), pH (<7,25), дефицита оснований (BE >-10 ммоль/л), уровня гемоглобина (<110 г/л), МНО (>1,5) или коагулопатии по данным современных тестов вязкоэластичности крови (тромбоэластография или тромбоэластометрия) являются независимыми предикторами высокой вероятности летального исхода при сосудистом повреждении.

В оценке тяжести ишемии и/или выраженности рабдомиолиза помогает Определение уровня калия, креатинина, мочевины, миоглобина (ранний подъем при рабдомиолизе), креатинфосфокиназы (поздний подъем при рабдомиолизе). Анализ мочи на уровень содержания ферментов важен для оценки развития/выраженности нарушения функции почек, а устойчивая олигоанурия может свидетельствовать об остром почечном повреждении.

Инструментальная диагностика может быть проведена от простого метода к сложному. При нестабильном состоянии гемодинамики пациента диагностика, как правило, ограниченна и сводится к выявлению признаков продолжающегося внутреннего кровотечения (УЗИ) или признаков острой артериальной непроходимости крупной артерии. Для подтверждения последней используют ультразвуковую допплерографию или ультразвуковое ангиосканирование. При наличии объективных данных в пользу повреждения крупного сосуда гемодинамически нестабильный пациент направляется в операционную.

При стабильном или стабилизированном состоянии пациента возможно применение ангиографии или компьютерной томографии с ангиоконтрастированием.

В условиях ограниченных ресурсов, нарушения сознания раненого (затруднение определения чувствительности) и острой кровопотери со спазмом периферических артерий для определения степени ишемии и дальнейшей хирургической тактики можно использовать базовые диагностические тесты: оценку двигательных нарушений в конечности, периферического пульса и допплеровского сигнала на артерии (табл. 33).

Одним из скрининговых методов диагностики сосудистых повреждений может служить пульсоксиметрия — неинвазивный оптический метод оценки оксигенации тканей, в основе которого лежит разница в спектре поглощения оксигенированным и восстановленным гемоглобином. Результаты недавних исследований показали, что кривая пульсоксиметрии, отсутствие пульса на артерии и капиллярный ответ более 2 с служили предикторами выявления сосудистого повреждения.

Снижение SpO₂ менее 96% (пороговое значение) на поврежденной конечности обладало наивысшей чувствительностью из всех неинвазивных тестов (78%), в то время как неправильный характер кривой пульсоксиметрии имел наивысшую специфичность (100%). Таким образом, нормальное значение сатурации на поврежденной конечности еще не позволяет исключить повреждение магистральной артерии, а отсутствие/значимое снижение сатурации, равно как и отсутствие пульсовой волны, с высокой долей вероятности свидетельствует в пользу сосудистого повреждения.

Пострадавшим с подозрением на повреждение магистральной артерии конечности может быть произведено Определение лодыжечно-плечевого индекса или индекса артериального давления/индекса асимметрии.

Методика измерения лодыжечно-плечевого индекса заключается в следующем.

1. Измерение лодыжечного давления. В нижней трети голени накладывается пневматическая манжета от тонометра, в которую нагнетается давление, превышающее возможное систолическое давление. Осуществляя постепенное открытие клапана манжеты, регистрируют уровень начала появления волны кровотока с помощью ультразвукового датчика (частота 4-8 МГц), которым предварительно был определен кровоток в задней или передней большеберцовой артерии. Таким образом, давление, соответствующее первой волне кровотока, соответствует лодыжечному давлению.

2. Измерение плечевого давления. Осуществляется по методике, схожей для традиционного измерения АД, только для регистрации кровотока используется тот же ультразвуковой датчик во избежание погрешности измерения (метод Короткова и аппарат Рива-Роччи не используются).

3. Лодыжечно-плечевой индекс вычисляется простым делением цифры лодыжечного давления на цифру плечевого давления.

Методика измерения индекса асимметрии заключается в следующем:

1. Измерение лодыжечного/плечевого давления на обеих конечностях (в зависимости от локализации повреждения — обеих верхних или обеих нижних) по указанной выше методике.

2. Индекс асимметрии вычисляется делением цифры давления на поврежденной конечности на цифру давления неповрежденной конечности.

Дальнейшая лечебно-диагностическая тактика зависит от полученного значения, порогом для которого с высокой диагностической точностью определена цифра 0,9. Отсутствие клинических признаков сосудистого повреждения и нормальное значение лодыжечно-плечевого индекса/индекса асимметрии (>0,9) достоверно исключают повреждение МА.

Допплерографию можно выполнить не только с помощью специального портативного прибора, но также соответствующего режима на любом ультразвуковом аппарате, устанавливая линейный датчик в проекции одной, а лучше нескольких периферических артерий. Более детальный анализ допплеровского спектра кровотока (оценка допплеровской кривой) может дать несколько больше информации о степени перфузии конечности и более надежно установить или опровергнуть диагноз сосудистого повреждения.

Однако расширенная оценка ультразвукового дуплексного сканирования и интерпретация допплеровской кривой требуют опыта и хороших навыков работы с ультразвуковым аппаратом. С помощью ультразвукового дуплексного сканирования также возможна визуализация тромбоза артерии и вены, формирования артериовенозной фистулы и ложной аневризмы (пульсирующей гематомы).

Ультразвуковое дуплексное сканирование сохраняет свое значение для скрининга скрытых повреждений сосудов, но высокие требования к специалисту, выполняющему исследование, и затрачиваемое время могут ограничивать применение этого метода. Для травмы конечностей был предложен допплеровский FAST (D-FAST) протокол, который может быть использован для скрининга сосудистого повреждения. При получении на экране классической трехфазной кривой (магистральный кровоток) можно с высокой точностью исключить повреждение МА.

При магистрально измененном (двухфазная кривая) или коллатеральном кровотоке (однофазная кривая) требуется либо дополнительная диагностика, либо хирургическая ревизия и артериальная реконструкция (когда зона повреждения очевидна).

Наиболее информативным, но инвазивным методом диагностики сосудистого повреждения конечности является ангиография (артериография), которая может быть выполнена как одномоментно перед операцией, так и интраоперационно (с целью точной визуализации зоны повреждения).

Выделяют следующие показания к артериографии при боевых повреждениях сосудов:

• лодыжечно-плечевой индекс/индекс асимметрии <0,9 при необходимости дополнительной визуализации и уточнения зоны повреждения артерии (особенно при закрытой травме);

• множественные ранения конечности с признаками ишемии/кровотечения;

• множественные оскольчатые переломы костей и вывихи суставов конечности при обоснованном подозрении на повреждение артерий.

КТА в практике травмоцентров мирного времени практически вытеснила традиционную ангиографию, однако недоступность томографов на театре военных действий в ряде случаев делает ангиографию незаменимой.

КТА может быть выполнена на этапе оказания стационарной скорой медицинской помощи для исчерпывающей диагностики повреждений, оценки выполненных реконструкций и/или развившихся осложнений.

При подтвержденном повреждении сосудов (абсолютные признаки по данным физикального обследования, а также по данным дополнительной диагностики), а также при нестабильном состоянии раненого, с высокой вероятностью обусловленном повреждением магистрального сосуда, выполняют оперативную ревизию области сосудистого ранения.

е) Дифференциальная диагностика. В редких случаях требуется Дифференциальная диагностика повреждения периферических артерий с повреждением периферических нервов. Во втором случае могут быть чувствительные и двигательные нарушения, однако не будут выявляться бледность кожных покровов, отсутствие пульсации, увеличение длительности капиллярного ответа.

ж) Показания к консультации других специалистов. Нередко к пострадавшим с повреждением кровеносных сосудов ошибочно приглашают на консультацию нейрохирурга/невролога ввиду наличия чувствительных и двигательных нарушений в конечности. Направление в стационар пациента с «неврологическими расстройствами» после травм и ранений таза, плечевого пояса и т.п. всегда должно настораживать в плане возможного окклюзирующего сосудистого повреждения и прогрессирования ишемии. Диагноз повреждения периферических нервных стволов в данном случае является диагнозом исключения — только после того, как доказано отсутствие сосудистых повреждений.

Диагностический алгоритм при повреждениях сосудов конечностей представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Лечебно-диагностический алгоритм при повреждении сосудов конечностей. ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс; ВП — временное протезирование

з) Примеры формулировки диагноза. Осколочное сквозное ранение правого бедра в средней трети с переломом кости и повреждением магистральных сосудов. Некомпенсированная ишемия правой нижней конечности. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.

Открытая травма правой голени с переломом обеих костей в верхней трети (Густило IIIC), повреждением передней и задней большеберцовых артерий. Некомпенсированная ишемия, компартмент-синдром правой голени и стопы.

и) Лечение. Цели лечения — остановка продолжающегося кровотечения, восстановление перфузии органов и тканей, восстановление проходимости магистральных сосудов.

к) Оказание первой помощи при наружных кровотечениях. Российским обществом первой помощи выделены следующие основные принципы остановки интенсивного кровотечения (рис. 2).

Рисунок 2. Алгоритм оказания первой помощи при наружном кровотечении (проект Российского общества первой помощи)

1. При наличии интенсивного кровотечения в первую очередь осуществляется прямое давление на рану (в перчатках или через ткань).

2. В случае если прямое давление на рану невозможно, опасно или будет явно неэффективно (инородное тело в ране, открытый перелом с выстоящими в рану костными отломками), накладывается давящая повязка (в том числе с фиксацией инородного тела) и/или кровоостанавливающий жгут.

3. При обширном повреждении конечности, ее разрушении или отрыве следует немедленно наложить кровоостанавливающий жгут. Давящая повязка с целью остановки кровотечения не используется.

4. Если кровотечение не останавливается при прямом давлении на рану, выше раны накладывается кровоостанавливающий жгут.

5. Если кровотечение остановлено прямым давлением на рану, следует наложить давящую повязку. Если давящая повязка неэффективна, следует наложить жгут.

6. При отсутствии возможности наложения давящей повязки или жгута следует продолжать прямое давление на рану до оказания медицинской помощи.

7. Сразу после временной остановки кровотечения следует связаться со службой скорой медицинской помощи по телефону 112, 103 и следовать инструкциям диспетчера.

8. Относительно безопасный срок наложения жгута на конечность составляет 2 ч, независимо от температуры окружающей среды. Снятие жгута, находящегося на конечности более 2 ч, вне медицинской организации не рекомендуется.

9. При отсутствии возможности связаться с диспетчером следует, по возможности, самостоятельно транспортировать пострадавшего либо до ближайшей медицинской организации, либо до появления технической возможности вызова скорой медицинской помощи. При ожидаемом сроке оказания медицинской помощи более 2 ч, особенно в случае наложенного жгута, следует получить инструкции от диспетчера скорой медицинской помощи о порядке действий. Снятие жгута лицам, не имеющим специальной медицинской подготовки, не рекомендуется.

10. В случае очевидной задержки эвакуации (более 2 ч), подготовленными лицами может быть осуществлена попытка ослабления жгута через 1-1,5 ч от момента его наложения при постоянном прямом давлении на рану. При возобновлении кровотечения следует немедленно затянуть жгут.

11. Доставка пострадавших в медицинскую организацию не должна проводиться без сопровождения. Необходим постоянный контроль за эффективностью примененных способов остановки кровотечения.

Показания к госпитализации — любой раненый и пострадавший с подозрением на повреждение кровеносных сосудов должен быть доставлен в специализированный хирургический стационар. Подтверждение/исключение диагноза травмы сосуда должно быть проведено хирургом или сердечно-сосудистым хирургом в зависимости от уровня медицинской организации.

л) Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Своевременная, быстро и правильно выполненная временная остановка продолжающегося кровотечения вместе с быстрым восполнением кровопотери лежат в основе спасения жизни раненых с сосудистой травмой. Сохраняется высокая частота ошибок в оказании догоспитальной помощи при ранениях магистральных сосудов конечностей (2535%), а частота дефектов оказания помощи достигает 50%. Продолжающееся наружное кровотечение определяет характер и объем догоспитальной помощи.

Быстрое обескровливание пациента при массивном кровотечении определяет особенности догоспитального этапа, а именно — необходимость оказания первой помощи очевидцами события (само- и взаимопомощь, доврачебная помощь).

Среди импровизированных жгутов чаще применяют различные резиновые ленты, ремни из разных материалов. Жгут чаще накладывают на нижние конечности, в половине всех случаев — на бедро. Наибольшая эффективность (65 и 75%) отмечается при наложении жгута на бедро и голень соответственно. Это в какой-то мере связано с удобным наложением жгута на крупные сегменты конечностей. В крупных городах средний срок нахождения жгута составляет 80 мин. При этом у четверти раненых жгут находится на конечности более 100 мин.

В смежных областях (паховая, подмышечная область) жгут часто бывает неэффективен из-за необходимости наложения его в виде «восьмерки», что требует дополнительной подготовки медицинского персонала и навыков выполнения. Метод выбора для остановки кровотечения в таком случае — местные гемостатические средства.

Во избежание потери времени и осуществления временного эффективного гемостаза необходимо в первую очередь осуществить прямое давление на рану (рис. 3). Если источник кровотечения неясен, на догоспитальном этапе нецелесообразно строго разделять кровотечение на артериальное и венозное (тем более что нередко кровотечение носит смешанный характер из-за одновременного повреждения артерий и вен). Капиллярное кровотечение из порезов и ссадин должно быть остановлено наложением обычной асептической повязки.

Рисунок 3. Алгоритм остановки кровотечения в стационарном отделении скорой медицинской помощи

Из всех видов кровотечений на догоспитальном этапе целесообразно выделять массивное кровотечение, которое в данный момент непосредственно угрожает жизни раненого. Артериальное кровотечение обычно струйное, пульсирующее, кровь алого цвета. Однако массивное кровотечение может возникнуть не только при повреждении крупной артерии, но и при изолированном ранении крупной вены, если имеется венозная гипертензия (например, вследствие сдавления вены костным отломком выше места ранения).

Отличительные особенности венозного кровотечения — непрерывность струи и темно-вишневый (до черного) цвет истекающей крови.

Первое и самое главное мероприятие догоспитального этапа — остановка наружного кровотечения. Следующим шагом после прямого давления на рану она может быть достигнута следующими основными средствами и приемами.

• Кровоостанавливающий жгут (турникет):
о эластичный жгут (Эсмарха, «Альфа»);
о жгут-закрутка (различные модификации турникетов, в том числе отечественный жгут «Медплант»);
о пневматический жгут (обычная пневматическая манжета или электронно-пневматический жгут НПФ «Медтехника»);
о импровизированный жгут.

• Давящая повязка.

• Эластичный бандаж.

• Местные гемостатические средства (салфетки, ленты, бинты и др.).

• Баллонная окклюзия раны.

Считается, что максимальное сгибание конечности, резкое отведение назад плеч до соприкосновения лопаток, поднятие конечности при венозном кровотечении нецелесообразно, так как они не могут обеспечить надежный гемостаз, затрудняют дальнейшее обследование пострадавшего и его транспортировку. Также сомнительным является эффект от попыток пережатия артерии на протяжении — этот метод может быть использован только для подготовки к наложению жгута или давящей повязки на рану хорошо подготовленным опытным персоналом.

При невыраженном кровотечении из раны показано наложение давящей повязки. Давящая повязка при правильном ее наложении может также остановить струйное кровотечение из ран голени, плеча и предплечья (при отрывах и разрушениях конечностей необходимо сразу наложить жгут). Эффективно ее применение в смежных областях (у корня конечности).

При ранении шеи целесообразно применить давящую повязку, а при неконтролируемом кровотечении — жгут с обязательным упором в поднятую или запрокинутую кверху руки или в подмышечную впадину неповрежденной руки или местное гемостатическое средство (МГС). Методика наложения давящей повязки заключается в тугом прибинтовывании ватно-марлевого валика к проекции ранения круговыми (перекрещивающимися) турами бинта. Лучше использовать современные эластичные повязки.

Обязательно применение жгута при отрыве/неполном отрыве конечности, а также при массивном артериальном кровотечении из ран собственно конечности (исключая смежные области). В таких ситуациях быстро и правильно наложенный на месте ранения жгут может вернее спасти жизнь, чем малоэффективные попытки применения различных повязок и гемостатических средств. Но следует помнить о негативном влиянии жгута на ткани конечности (повреждение мышечного массива, компрессионная невропатия, риск инфекционных осложнений, синдром ишемии-реперфузии и др.) и применять его только по строгим показаниям в пределах 2-часового лимита экспозиции.

Правила наложения жгута:

• жгут накладывают выше раны и как можно ближе к ней;

• жгут накладывают на одежду или мягкую подкладку;

• первым круговым ходом эластического жгута необходимо остановить кровотечение (избегая при этом чрезмерного перетягивания конечности), последующими — обеспечить поддержание созданного давления, затем прочно закрепить жгут;

• жгут должен быть хорошо заметен, нельзя закрывать жгут повязкой (отметка маркером на лбу или груди пострадавшего);

• обозначить время наложения жгута;

• ввести обезболивающее средство в/м или в/в;

• выполнить транспортную иммобилизацию конечности, выполнить утепление в холодное время года или охладить в летнее время.

При подозрении на кровотечение из крупной вены конечности накладывать жгут дистальнее раны нецелесообразно ввиду ретроградного поступления крови из вены. В случаях, когда невозможно остановить кровотечение другими способами, жгут может быть наложен проксимально и при массивном венозном кровотечении из раны конечности для того, чтобы полностью временно прекратить кровоток.

После наложения жгута по поводу артериального кровотечения в случае задержки транспортировки пострадавшего в стационар (ожидаемое время более 2 ч) необходимо провести рециркуляцию крови в конечности. Для этого необходимо снять жгут, предварительно пережав артерию выше жгута на срок не менее 10 мин (меньший срок не позволяет восстановить оксигенацию аноксированных мышц), а затем повторно его наложить. При этом риск развития необратимых изменений в конечности значимо возрастает, ставя под угрозу жизнеспособность конечности взамен на сохраненную жизнь.

При возможности жгут должен быть заменен либо правильно примененной давящей повязкой, либо МГС, если какое-либо из этих мероприятий приводит к полноценной остановке кровотечения. Если при контроле жгута возникает профузное кровотечение, то следует затянуть жгут и от дальнейших попыток рециркуляции конечности следует отказаться: «жизнь важнее конечности».

При осмотре и выявлении косвенных признаков состоявшегося кровотечения на месте ранения (по объему крови около пострадавшего, по пропитыванию одежды), но кровотечения в данный момент нет, следует перед эвакуацией наложить провизорный жгут проксимальнее раны, не затягивая его.

Если для остановки массивного кровотечения при ранениях проксимальных и дистальных отделов конечностей возможно применение жгута, то при ранениях смежных областей (подмышечной, паховой, ягодичной), то есть в области корня конечности, МГС являются незаменимым средством, так как во многих случаях наложение резинового жгута в виде «восьмерки» является неэффективным. МГС предназначены для остановки наружного кровотечения различной интенсивности, в том числе при повреждении крупных венозных и артериальных сосудов.

В настоящее время в России доступно множество МГС — в виде порошков, бинтов, салфеток, аппликаторов. Все они выпускаются во влагонепроницаемой вакуумной упаковке. Наиболее удобными в применении являются гемостатические средства в виде бинтов (лучше Z-сложенных бинтов).

Применение МГС требует существенной теоретической и практической подготовки.

Алгоритм применения МГС:

• Зажать рану или пережать артерию выше раны.

• Очистить рану бинтом от крови.

• Высыпать гемостатический порошок или плотно затампонировать рану гемостатическим бинтом/салфетками наиболее близко к предполагаемому источнику кровотечения, осуществляя при этом выраженную компрессию на зону применения.

• Поверх наложить ватно-марлевую подушечку или любую ткань и осуществить компрессию в течение 3-5 мин (указано в инструкции к препарату).

• Наложить давящую повязку.

Пальцевое прижатие артерий в проекционных точках выше места ранения, равно как и прямую компрессию раны, следует использовать чаще как подготовительные способы гемостаза перед применением давящей повязки, МГС, наложением жгута и как самостоятельные способы гемостаза на период доставки в стационар. Наибольшую актуальность эти методы обретают при массивных кровотечениях из ран шеи, а также при ранениях подключичных и бедренных сосудов. В этих случаях, когда кровотечение первично было удачно остановлено прижатием, нецелесообразно пытаться заменить его другим способом во избежание неконтролируемого кровотечения.

Высокоэффективным методом остановки массивного наружного кровотечения из ран шеи является применение катетера(ов) Фолея (рис. 4). Для этого в рану на всю глубину атравматично вводится баллонный катетер и раздувается 20-30 мл изотонического раствора натрия хлорида. Порт катетера при этом перевязывается во избежание кровотечения через него. При необходимости можно ввести 2 и более катетеров. Частота успешной остановки кровотечения при ранениях шеи превышает 95%.

Рисунок 4. Остановка профузного артериального кровотечения из раны шеи с помощью баллонных катетеров Фолея (в каждый введено по 20 мл изотонического раствора натрия хлорида). При ревизии сосудов выявлен неполный перерыв правой подключичной артерии

Показания к остановке кровотечения наложением зажима в ране (с оставлением его на период дальнейшей транспортировки) в условиях догоспитального этапа относительно редки ввиду появления более подходящих для места происшествия или кабины реанимобиля эффективных средств временного гемостаза (в первую очередь — МГС). Кроме того, следует понимать, что попытки вслепую наложить зажим на кровоточащий в глубокой ране кровеносный сосуд чаще всего сопровождаются дополнительной кровопотерей и ятрогенным повреждением сосудов и нервов.

В связи с этим на догоспитальном этапе оправданно наложение зажима в ране только на обильно кровоточащие артерии волосистой части головы (поверхностная височная и затылочная) или поверхностно расположенные артерии дистальных участков конечностей.

Не следует закрывать обширные дефекты мягких тканей при открытой травме, что порой можно встретить в машинах скорой помощи, когда конечность укладывают в памперс или во влагонепроницаемую простыню. При этом неостановленное диффузное кровотечение, укрытое от глаз, приводит к значимой кровопотере в образовавшийся мешок за короткое время транспортировки. В таком случае следует выложить поверхность раны салфетками, лучше с МГС, и наложить давящую повязку, контролируя степень промокания повязки.

В целом, когда имеется широкий спектр возможностей для оказания помощи тяжелым раненым, способы временной остановки кровотечения могут варьировать в зависимости от оснащения и навыков персонала. Главное в выборе средств гемостаза — надежная остановка продолжающегося кровотечения. В соответствии с Хардфордским консенсусом 2015 г. «Ни один пациент не должен умирать от наружного кровотечения».

Важно иметь в арсенале МГС и использовать на любом сегменте конечности, но гемостаз может быть достигнут при правильном использовании препаратов этой группы, особенно при ранениях дистальных отделов конечностей.

На проксимальных участках возможно применение МГС, давящих повязок, также эффективно наложение кровоостанавливающего жгута. В случае кровотечения из раны смежной области в дополнение к МГС можно применять специальные компрессирующие устройства (Junctional Emergency Treatment Tool, Combat Ready Clamp, Abdominal Aortic Junctional Tourniquet, SAM Junctional Tourniquet), однако на территории РФ они еще не получили распространения.

При современном высоком уровне оказания неотложной помощи транспортировка раненых с повреждением магистральных сосудов конечностей должна осуществляться с использованием щадящих методов гемостаза, в том числе таких современных устройств, как пневматические жгуты и манжеты, специальные струбцины (компрессирующие устройства) (табл. 13.34).

Не следует забывать об обезболивании, согревании пострадавшего и выполнении транспортной иммобилизации поврежденной конечности.

м) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Оказание помощи в стационаре начинается с выявления и устранения основных жизнеугрожающих последствий травм: кровотечения, асфиксии, пневмоторакса по протоколу ABCDE.

По основным витальным функциям (уровень сознания, ЧСС, АД) при поступлении важно определить стабильность гемодинамики пациента, выявить признаки продолжающегося кровотечения. Внимательно осматривают зоны с повязками, пропитанными кровью, и обращают внимание на обозначения наложенных жгутов и транспортную иммобилизацию, которая может скрывать наложенные кровоостанавливающие жгуты.

Пациентов с поверхностными ранами и небольшим кровотечением доставляют в перевязочную, где им выполняют туалет раны, ревизию или хирургическую обработку раны с окончательной остановкой кровотечения.

Пострадавших с продолжающимся интенсивным наружным кровотечением сразу доставляют в противошоковую операционную, в которой всегда в готовности должны быть кровоостанавливающий жгут, МГС, кровоостанавливающие зажимы. Нередко даже в условиях крупного города пациентов доставляют в стационар с неостановленным кровотечением (наиболее часто — при скальпированных ранах головы, открытых переломах конечностей и обширных травматических отслойках кожи, рельсовой травме).

Первоочередная задача врача отделения скорой медицинской помощи и дежурного хирурга — выявление таких источников кровотечения (как правило, по обильно промокшей кровью повязке или по свободному истечению крови) и немедленный временный гемостаз путем прямого сдавления раны, наложения давящей повязки, кровоостанавливающего зажима или жгута.

Характер и интенсивность кровотечения, тяжелое общее состояние пострадавшего, плюс обоснованное подозрение на повреждение крупного сосуда вынуждают сразу привлечь к помощи сосудистого хирурга или травматолога с сосудистой подготовкой (опытом).

При поступлении раненого с уже наложенным жгутом следует оценить степень ишемии конечности и провести контроль жгута. Контроль жгута производят путем прижатия магистральной артерии в проекционной точке выше места ранения и последующего расслабления жгута. С появлением кровоостанавливающих турникетов стало возможным проводить контроль жгута путем пошагового раскручивания закрутки турникета. При отсутствии кровотечения после прекращения сдавления артерии следует оценить кровоснабжение конечности, пульсацию артерий, наличие гематомы.

Аускультация зоны предполагаемого повреждения сосуда может помочь в плане выявления повреждения артерии (шумы, вибрации), однако это встречается нечасто. Следует помнить, что отсутствие кровотечения и сохранение пульсации артерии к периферии от раны не всегда позволяет отвергнуть диагноз повреждения магистрального сосуда. При обоснованном подозрении следует выполнить дополнительную инструментальную диагностику. При выявлении повреждения магистральной артерии, а также при возобновлении кровотечения после снятия жгута необходимо выполнение оперативного вмешательства (ревизия сосудистого пучка и устранение повреждения).

У раненых с признаками необратимой ишемии на момент поступления снятие жгута категорически противопоказано.

В случае невозможности по каким-либо причинам выполнить реконструкцию магистральной артерии конечности любой общий хирург должен уметь выполнить сокращенную операцию — временное протезирование артерии. Такая операция показана только при развитии ранней или критической (обязательно!) некомпенсированной ишемии и направлена на временную перфузию конечности на период подготовки пострадавшего к окончательной реконструктивной операции. Наиболее часто возникает необходимость временного протезирования поверхностной бедренной и подколенной артерии.

Выполнение временного протезирования включает следующие этапы:

1. Выделение артерии на протяжении 2-3 см в проксимальном и дистальном направлениях без дополнительного иссечения стенок сосуда, наложение сосудистых клипс или резиновых турникетов. Промывание концов артерии гепаринизированным 0,9% раствором натрия хлорида (на 1 мл раствора 2 ЕД гепарина).

2. Подготовка соответствующей диаметру поврежденного сосуда стерильной силиконовой или полихлорвиниловой трубки (оптимально — специального временного сосудистого протеза), длина которой устанавливается по величине дефекта артерии с учетом сократившихся ее концов плюс 3-4 см для введения в просвет артерии (примерно по 1,5-2 см в каждый конец).

3. Проверка наличия ретроградного кровотока и заполнение дистального русла 20-50 мл гепаринизированного раствора. При отсутствии дистального кровотока — выполнение тромбэктомии катетером Фогарти. Введение в дистальный конец артерии временного протеза, фиксация его лигатурой (шелк или капрон 2-0/3-0). При затруднении введения не форсировать его ввиду опасности отслойки интимы, а косо срезать конец протеза, что значительно облегчит его введение.

В случае спазмирования артериальной стенки можно смочить его 2% раствором папаверина гидрохлорида или слегка расширить концевой отдел артерии путем раздувания баллончика катетера Фогарти. Введенный протез промывают гепаринизированным раствором с повторным наложением зажима (турникета) на дистальный конец артерии.

4. Осуществляется введение протеза в центральный (проксимальный) конец артерии и фиксация его лигатурой. Запуск кровотока по временному протезу.

5. Обе лигатуры завязывают на трубке, обмотав их вокруг нее 1-2 раза наподобие фиксации дренажа. Длинные концы лигатур лучше связать между собой и вывести в рану как ориентир при повторном доступе. Над временным протезом ушивают мышцы редкими швами, кожу не зашивают (только наводящие швы).

В дополнение к временному протезированию артерии следует выполнить фасциотомию на поврежденном сегменте конечности. Нет абсолютной необходимости активно проводить системную гепаринизацию, но при отсутствии противопоказаний введение гепарина будет полезным. Большую роль для проходимости временного протеза играет поддержание нормальных значений АД. Правильно выполненная операция временного протезирования позволяет отсрочить выполнение второго этапа операции на срок около 24-48 ч (в зависимости от калибра артерии). Поврежденная магистральная вена в ходе первичной операции может быть перевязана.

Техника профилактической (закрытой, подкожной) фасциотомии заключается в широком вскрытии основных костнофасциальных футляров дистального по отношению к поврежденной артерии сегмента конечности из небольших разрезов кожи длиной 4-5 см. Наиболее часто выполняют фасциотомию голени ввиду наличия плотных костнофасциальных футляров. Передний и наружный футляры вскрывают из одного разреза по наружной поверхности на 10 см дистальнее головки малоберцовой кости, в проекции границы между футлярами.

Задний футляр (поверхностный и глубокий его отделы) вскрывают из разреза по внутренней поверхности на границе средней и нижней трети голени. Для широкого рассечения плотной фасции из небольших кожных разрезов используют длинные полостные ножницы. Разрезы кожи затем зашивают для устранения ворот инфекционных осложнений, к которым склонны ишемизированные ткани.

Техника лечебной (открытой) фасциотомии. Открытая фасциотомия выполняется из широких (20-25 см) разрезов кожи с рассечением удерживателя разгибателей стопы. После продольного рассечения плотных фасций требуется тщательное дополнительное раскрытие всех мышечных футляров, сдавливающих плотные отечные мышцы (в том числе с поперечными разрезами фасции). Раны рыхло тампонируют и оставляют открытыми без ушивания (до исчезновения отека тканей).

Оптимально выполнить иммобилизацию отечного сегмента конечности в аппарате Илизарова на больших кольцах для управления раневым процессом, последующей дермотензии и, при необходимости, свободной кожной пластики для закрытия фасциотомических разрезов. После стабилизации гемодинамики по показаниям проводят плазмаферез. На предплечье фасциотомию выполняют из двух продольных разрезов над футлярами сгибателей и разгибателей с обязательным пересечением карпальной связки.

В случае когда показано и возможно выполнить артериальную реконструкцию, следует придерживаться стандартных рекомендаций, требуемых для вмешательств на сосудах.

1. Проксимальный контроль кровотечения. Перед ревизией предполагаемой зоны повреждения следует обеспечить доступ (открытый или внутрисосудистый) к проксимально расположенному сосуду. Дистальный контроль кровотечения, как правило, может быть достигнут интраоперационно. Необходимо использовать стандартные широкие доступы к сосудам, предпочтительно не через огнестрельную рану, хирургическая обработка которой выполняется отдельно.

2. Полноценная визуализация зоны повреждения, что требует полного обнажения артерии, а иногда — при ушибе с субадвентициальным разрывом — выполнения артериотомии с оценкой протяженности разрыва.

3. Системная гепаринизация (50-70 мл/кг или 5000 ЕД гепарина) перед пережатием магистральной артерии (когда это не противопоказано ввиду наличия конкурирующих источников кровотечения).

4. Достижение хорошего анте- и ретроградного кровотока. При отсутствии ретроградного кровотока реконструкция обречена на неудачу.

5. Качественное выполнение анастомоза(-ов) без сужения просвета в области шва. Начинающим сосудистым или общим хирургам проще использовать шов типа Карреля на 2 или 3 держалках. Опытные ангиохирурги обычно используют «парашютную» технику, особенно в труднодоступной (глубокой) зоне выполнения анастомоза.

6. Соблюдение протокола запуска кровотока: временный запуск ретро- и антеградного кровотока перед наложением последних стежков, эвакуация воздуха и свертков перед полным запуском кровотока. Наложение дополнительных стежков после окончания анастомоза с проявившимся кровотечением после запуска кровотока может сопровождаться сужением просвета с последующим тромбозом.

7. Проверка проходимости анастомоза любым из доступных способов: пальпаторно, с помощью ультразвуковой допплерографии, ультразвукового дуплексного сканирования, интраоперационной ангиографии. При любом сомнении в сохранении просвета следует переделать анастомоз (выполнить реконструкцию повторно).

Вид операции зависит не только от стабильности гемодинамики пациента, но и от степени ишемии конечности. Достаточный коллатеральный кровоток в конечности с поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением активных движений, тактильной и болевой чувствительности (компенсированная ишемия). При компенсированной ишемии угрозы потери конечности нет, восстановление артериального кровотока можно выполнить в отсроченном или плановом порядке.

При недостаточном кровотоке, уже через 30-40 мин после ранения развивается клиническая картина некомпенсированной ишемии (постепенная утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности). Некомпенсированную ишемию разделяют на «раннюю» (когда чувствительность и активные движения начинают снижаться) и «критическую», проявляющуюся признаками глубокой ишемии, пограничной с необратимой, но, когда восстановление жизнеспособности и последующей функции конечности еще возможно (бледная холодная конечность с полным отсутствием тактильной, болевой и температурной чувствительности, активных движений, но сохраненными пассивными движениями). Прогноз и хирургическая тактика при них различаются.

При ранней некомпенсированной ишемии изменения тканей незначительны, и восстановление артерии (или ее временное протезирование) обеспечивает адекватный тканевой кровоток. Для уменьшения явлений постишемического отека и сдавления тканей с углублением ишемии (компартмент-синдром) выполняется профилактическая «закрытая» фасциотомия.

При критической некомпенсированной ишемии (в сроки 6 и более часов после ранения), на фоне ограничения подвижности в дистально расположенном суставе необходимо восстановление кровотока временным протезированием артерии в экстренном порядке. Такое позднее восстановление артерий всегда сопровождается выраженным постишемическим отеком, при котором необходима лечебная «открытая» фасциотомия, выполняемая из широких разрезов кожи с выполнением плазмафереза или других методов эфферентной терапии.

При невозможности восстановить кровоток по магистральной артерии при некомпенсированной ишемии через 6-10 ч с момента ранения разовьется ишемический некроз поперечно-полосатых мышц конечности (необратимая ишемия, характеризующаяся развитием мышечной контрактуры с отсутствием возможности пассивных движений). Сохранение конечности путем восстановления артерии при необратимой ишемии ведет к развитию смертельно опасного эндотоксикоза и острому почечному повреждению за счет попадания в системный кровоток недоокисленных продуктов распада из длительно ишемизированных мышц, в первую очередь миоглобина (синдром ишемии-реперфузии).

При огнестрельных ранениях следует избегать наложения бокового шва сосуда, так как протяженность повреждений интимы может превышать размеры раны. Циркулярный сосудистый шов возможен при небольших дефектах стенки артерии длиной не более 1-2 см. В остальных случаях для окончательного восстановления поврежденных артерий применяют аутовенозную пластику. Забор аутовенозного кондуита осуществляют, как правило, с контралатеральной конечности, для чего заранее обрабатывают операционное поле.

Для реконструкции артерий малого диаметра (4-6 мм) обычно используют участок большой подкожной вены в области истока (кпереди от внутренней лодыжки), в то время как для артерий большего диаметра целесообразно выполнить забор большой подкожной вены в области сафено-феморального соустья (следует иметь в виду, что иссеченный отрезок вены сократится, поэтому длина его должна превышать дефект артерии на 2-3 см). Забранный сегмент аутовены следует обязательно реверсировать перед вшиванием в дефект артерии, чтобы венозные клапаны не остановили кровоток. В случае отсутствия подходящей вены следует использовать синтетический протез.

Между пластикой аутовеной и синтетическим протезом нет достоверных различий в плане развития инфекционных осложнений и послеоперационной проходимости после реконструкции повреждений крупных артерий.

п) Дальнейшее ведение пациента. По окончании операции область сосудистого вмешательства обязательно прикрывают мягкими тканями, отграничивая от костных отломков. Если это невозможно вследствие обширного дефекта мягких тканей или развившихся местных инфекционных осложнений, показано выполнение экстраанатомического шунтирования.

После операции по восстановлению артериального кровотока пострадавший нуждается в тщательном мониторинге, особенно первые 24 ч. Особое внимание уделяют раненым с установленными временными протезами. Для поддержания проходимости протеза следует поддерживать систолическое АД на уровне не ниже 110-120 мм рт.ст.

При отсутствии абсолютных противопоказаний раненым после сосудистой реконструкции назначают гепарин в дозе 5000 ЕД каждые 6 ч или через инфузомат со скоростью 1000 ЕД в час или под контролем показателей коагуляционного потенциала.

Важно понимать, что одно лишь восстановление сосуда не гарантирует спасение конечности. Необходим правильный подход к сосудистой травме с обязательным выполнением ПХО и фасциотомии, укрытия восстановленных сосудов жизнеспособными тканями, что будет являться залогом сохранения и конечности, и жизни раненого. К сожалению, зачастую не подготовленные по хирургии повреждений сосудистые хирурги игнорируют данные обстоятельства и сводят оперативное вмешательство только к сосудистой реконструкции, что приводит к инфекционным осложнениям и ампутации по вторичным показаниям. Сосудистый хирург без подготовки по хирургии повреждений так же опасен, как хирург-травматолог без подготовки по сосудистой хирургии.

р) Тактика при тяжелом повреждении конечности. При сочетанных ранениях попытка сохранения тяжело поврежденных конечностей может привести к гибели раненого/пострадавшего. Ампутация по первичным показаниям в такой ситуации может быть приемлемым выходом для спасения жизни раненого («жизнь или конечность»). Однако пойти на калечащее вмешательство без явных показаний (отрыв, разрушение конечности) — непростое решение для хирурга.

Для объективизации показаний к ампутации можно пользоваться специально разработанными шкалами, наиболее известной из которых является модифицированная шкала ВПХ-MESS (Mangled Extremity Severity Score, табл. 35), которая оценивает обширность повреждения мягких тканей, гемодинамику, возраст пациента и степень ишемии. Сумма баллов по этой шкале 7 и более является показанием к ампутации, в то время как при меньшем значении, наоборот, конечность следует сохранять. Однако последние работы на больших выборках показали, что эта шкала хорошо работает для значений менее 7, то есть всем пациентам с этими значениями конечность можно сохранить, в то время как при больших значениях она ненадежна.

Более половины конечностей с оценкой по шкале MESS, равной 8, могут быть спасены. Таким образом, при принятии решения об ампутации (каковое всегда осуществляется консилиумом) в первую очередь нужно полагаться на клиническую картину, общее состояние пациента и возможности стационара.

Шкала ВПХ-MESS помогает выработать рациональную хирургическую тактику в сложных ситуациях:

• при крайне тяжелых повреждениях конечности, граничащих с ее разрушением, когда необходимы объективные критерии целесообразности выполнения длительной реконструктивной операции у раненого с нестабильной гемодинамикой или выбора методом лечения ампутации по первичным показаниям;

• при тяжелых сочетанных ранениях конечностей и выборе приоритета операций («жизнь или конечность»);

• в сложных медико-тактических ситуациях, характерных для военно-полевых условий (большой поток раненых, отсутствие специалистов или оснащения для реконструктивного вмешательства и др.).

Выполнение ампутации (сумма баллов >7) имеет рекомендательный характер, однако попытка сохранения конечности у таких раненых возможна, как правило, только в многопрофильных высокоспециализированных стационарах. В травмоцентрах 1-2-го уровня длительные усилия по сохранению конечности могут усугубить тяжесть состояния пациента и повлиять на общий исход ранения.

с) Возможности рентгеноэндоваскулярной хирургии. Принцип лечения повреждений магистральных сосудов на протяжении нескольких веков основывался на открытых вмешательствах, но опыт применения РЭБОА дал возможность широкому внедрению рентгеноэндоваскулярных операций (РЭХ) в практику оказания хирургической помощи раненым с повреждениями сосудов. Появление сети травмоцентров страны, оснащенных мобильными ангиографическими системами, позволило внедрить некоторые РЭХ-вмешательства (имплантацию кава-фильтра, эмболизацию, стентирование и эндопротезирование), вплоть до РЭБОА у критически нестабильных раненых, эндопротезирование артерий и даже ЭКМО.

Примерные сроки нетрудоспособности зависят от общей тяжести травмы, наличия сочетанных и сопутствующих повреждений. При изолированных ранениях конечностей с повреждением артерии, в случае неосложненного течения, срок нетрудоспособности может составлять 12-14 дней, в то время как при обширном повреждении тканей, сопутствующем повреждении нервных стволов, восстановление может длиться месяцы и даже годы.

Видео методика наложения жгута

- Рекомендуем вам также статью "Эндоваскулярные методы лечения при острых кровотечениях и травмах - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.10.2026