Повреждения живота - по национальным рекомендациям СМП РФ

Повреждения живота — повреждения тканей, органов и анатомических структур брюшной стенки, брюшной полости и забрюшинного пространства, которые возникают в результате внешних механических, термических, электрических, химических или иных воздействий.

Коды травм и ранений живота по МКБ-10:

S30-S39 — Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза.

S30 — Поверхностная травма живота, нижней части спины и таза.

S31 — Открытая рана живота, нижней части спины и таза.

S35 — Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза.

S36 — Травма органов брюшной полости.

S37 — Травма тазовых органов.

S39 — Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза.

а) Эпидемиология. Этиология и патогенез. Абдоминальная травма была и остается одной из наиболее актуальных проблем неотложной хирургии. Многочисленные конфликты и войны, увеличение промышленного и бытового травматизма, а также прогресс медицинской науки определили современное состояние этой отрасли хирургии.

По статистике, из десяти «лидирующих» причин смертности по возрастам за 2020 г. в развитых странах абдоминальная травма занимает 3-е место и лидирует в возрасте от года до 45 лет. Повреждения живота составляют от 1,5 до 36,5% из числа всех травматических повреждений.

В России абсолютное большинство пострадавших составляют лица трудоспособного возраста, преимущественно мужчины. Поэтому лечение больных с абдоминальной травмой имеет большое медицинское и социальное значение.

Для успешного лечения абдоминальной травмы необходимы три составляющие: своевременная диагностика, правильная лечебная тактика, короткий интервал времени от момента получения травмы до оказания помощи.

В догоспитальном периоде выявление признаков повреждения органов живота позволяет своевременно доставить пострадавших в стационар. На этапе поступления в стационар главная задача диагностики заключается в определении показаний к срочному оперативному лечению для спасения жизни пострадавшего.

Поэтому нет необходимости в проведении нескольких уточняющих и дополнительных исследований, если диагноз уже ясен и тактика определена.

б) Терминология и классификация повреждений живота. К повреждениям живота относят ранения [огнестрельные — пулевые, осколочные; минно-взрывные (взрывные); неогнестрельные — колото-резаные, колотые и др.] и травмы, в том числе взрывные (закрытые и открытые).

Огнестрельные ранения наносятся из огнестрельного боевого, охотничьего (пулевые, дробовые ранения) оружия и оружия ограниченного поражения, а также осколочными и осколочно-фугасными боеприпасами (осколочные ранения) при условии, что осколок является единственным поражающим фактором.

Минно-взрывные (взрывные) ранения возникают при взрывах и характеризуются комплексным воздействием на человека поражающих факторов взрыва.

Неогнестрельные ранения являются следствием применения пневматического и холодного оружия (колотые, резаные, колото-резаные, рубленые), а также результатом воздействия на организм человека других случайных предметов (стекло, арматура и др.) при несчастных случаях в быту и на производстве.

Ранения живота бывают проникающими (при повреждении париетальной брюшины) и непроникающими в брюшную полость. По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные и касательные ранения живота.

По виду поврежденных органов ранения живота могут быть:
• без повреждения органов;
• с повреждением паренхиматозных органов (печень, почка и др.);
• с повреждением полых органов (желудок, кишечник и др.);
• с повреждением неорганных образований (сальник, брыжейки);
• с повреждением крупных кровеносных сосудов;
• с различными их сочетаниями.

В 1/4 случаев проникающие ранения живота сопровождаются эвентрацией (выпадением на брюшную стенку) внутренних органов (петель кишечника, большого сальника, желчного пузыря, селезенки и др.) с ущемлением выпавшего органа и развитием его ишемии.

Травмы живота вследствие падений, ударов, автопроисшествий и других причин (в том числе взрывные — вследствие действия избыточного давления взрывной ударной волны, а также вследствие отбрасывания тела, подрывов в бронетехнике) бывают закрытыми и значительно реже открытыми — это позволяет их характеризовать как «ранение».

При поражении боеприпасами взрывного действия закрытые травмы живота могут сочетаться с осколочными ранениями живота и других областей.

Закрытые повреждения возникают при приложении к телу значительной кинетической энергии в результате ДТП, падений с высоты, обрушения зданий и избиений. В мирное время закрытые травмы живота преобладают над ранениями (2:1).

Среди закрытых повреждений живота выделяют:
• ушибы передней брюшной стенки;
• отслойку кожно-жирового лоскута;
• повреждения внутренних органов (полых, паренхиматозных, забрюшинного пространства);
• повреждения крупных сосудов;
• сочетание органных и сосудистых повреждений.

Следует иметь в виду, что закрытые повреждения живота могут встречаться и при взрывной травме, а также при попадании ранящего снаряда в средства индивидуальной защиты (бронежилет).

Тяжелое (угрожающее жизни) последствие повреждения живота — продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, которое наблюдается при повреждении крупных сосудов и паренхиматозных органов (печени, селезенки) и может привести к летальному исходу в ближайшие часы и даже минуты после травмы (ранения).

При повреждении мелких и средних сосудов кровотечение происходит медленно и нередко самостоятельно останавливается, приводя к скоплению крови в брюшной полости (гемоперитонеуму), обычно объемом до 300-500 мл. При повреждении крупных сосудов и внутренних органов забрюшинного пространства (брюшной аорты, нижней полой вены, поджелудочной железы, почек) образуются забрюшинные гематомы объемом до 1,5-2 л и более.

Закрытые повреждения живота могут сопровождаться формированием подкапсульных гематом паренхиматозных органов (печени и селезенки), которые в ряде случаев приводят к разрыву капсулы (двухэтапный разрыв) с появлением внутрибрюшного кровотечения через несколько суток или недель после травмы. При повреждении полых органов живота развиваются инфекционные осложнения:

• через 4-6 ч — перитонит;

• в более поздние сроки — внутрибрюшные абсцессы, флегмона брюшной стенки и забрюшинного пространства и др.

Особенности современных повреждений живота мирного времени:

• увеличение числа множественных (до 30%) и сочетанных (до 60%) повреждений, что значимо утяжеляет состояние пострадавших (раненых) на месте происшествия и при доставке в лечебные учреждения;

• нередкое нахождение пострадавших (раненых) в алкогольном опьянении и наркотической интоксикации (до 15%), что приводит к стертой клинической картине и затрудняет диагностику;

• увеличение в мирное время количества огнестрельных ранений (из боевого оружия и оружия ограниченного поражения), патоморфология которых имеет свои особенности, способствующие развитию большого количества осложнений (16-52%) и высокой летальности (10-60%).

Пример формулировки диагноза:

1. Множественное осколочное слепое непроникающее ранение живота в поясничной области слева.

2. Пулевое сквозное проникающее ранение живота с повреждением внутренних органов. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени.

3. Колото-резаное слепое проникающее ранение живота со сквозным ранением желудка, боковым повреждением нижней полой вены, эвентрацией пряди большого сальника. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.

4. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Гемоперитонеум.

5. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Перитонит.

в) Диагностика. Главная задача диагностического этапа заключается не в точном определении характера и локализации повреждений того или иного органа, а в установлении показаний к экстренному оперативному вмешательству, спасающему жизнь пострадавшего (раненого). При абдоминальной травме это не только повреждение полых органов, но и внутрибрюшное кровотечение.

Клиническая картина травмы живота определяется механизмом повреждения.

При закрытой травме живота объем повреждения может ограничиваться изолированными ушибами брюшной стенки с разрывом мышц и кровеносных сосудов, что проявляется болезненностью, припухлостью и подкожной гематомой в месте воздействия травмирующего агента.

Повреждения паренхиматозных органов, а так-же кровеносных сосудов живота характеризуются симптомами острой кровопотери (бледность кожи и слизистых, прогрессирующее снижение АД, учащение пульса и дыхания). Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важные клинические признаки — притупление перкуторного звука во фланках живота и ослабление шумов кишечной перистальтики.

Закрытое повреждение полых органов (тонкой и толстой кишки, желчного пузыря, мочевого пузыря) быстро приводит к развитию перитонита, основные признаки которого:
• боль в животе;
• сухой язык;
• жажда;
• заостренные черты лица;
• тахикардия;
• грудной тип дыхания;
• напряжение мышц передней брюшной стенки;
• распространенная и резкая болезненность при пальпации;
• положительные симптомы раздражения брюшины;
• отсутствие шумов кишечной перистальтики.

Трудности в клинической диагностике возникают в случаях закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов двенадцатиперстной и ободочной кишки, поджелудочной железы. Клинические симптомы при этом вначале бывают стертыми и проявляются лишь после развития тяжелых инфекционных осложнений (забрюшинной флегмоны, перитонита, панкреатита и др.).

Закрытые повреждения почек сопровождаются болью в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянный симптом при травме почек — макро- и микрогематурия, которая может отсутствовать при полном отрыве почечной сосудистой ножки или при разрыве мочеточника. В более позднем периоде у пострадавших с повреждением почек отмечается подъем температуры, вызванный образованием и инфицированием околопочечной урогематомы, которая может привести к развитию забрюшинной флегмоны и сепсиса.

Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено, когда имеется алкогольное опьянение или наркотическая интоксикация, а также при сочетании закрытой травмы живота с повреждением головы, груди, позвоночника, таза. При сопутствующей ЧМТ классические симптомы внутрибрюшной катастрофы маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой.

Напротив, клиническая картина, напоминающая симптомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, пневмотораксом, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и позвоночника.

Для непроникающих ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого. Перитонеальные симптомы и явления травматического шока обычно отсутствуют. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненностью в области раны и раневого канала. Непроникающие ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины.

Следует помнить, что при непроникающих «высокоскоростных» огнестрельных ранениях (под воздействием силы бокового удара) могут происходить непрямые повреждения внутренних органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключена возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов.

Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены или же имеется сочетание этих повреждений. Проникающие ранения живота без повреждения внутренних органов встречаются редко, не более чем в 5-8% случаев. В 50-60% при проникающих ранениях имеются повреждения полых органов.

Изолированные повреждения паренхиматозных органов при ранениях также встречаются редко. Чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов, при этом в 75% случаев повреждаются два и более органов живота.

У 1/3 раненных в живот отмечаются абсолютные признаки проникающего ранения:
• выпадение из раны (эвентрация) органов живота;
• истечение из раны кишечного содержимого, мочи или желчи;
• видимое в ране повреждение париетальной брюшины.

Все остальные признаки проникающего характера ранения живота относительные:
• для ранений полых органов характерны симптомы быстро развивающегося перитонита;
• для повреждения паренхиматозных органов и сосудов живота — клиническая картина острой кровопотери.

Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Следует учитывать, что проникающее ранение живота встречается и с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области и верхней трети бедра.

Клиническая картина также определяется общими и местными проявлениями травмы. Наиболее типичными общими проявлениями травмы (ранения) живота являются признаки кровопотери и травматического шока: сухость во рту; головокружение, общая слабость, бледность кожного покрова и слизистых оболочек; прохладный, липкий пот; одышка; тахикардия; снижение АД; увеличение времени заполнения капилляров (>2 с); снижение диуреза.

Ввиду кровопотери, даже при отсутствии признаков ЧМТ, может наблюдаться угнетение уровня сознания (по ШКГ) вплоть до утраты сознания. В зависимости от степени кровопотери и выраженности физиологических нарушений выделяют 4 степени травматического шока (четвертая степень — терминальное состояние).

Местные симптомы специфичны и определяются конкретными анатомическими повреждениями. При ранениях всегда имеется как минимум одна (при слепом и касательном ранении), а нередко — 2 и более раны. При этом две раны могут как являться двумя слепыми изолированными ранами, так и быть следствием сквозного ранения.

Наличие входной раны не всегда свидетельствует о наличии глубоких повреждений. При наличии раны в области реберной дуги и паховых складок необходимо предположить сочетанное ранение груди и таза.

д) Советы позвонившему:

1. Уложить пострадавшего (раненого) на спину с возвышенным положением головы.

2. Не давать пищу, жидкость и лекарственные средства через рот.

3. Не удалять видимые ранящие предметы на брюшной стенке (нож, металлические осколки, стекла и др.).

4. Наложить асептические повязки на раны и выпавшие органы.

5. Не оставлять пострадавшего без наблюдения.

е) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде:

1. Действия на вызове. Основные принципы оказания СМП пострадавшим (раненым) с травмой (ранением) живота в догоспитальном периоде:

• синдромальная диагностика неотложных состояний (асфиксии, шока), тяжелых внутрибрюшных повреждений и угрожающих жизни последствий (продолжающегося внутрибрюшного кровотечения);

• устранение угрожающих жизни состояний на месте происшествия в оптимальном объеме и в минимальные сроки;

• реаниматологическая поддержка во время транспортировки;

• быстрая доставка пострадавшего (соблюдение правила «золотого часа») с внутрибрюшными повреждениями и кровотечением (тяжелым шоком) для противошоковых мероприятий непосредственно в операционное отделение многопрофильного специализированного стационара скорой помощи с предварительным оповещением дежурной бригады.

2. Диагностика на догоспитальном этапе. Постановка диагноза травмы живота на основании определения жалоб (болевой синдром) и сбора анамнеза часто затруднена из-за нарушений сознания вследствие кровопотери либо сочетанных черепно-мозговых повреждений. Внешний осмотр и физикальное обследование заключаются в целенаправленном выявлении абсолютных признаков проникающего ранения, продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и перитонита.

Необходимо также провести осмотр других анатомических областей (для диагностики возможных сочетанных повреждений) и оценить тяжесть общего состояния (степень утраты сознания, характер и частоту дыхания, частоту пульса, показатели АД).

Маркерами тяжелых повреждений являются следующие.

1) Витальные функции и уровень сознания:
о снижение уровня сознания по ШКГ <13;
о систолическое АД <90 мм рт.ст. (у детей нижняя граница систолического АД рассчитывается по формуле: 80+2n, где n — возраст ребенка в годах);
о частота дыхания <10 или >29 в минуту или необходимость респираторной поддержки.

2) Анатомия повреждения:
о все ранения головы, туловища и конечностей (проксимальнее локтевых и коленных суставов);
о деформация грудной стенки (реберный клапан и т.п.);
о переломы двух и более длинных костей конечностей;
о обширное повреждение мягких тканей, отслойка кожи, отсутствие пульса на сосудах конечности;
о раны (в том числе зияющие) в области живота, эвентрированные петли тонкой и/или толстой кишки, большого сальника.

3) Механизм травмы:
о падение с высоты 6 м и более (2-й этаж);
о извлечение из поврежденного транспортного средства;
о выбрасывание из транспортного средства в результате ДТП;
о смерть другого пассажира в том же транспортном средстве;
о данные с места происшествия, свидетельствующие о высокоэнергетической травме.

4) Особенности:
о пострадавшие старше 55 лет;
о пострадавшие в возрасте старше 65 лет с систолическим АД <110 мм рт.ст.;
о травма у детей;
о беременность более 20 нед.

3. Показания к госпитализации. Всех пострадавших (раненых) с повреждением живота, с диагностированной и/или заподозренной закрытой травмой в положении лежа доставляют в хирургический стационар, а при наличии сочетанной травмы и при развитии травматического шока — в многопрофильный стационар.

4. Лечебные мероприятия:
1. На раны брюшной стенки накладывают асептическую повязку.
2. Инородные тела из ран не извлекают!
3. Продолжающееся наружное кровотечение останавливают всеми доступными методами временного гемостаза:
о тугая тампонада;
о давящая повязка;
о введение в раневой канал и раздувание катетера Фолея;
о использование местных гемостатических средств (перевязочное гемостатическое средство «Гемо-стоп», QuikClot и др.).

При эвентрации для предотвращения высыхания и дополнительного повреждения (рис. 1) выпавшие из раны органы не вправляют, а укрывают специальными бандажными повязками, или импровизированными защитными повязками в виде ватно-марлевого «бублика».

Рисунок 1. Проникающее ранение живота с повреждением и эвентрацией тонкой кишки

Техника наложения импровизированной защитной повязки при эвентрации органов живота следующая.

Выпавшие органы вначале укрываются стерильными салфетками, смоченными парафином жидким (Маслом вазелиновым*) или изотоническим раствором натрия хлорида. По периметру они защищаются от сдавления повязкой в виде ватно-марлевого «бублика». Для изготовления «бублика» потребуются полотенце и бинты. Из полотенца моделируется кольцо по размеру эвентрированных внутренних органов, после чего оно обматывается бинтами.

Затем сформированный ватно-марлевый «бублик» фиксируется циркулярной повязкой к телу раненого (рис. 2, 3).

Рисунок 2. Готовая импровизированная повязка по типу «бублика», парафин жидкий (Масло вазелиновое) Рисунок 3. Наложенная на раненого ватно-марлевая повязка по типу «бублика» при эвентрации органов живота

Во всех случаях перед транспортировкой пострадавшего (раненого) с диагностированной травмой (ранением) живота или при подозрении на внутрибрюшные повреждения необходимо осуществить доступ к вене.

Купирование болевого синдрома при травмах живота достигают путем парентерального введения наркотических (фентанил 0,005% 1 мл в/в или в/м в разведении, медленно; трамадол 5% 2 мл в/в или в/м) и/или ненаркотических анальгетиков (метамизол натрия 50% 2-4 мл в/в или в/м, кетопрофен 50 мг/мл в/в или в/м 2-4 мл). Отказываться от использования наркотических анальгетиков при выраженном болевом синдроме из-за боязни изменения клинической картины травмы живота на догоспитальном этапе нецелесообразно.

При наличии шока проводят противошоковую терапию в соответствии с имеющимися протоколами:
• инфузионная терапия: 800-1200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, натрия хлорида раствора сложного [калия хлорида + кальция хлорида + натрия хлорида] (раствора Рингера*) или других кристаллоидов, 400-800 мл гидроксиэтилкрахмала в/в капельно;
• введение ГКК: гидрокортизон 125-250 мг в/в капельно и/или преднизолон 60-120 мг в/в капельно или струйно;
• оксигенотерапия.

При мозговой коме, прогрессировании ДН и артериальной гипотензии, а также других критических состояниях выполняют интубацию трахеи и осуществляют перевод пострадавшего (раненого) на ИВЛ.

Благоприятный «противошоковый» эффект при транспортировке пострадавших (раненых) с травмой живота и гипотензией (САД <90 мм рт.ст.) был получен от использования пневматического противошокового костюма (типа «Каштан»), но не в тех случаях, когда была возможна быстрая доставка в травмоцентр. Перспективный метод остановки внутрибрюшного кровотечения на догоспитальном этапе при травмах живота — применение пенообразующих гемостатиков на основе тромбина, вводимых в брюшную полость пункционно.

Следует помнить, что при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении цель противошоковой терапии на месте происшествия и во время транспортировки — не стабилизация гемодинамики, а подготовка пострадавшего (раненого) с повреждением живота к неотложному оперативному вмешательству в стационаре. Стремление к достижению нормальных значений АД за счет увеличения длительности догоспитального этапа в этих случаях является грубой ошибкой.

ж) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Все пострадавшие (раненые) с подозрением на повреждение живота должны быть осмотрены хирургом. Перед осмотром хирургом для уточнения диагноза и уменьшения времени диагностики необходимо выполнить дополнительные исследования. Всем пострадавшим (раненым) женщинам фертильного возраста с повреждениями живота рекомендуется выполнить тест на беременность (хорионический гонадотропин человека).

Обследование пострадавшего (раненого) должно предусматривать осмотр задней поверхности тела и — при вероятном риске повреждения — ректальное исследование, а у женщин дополнительно — вагинальное исследование (по показаниям). В СтОСМП (приемном отделении), в противошоковой палате (операционной), где выполняют осмотр и обследование, следует поддерживать температуру не ниже 28-29 °С.

Пострадавших (раненых) с травмой живота условно можно разделить на две группы.

Первая группа пострадавших

Пострадавшие (раненые) в «стабильном» состоянии, имеющие нетяжелую абдоминальную травму (ушибы брюшной стенки, непроникающие огнестрельные и колото-резаные ранения живота), как правило, сохранившие способность к самостоятельному обслуживанию и передвижению. Им в условиях СтОСМП проводят динамическое наблюдение за функциональным состоянием и в порядке очередности выполняют клиническое исследование:
• клинический анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови (с обязательным исследованием активности амилазы сыворотки);
• Определение группы крови и резус-фактора;
• ЭКГ;
• исследование прямой кишки;
• обзорную рентгенографию живота (для выявления свободного газа и инородных тел);
• УЗИ брюшной полости и плевральных синусов;
• КТ груди, живота и таза с контрастом (грудь — артериальная фаза, живот и таз — артериальная и венозная фаза). Уровень креатинина сыворотки крови не влияет на принятие решения о выполнении первичной КТ с контрастированием.

Лечебную тактику уточняют на основании полученной информации. Решение должно быть принято консультирующим хирургом.

В операционную в обязательном порядке направляют раненых с огнестрельными, колото-резаными и рвано-ушибленными ранами для их туалета, ревизии, ушивания или ПХО, а также пострадавших с закрытой травмой, у которых при УЗИ (КТ) выявлена свободная жидкость в брюшной полости. Дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия проводятся врачами-хирургами под руководством ответственного хирурга стационара.

При отсутствии абсолютных признаков проникающий характер ранений живота исключают инвазивными методами, применяемыми в следующей последовательности.

• Исследование раны инструментом. В асептических условиях стерильный изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводят в рану и выпускают из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делают вывод о проникающем характере ранения.

• Прогрессивное расширение раны. В асептических условиях под местной инфильтрационной анестезией рану послойно рассекают, прослеживают ход раневого канала и устанавливают наличие повреждения париетальной брюшины. Метод технически не выполним у тучных людей, при локализации ран в поясничной области и в проекции реберной дуги.

• Лапароцентез. Выполняют при множественных ранах брюшной стенки, при девиации раневого канала или значительной толщине брюшной стенки, а также при «небрюшной» локализации ран.

• Мини-лапаротомия — альтернатива лапароцентезу, когда имеются послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке. Проводят через разрез длиной 4-6 см в стороне от послеоперационного рубца, обычно в левой подвздошной области.

• Диагностический перитонеальный лаваж. После введения в брюшную полость 800 мл изотонического раствора натрия хлорида через лапароцентезный дренаж проводят микроскопическое исследование оттекаемой жидкости. Содержание в ней эритроцитов в количестве, превышающем 10 000*109/л, указывает на гемоперитонеум и является показанием к лапароскопии (при стабильной гемодинамике) или лапаротомии (при нестабильной гемодинамике или отсутствии возможности выполнения лапароскопии).

• Видеолапароскопия позволяет не только выявить гемоперитонеум, но и при отсутствии продолжающегося кровотечения также провести ревизию брюшной полости, а также у каждого четвертого раненого устранить имеющиеся органные повреждения.

Повреждения внутренних органов при закрытой травме живота исключают с помощью последовательного использования в условиях операционной:
1) лапароцентеза;
2) мини-лапаротомии;
3) диагностического перитонеального лаважа (пороговое значение, указывающее на внутрибрюшное кровотечение при закрытой травме, — содержание эритроцитов в оттекающей жидкости более 100 000*109/л);
4) видеолапароскопии.

Вторая группа пострадавших

Пострадавшие с травмой (ранением) живота, сопровождающейся травматическим шоком и нестабильной гемодинамикой (огнестрельные проникающие и непроникающие ранения, неогнестрельные проникающие ранения, высокоэнергетическая травма в результате ДТП, падение с высоты, придавливание тяжелыми предметами и др.).

Их из машины СМП направляют непосредственно в операционное отделение для проведения противошоковых мероприятий, где под руководством ответственного хирурга по стационару выполняют:
• катетеризацию магистральных вен;
• забор крови для клинического и биохимического (при необходимости токсикологического) анализов (желательно исследование уровня лактата крови и дефицита оснований, рН), а также для определения группы крови и резус-фактора;
• катетеризацию мочевого пузыря;
• пальцевое исследование прямой кишки (влагалища);
• анализ мочи;
• зондирование желудка;
• сокращенное УЗИ живота (по методике FAST);
• КТ живота (по показаниям);
• ФЭГДС (по показаниям);
• лапароцентез (по показаниям);
• видеолапароскопию при обнаружении следов крови в брюшной полости по данным УЗИ, КТ (гемодинамически нестабильным пострадавшим, при наличии жизнеугрожающих последствий травм, с вероятным наличием внутреннего кровотечения выполнение КТ не рекомендуется);
• лапароцентеза или перитонеального лаважа (при относительно стабильной гемодинамике и отсутствии противопоказаний);
• цистографию (КТ-цистографию) при наличии макрогематурии, а также при относительно стабильной гемодинамике — экскреторную урографию (КТ-урографию);
• уретрографию (при наличии уретроррагии).

Методика СУЗИ живота при травме основана на протоколе FAST (Focused Assesment with Sonography in Trauma). Доступное врачам всех специальностей, СУЗИ позволяет быстро и достоверно выявить гемоперитонеум путем исследования брюшной полости через правое подреберье (пространство Моррисона), левое подреберье (вокруг селезенки) и малый таз.

Наличие свободной жидкости при нестабильной гемодинамике — основание для отказа от дальнейшей диагностики и показание для выполнения оперативного лечения. Отрицательные результаты УЗИ живота не исключают повреждений органов живота, что требует применения других методов исследования.

КТ живота выполняют при стабильной или относительно стабильной гемодинамике и отсутствии признаков интенсивного внутрибрюшного кровотечения. Она позволяет установить состояние паренхиматозных органов, аорты, наличие очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве (подкапсульные гематомы печени, селезенки, повреждение почек, переломы костей таза, позвоночника).

Наличие ИВЛ не является противопоказанием для проведения КТ. Исследование обязательно проводят с в/в контрастным усилением.

Принципы хирургического лечения повреждений живота. Диагностированное проникающее ранение живота и наличие свободной жидкости (крови) в брюшной полости при закрытой травме на фоне нестабильной гемодинамики (АД <90 мм рт.ст.) является показанием к экстренной лапаротомии.

При стабильной гемодинамике оперативное вмешательство (лапароскопию или, при невозможности, лапаротомию) выполняют в полном объеме с окончательным восстановлением всех поврежденных структур и достижением окончательного гемостаза. Такая тактика является окончательным и исчерпывающим лечением повреждений живота.

Лапаротомию у крайне тяжелых пострадавших (раненых) выполняют по принципам хирургической тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждений»):

• остановка внутрибрюшного кровотечения;

• предотвращение дальнейшего инфицирования брюшной полости содержимым полых органов;

• временное закрытие брюшной стенки;

• перевод в реанимационное отделение для стабилизации витальных функций.

Показаниями к применению тактики «контроля повреждений» являются следующие.

1. Общие — признаки «смертельной триады» (температура тела ниже 35 °С, рН крови меньше 7,2 (и/или дефицит оснований больше 8), повышение лактата сыворотки крови более 5 ммоль/л, лабораторные и/или клинические признаки коагулопатии).

2. Местные:
о наличие тяжелых сочетанных и множественных повреждений других областей;
о сложные или длительные реконструктивные операции на внутренних органах живота и забрюшинного пространства;
о конкурирующие источники как внутреннего, так и наружного кровотечения;
о необходимость выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств на других областях тела (например, восстановление кровотока при повреждении сосудов конечностей);
о угроза или наличие синдрома интраабдоминальной гипертензии (абдоминальный компартмент-синдром).

3. Медико-тактические показания (массовое поступление раненых, недостаточный опыт оперирующего хирурга, нехватка материальных ресурсов).

В некоторых случаях пострадавшие (раненые) на фоне продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и острой массивной кровопотери могут находиться в терминальном состоянии и нуждаться в проведении СЛР.

Если она оказывается неэффективной в течение 5 мин, рекомендовано провести «реанимационную» торакотомию слева в пятом межреберье с наложением зажима на нисходящий отдел грудной аорты (для перераспределения ограниченного объема крови к миокарду и головному мозгу, а также для остановки внутрибрюшного кровотечения) и продолжить прямой массаж сердца.

Аналогичного эффекта достигают при введении баллонного зонда в аорту через бедренную артерию и раздувании баллона на уровне диафрагмы до начала лапаротомного разреза (РЭБОА).

Пострадавших с проникающим ранением, с повреждением внутренних органов живота при закрытой травме при отсутствии признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и в стабильном состоянии, а также при наличии перитонита оперируют по неотложным показаниям после исключения угрожающих жизни повреждений в других областях тела и кратковременной предоперационной подготовки. Лапаротомию у них выполняют в полном объеме.

В настоящее время в половине случаев при травмах живота со стабильным состоянием пострадавших (раненых) оперативное вмешательство в полном объеме может проводиться видеолапароскопически.

При отсутствии проникающего ранения живота выполняют туалет, ушивание и дренирование ран передней брюшной стенки (резаные, колото-резаные раны) или их ПХО (огнестрельные, рвано-ушибленные раны) с наложением первично-отсроченного шва (на 3-5 сут). Исключение составляют непроникающие раны брюшной стенки давностью более 24 ч с признаками раневой инфекции.

Их подвергают вторичной хирургической обработке, ведут под мазевыми или V.A.C.-повязками (вакуумные повязки — метод Vacuum-assisted closure) и ушивают после полного очищения.

Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с небольшими и стабильными подкапсульными гематомами паренхиматозных органов, не имеющими тенденции к увеличению. Также консервативное лечение возможно при выявлении в брюшной полости небольшого количества свободной жидкости (до 100 мл). Однако такой подход требует строгого соблюдения следующих условий (возможных в травмоцентрах высшего — 3-го уровня):
1) стабильная гемодинамика;
2) стабильные показатели гемоглобина и гематокрита;
3) отсутствие повреждений полых органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
4) наличие соответствующего медицинского оборудования и персонала для круглосуточного медицинского наблюдения и экстренного перехода к оперативному лечению (по показаниям).

з) Дальнейшее ведение пострадавших (раненых) с травмой живота. Пострадавших (раненых) с шокогенной травмой живота переводят в отделение хирургической реанимации.

Пострадавших (раненых) без явлений травматического шока и острой массивной кровопотери переводят в хирургические отделения.

Пострадавших (раненых) с непроникающими ранениями и ушибами брюшной стенки переводят на амбулаторное лечение либо госпитализируют на койки краткосрочного пребывания.

и) Наиболее часто встречающиеся ошибки. Догоспитальный период:

• вправление выпавших из раны брюшной стенки органов живота;

• кормление и дача жидкости пострадавшему (раненому);

• попытка стабилизации витальных функций при признаках внутрибрюшного кровотечения вместо быстрой транспортировки в стационар.

Стационарный этап:

• непроведение «активной» диагностики повреждения живота у пострадавших с политравмой, особенно при нестабильной гемодинамике;

• дополнительная диагностика внутрибрюшных повреждений при наличии абсолютных признаков проникающего ранения живота;

• инвазивная диагностика повреждений внутренних органов при травме живота вне операционной;

• окончательное прекращение диагностического поиска внутрибрюшных повреждений при отрицательном результате УЗИ и/или КТ-исследования;

• выполнение лапароскопии по поводу травмы живота на фоне нестабильной гемодинамики;

• неиспользование тактики контроля повреждений (многоэтапных хирургических вмешательств) у пострадавших (раненых) в критическом состоянии;

• наложение первичного шва на огнестрельные раны передней брюшной стенки.

Видео первая и неотложная помощь при ножевом ранении

- Рекомендуем вам также статью "Повреждения кровеносных сосудов - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.10.2026