Повреждения почек - по национальным рекомендациям СМП РФ

Травма мочеполовых органов характеризуется тяжестью состояния пострадавшего, обильным кровотечением, выраженным болевым синдромом. Нередко имеют место выделения мочи в окружающие ткани, расстройства мочеиспускания и нарушение функций внутренних органов, что обусловливает возникновение ранних и поздних осложнений.

Результаты лечения повреждений мочеполовых органов во многом определяются эффективностью ранней диагностики и своевременной доставкой больного в стационар.

Повреждение почек — закрытое или открытое нарушение целостности почек вследствие воздействия повреждающего фактора. Частота травмы почек составляет до 3,5% от всех повреждений.

а) Классификация. Повреждения почек подразделяются на закрытые и открытые (ранения). В табл. 13.36 и рис. 13.38 представлена шкала повреждений почки, разработанная комитетом по органным повреждениям Американской ассоциации хирургической травмы (AAST).

б) Этиология и патогенез. Закрытые повреждения почек возникают вследствие удара (имеют значение его сила, направление, место приложения, а также анатомическое расположение почки, выраженность развития паранефральной клетчатки и др.). Разрыв почки возникает вследствие прямой травмы (ушиб, падение на твердый предмет, сдавление тела) либо от непрямого воздействия — при резком торможении и ускорении (при падении с высоты).

В мирное время закрытые повреждения почки составляют более 90% случаев травмы почек. Ранения почек подразделяют на пулевые, осколочные и колющие. Часто травмы почек носят сочетанный характер и сопровождаются повреждениями органов грудной, брюшной полостей.

в) Клиническая картина. При первичном осмотре пациента следует обращать внимание на гемодинамический статус. Систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст., бледные кожные покровы, поверхностное дыхание и измененный уровень сознания свидетельствуют о гемодинамической нестабильности и требуют неотложной коррекции.

Наличие сопутствующих повреждений органов живота (гемоперитонеум, перитонит), груди (гемопневмоторакс), ЧМТ, травмы конечностей и таза могут затруднить диагностику травмы почки.

Наиболее информативный симптом повреждения почек — макрогематурия, определяемая при самостоятельном мочеиспускании или при катетеризации мочевого пузыря, однако ее отсутствие не исключает тяжелой травмы почки. При изолированном повреждении пациента беспокоят боли в проекции пострадавшей почки.

г) Советы позвонившему. До приезда бригады СМП пациенту рекомендуется постельный режим, для обезболивания могут использоваться препараты из группы ненаркотических анальгетиков. К месту гематомы следует приложить обернутый полотенцем пузырь со льдом.

д) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде. Диагностика основана на изучении механизма травмы, жалоб пациента, а также на клинических проявлениях повреждения почек. Наличие гематомы в поясничной области, напряжение передней брюшной стенки в проекции почки, переломы ребер, а также раневой канал в нижней части груди или поясничной области может косвенно указывать на повреждение почки. Макрогематурия является информативным симптомом травмы почки.

Лечение включает коррекцию нарушений витальных функций.

Госпитализация. Во всех случаях требуется срочная госпитализация в многопрофильный стационар.

е) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Диагностика. В экстренном порядке оцениваются показатели гемодинамики (АД, пульс), уровень гемоглобина, эритроцитов крови, показатели свертывающей системы и биохимические показатели крови.

В анализах крови, в зависимости от объема кровопотери, возможно снижение количества эритроцитов и гемоглобина; в более поздние сроки с момента травмы присоединяется лейкоцитоз. Степень гематурии и степень повреждения почки не всегда совпадают, даже тяжелые повреждения почек могут проявляться микрогематурией (более 5 эритроцитов в поле зрения). В анализе мочи как правило эритроциты покрывают все поле зрения.

Наиболее доступный малоинвазивный и быстрый метод диагностики повреждений почек — УЗИ, однако широкого применения в клинической практике он не получил из-за низкой чувствительности (22-67%) и частой недооценки тяжести повреждения. На сегодняшний день УЗИ успешно используют для определения свободной жидкости в брюшной полости.

«Золотым стандартом» диагностики травмы почек является КТ с контрастным усилением. При ее выполнении оцениваются артериальная (20-30 с), венозная (70-80 с) и отсроченная (5-9 мин) фазы. На значительное повреждение почки указывают: гематома в области ворот почки, экстравазация мочи в зоне лоханки, активная экстравазация внутрисосудистого контрастного вещества (повреждение артерии), а также отсутствие контрастного усиления паренхимы (повреждение сосудистой ножки).

Обзорная рентгенография брюшной полости и забрюшинного пространства в сочетании с экскреторной урографией на данный момент практически полностью заменена КТ-урографией. Экскреторная урография может быть использована при отсутствии КТ или у гемодинамически нестабильных пациентов на операционном столе для определения наличия второй почки и ее функции. В/в вводится контрастное вещество (болюсно 2 мл на 1 кг веса), снимок выполняется на 1015-й минуте.

Ангиография почек у гемодинамически стабильных пациентов позволяет, помимо диагностики повреждения сосудов и паренхимы почки, выполнить лечебную процедуру — селективную эмболизацию кровоточащего сосуда.

Лечебные мероприятия. В последние десятилетия в выборе метода лечения травмы почек отмечается стойкая тенденция по расширению применения консервативного лечения даже при тяжелой степени ее повреждения. По мнению специалистов, это обусловлено тем, что ревизия почки значительно увеличивает риск нефрэктомии.

Консервативная терапия показана при 1-й и 2-й степенях повреждения почек. Назначают строгий постельный режим в течение 2 нед, холод на поясничную область, гемостатические, антибактериальные и улучшающие микроциркуляцию в почке препараты, гемотрансфузии. Пациенты с тяжелыми степенями повреждения почек и стабильной гемодинамикой могут лечиться консервативно при условии тщательного мониторирования. Как правило, через 2 сут наблюдения либо при появлении признаков кровотечения или развития осложнений выполняют повторное КТ с контрастом.

В процессе лечения требуется постоянный динамический контроль, включающий оценку состояния гемодинамики, анализы крови, мочи.

Ангиоэмболизация является вариантом консервативного лечения и выполняется в специализированных центрах. Предикторами неэффективности данного метода по данным мультивариантного анализа являются: макрогематурия, гемодинамическая нестабильность, 5-я степень повреждения и экстравазация мочи.

Хирургическоелечение требуется у 20-50% пациентов с ранениями и у 5% с закрытой травмой почки.

Абсолютными показаниями для ревизии почки являются: гемодинамическая нестабильность, шок, пульсирующая гематома, подозрение на отрыв почечной ножки, повреждение лоханочно-мочеточникового сегмента.

Ревизия почки должна осуществляться трансабдоминальным доступом. Перед вскрытием фасции Герота необходимо выделить почечные сосуды и взять их на турникеты. По мнению специалистов, ранний сосудистый контроль снижает риск нефрэктомии при ревизии поврежденной почки.

ж) Наиболее часто встречающиеся ошибки. Следует помнить о возможности так называемого двухэтапного повреждения почки, под которым подразумевают разрыв фиброзной капсулы над субкапсулярной гематомой с возобновлением кровотечения из поврежденной паренхимы в забрюшинную клетчатку.

Перед выполнением ревизии органов забрюшинного пространства необходимо иметь информацию о наличии обеих почек, поскольку может потребоваться нефрэктомия.

Видео пример УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Скорая медицинская помощь."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.10.2026