Классификация закрытой травмы груди - по национальным рекомендациям СМП РФ

В связи со значительными различиями в патогенезе, клиническом течении и методах лечения общепринятым является разделение всех механических повреждений груди на закрытые и открытые (ранения). В мирное время соотношение числа наблюдений закрытых повреждений и ранений груди составляет 10:1.

Однако необходимо помнить о том, что у одного и того же пострадавшего может быть как ранение, так и закрытая травма груди или ранение груди в сочетании с закрытыми повреждениями других анатомических областей.

Закрытая травма груди (ЗТГ) — механическое повреждение грудной стенки и/или внутренних органов, не сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова. В структуре травматизма мирного времени отмечается увеличение удельного веса ЗТГ с 12,5% в конце 1970-х гг. до 25% в настоящее время. По относительной частоте ЗТГ занимает третье место после травмы конечностей и головы.

У пациентов с сочетанной травмой груди чаще встречаются повреждения груди и головы, груди и конечностей. Повреждения груди — непосредственная причина 25% смертельных случаев при травме. В структуре летальности при ЗТГ, по данным судебно-медицинских исследований, удельный вес госпитальной летальности не превышает 20%, в то время как большинство смертельных исходов наблюдается на месте происшествия или во время транспортировки.

а) Этиология. Основные причины ЗТГ:
• ДТП;
• падения с высоты;
• избиение;
• занятия спортом.

В развитых странах ДТП доминирует среди всех причин ЗТГ. По нашим данным, в структуре закрытых повреждений груди за 2009-2011 гг. удельный вес пострадавших после ДТП составил всего 31%, большинство составили пациенты после падений (54%), а факт избиения был отмечен в 14% наблюдений.

б) Классификация. Закрытая травма груди:

• Без повреждения внутренних органов.

о Без повреждения костного каркаса:
- изолированные повреждения груди;
- сочетанные повреждения груди.

о С повреждением костей:
- изолированные повреждения груди;
- сочетанные повреждения груди.

• С повреждением внутренних органов.

о Без повреждения костного каркаса:
- изолированные повреждения груди;
- сочетанные повреждения груди. о С повреждением костей:
- изолированные повреждения груди;
- сочетанные повреждения груди.

Соотношение числа наблюдений изолированной и сочетанной закрытой травмы груди составляет 3:1.

У 85% госпитализированных взрослых пострадавших с ЗТГ диагностируют переломы ребер. При сдавлении груди в переднезаднем направлении возникают переломы средней трети тела ребер с образованием угла, открытого внутрь. Повреждения внутренних органов не характерны для такого вида переломов.

При нанесении удара по грудной клетке переломы возникают в месте непосредственного воздействия повреждающей силы, костные отломки образуют угол, открытый наружу; при таких переломах могут быть повреждения плевры и легкого.

Переломы ребер бывают:
• односторонними, двусторонними;
• единичными, множественными;
• по одним, двум или трем анатомическим линиям.

Множественные переломы ребер по нескольким анатомическим линиям называются окончатыми, или створчатыми. Летальность при изолированных окончатых переломах ребер составляет 15-20%, при сочетании с ушибом легкого — в 2 раза выше. Переломы ребер, при которых наблюдается травма внутренних органов или скопление крови и/или газа в плевральной полости, считают осложненными.

Переломы грудины (4,2-5,8% наблюдений ЗТГ) обычно возникают при непосредственном воздействии повреждающего объекта, например при ударе о рулевое колесо или сдавлении ремнем безопасности.

Переломы ключицы наблюдают чаще при падении на плечо или при нанесении удара сбоку в область плеча.

Следует отметить, что отсутствие переломов костного каркаса груди не исключает тяжелых повреждений внутренних органов, в том числе сердца и аорты. Легкие, занимающие большую часть плевральной полости и располагающиеся в непосредственной близости от костного каркаса, повреждаются в большинстве наблюдений ЗТГ прямо или косвенно.

При этом чаще возникают ушибы (геморрагическое пропитывание) и разрывы, значительно реже образуются полости в ткани легкого, заполненные кровью и/или газом (гематома, гематоцеле, пневматоцеле, гемопневматоцеле). Все эти повреждения можно объединить термином «легочные кровоизлияния».

Ушиб легкого — наиболее распространенный вид повреждения легкого при тяжелой закрытой сочетанной травме (25-70%) и служит одним из важнейших факторов, определяющих возникновение осложнений и летальных исходов в посттравматическом периоде.

Трахеобронхиальные повреждения встречаются в 0,2-2% наблюдений ЗТГ. Они представляют серьезную угрозу для жизни, многие пострадавшие умирают еще до оказания помощи. Летальность среди госпитализированных пациентов составляет 30-40%. Наличие сочетанных тяжелых повреждений у пациентов с травмой трахеи и бронхов — скорее правило, чем исключение.

Часто наблюдают сочетанные повреждения магистральных сосудов, сердца, пищевода, диафрагмы, костного каркаса груди. Более 80% закрытых повреждений грудного отдела трахеи локализуются на расстоянии не более 2,5 см от карины. В структуре бронхиальных повреждений 85% составляет травма главных бронхов, 8-10% — долевых и сегментарных, 5-8% — множественные повреждения. Повреждения бронхов несколько чаще локализуются справа.

Диапазон повреждений колеблется от небольших надрывов слизистой оболочки до циркулярных разрывов трахеи или одного из бронхов. При ЗТГ повреждения ТБД происходят по двум механизмам:

• растяжение в результате непосредственного воздействия травмирующего объекта приводит к повреждению трахеи в местах фиксации — в области перстневидного хряща и бифуркации;

• резкое повышение давления в трахее приводит к разрыву мембранозной части, как правило, на расстоянии не более 3 см от бифуркации.

В 30% наблюдений тяжелой ЗТГ имеются повреждения сердца. Чаще всего повреждения сердца являются следствием прямого силового воздействия в область сердца, сдавления грудной клетки, торможения или сочетания этих механизмов. Повреждения могут варьировать от незначительных (ушиб или контузия, локальные субэпикардиальные кровоизлияния) до очень тяжелых, среди которых выделяют разрывы перикарда, хорд, клапанов, сосочковых мышц, перегородок, коронарных артерий и камер сердца.

Ушиб (контузия) миокарда — самый частый вид закрытого повреждения сердца (65-80%).

Это емкое понятие, включающее в себя широкую палитру повреждений миокарда от недоказуемых повреждений кардиомиоцитов до трансмуральных некрозов. Разрывы камер сердца относят к одним из самых тяжелых повреждений груди, они проявляются тампонадой сердца и/или массивным внутриплевральным кровотечением, характеризуясь крайне высокой летальностью. Эти повреждения чаще возникают при ДТП и падении с большой высоты, выявляются у 20% погибших на месте происшествия.

В структуре закрытых повреждений сердца удельный вес травмы клапанного аппарата составляет 5-9%, чаще наблюдается повреждение аортального клапана, реже — трехстворчатого.

Среди магистральных сосудов груди, риск повреждения которых особенно высок при ЗТГ, следует отметить грудную аорту, плечеголовной ствол, легочные вены, верхнюю и нижнюю полые вены. Только 15-25% пострадавших с повреждениями магистральных сосудов груди при ЗТГ доживают до оказания медицинской помощи, остальные погибают на месте происшествия.

В структуре летальности при ДТП 16-24% принадлежит разрыву аорты. Наиболее частая причина закрытых повреждений аорты — автомобильная травма в результате лобового столкновения. Типичный механизм травмы — фронтальный удар груди, при этом происходит разрыв стенки аорты в области перешейка в зоне прикрепления артериальной связки (85%). В 10% наблюдений разрыв аорты происходит проксимальнее отхождения плечеголовного ствола. Механизмы повреждения магистральных сосудов при ЗТГ включают:

• растяжение на границе фиксированной и относительно подвижной частей сосуда;

• сдавление сосуда костными структурами;

• резкое повышение давления в сосуде при торможении.

Различают три вида закрытого повреждения аорты:

• полный разрыв с немедленным летальным исходом;

• разрыв при сохранной адвентиции с формированием ложной аневризмы и гематомы средостения;

• неполный разрыв с повреждением только интимы и образованием хронической аневризмы через многие месяцы и годы.

Разрывы диафрагмы возникают в 3-7% наблюдений ЗТГ, слева в 3 раза чаще, чем справа; в 5-10% наблюдают двусторонние разрывы. Основной механизм повреждения диафрагмы — резкое повышение градиента давления между грудной и брюшной полостями. Это происходит при резкой передаче кинетической энергии центральной части диафрагмы, например при сильном ударе в живот. При разрыве диафрагмы градиент давления способствует перемещению органов брюшной полости в плевральную.

Левосторонние разрывы чаще приводят к дислокации желудка, селезенки и петель кишечника в плевральную полость, правосторонние — печени и толстой кишки. При закрытой травме диафрагмы чаще всего имеются переломы таза (50-55%), ЧМТ (40-50%), разрывы селезенки и печени (2530%), повреждения аорты (3-5%). Наиболее часто при ЗТГ наблюдают переломы ребер и различные повреждения легких, однако непосредственную угрозу для жизни представляют:

• острая ДН в результате нарушения проходимости дыхательных путей (аспирация, легочное кровотечение, разрывы трахеи и крупных бронхов), напряженного пневмоторакса или флотации грудной стенки;
• массивный гемоторакс;
• тампонада сердца;
• разрыв аорты.

Главные задачи врача выездной бригады СМП — распознавание и устранение угрожающих жизни состояний на догоспитальном этапе, быстрая и безопасная транспортировка пострадавшего в стационар. Нет необходимости в установлении точного топического диагноза повреждений груди, точность определения тяжести травмы по анатомическим критериям крайне низка и не имеет практической ценности. Первичная оценка состояния пострадавших с ЗТГ предполагает соблюдение принципов ABC.

При оценке проходимости дыхательных путей следует отметить, в состоянии ли разговаривать пациент, наличие шумного дыхания (стридор), выделений крови и другого патологического секрета при дыхании и кашле.

При оценке дыхания следует выяснить, есть ли спонтанное дыхание, отметить цвет кожи, частоту и глубину дыхания, характер движений грудной стенки, участие в дыхании вспомогательных мышц, характер дыхательных шумов.

При оценке кровообращения следует обратить внимание на периферическое кровообращение, величину систолического и диастолического АД, частоту пульса, степень наполнения яремных вен.

- Рекомендуем вам также статью "Клиника закрытой травмы груди - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.10.2026