Лечение закрытой травмы груди в условиях стационарного отделения скорой медицинской помощи - по национальным рекомендациям СМП РФ

а) Диагностика. Полноценная неотложная диагностика закрытых повреждений груди должна быть проведена в условиях ОСМПС. Все пострадавшие с ЗТГ при поступлении должны быть осмотрены старшим врачом ОСМПС. Пациентов со стабильной гемодинамикой и отсутствием признаков ДН направляют в смотровые кабинеты, пациентов в тяжелом состоянии — в палату реанимации и интенсивной терапии, где необходимо строго соблюдать правила «золотого часа» и тесного совмещения диагностического процесса с интенсивным лечением.

Следует провести повторную оценку состояния поступивших пострадавших на предмет наличия угрожающих жизни повреждений с соблюдением принципов ABC, оценить проходимость дыхательных путей, адекватность дыхания и кровообращения. Всего за несколько секунд можно сделать вывод об эффективности дыхания и стабильности гемодинамики, уровне сознания.

Диагноз напряженного пневмоторакса не вызывает сомнений при наличии одышки, цианоза, набухания шейных вен, тимпанического звука при перкуссии и отсутствии при аускультации дыхательных шумов на стороне повреждения. Если исключен напряженный пневмоторакс и отсутствует эмфизема, при наличии цианоза необходимо заподозрить тампонаду сердца, для которой характерно наличие триады Бека (снижение АД, глухость сердечных тонов и повышение ЦВД).

При отсутствии напряженного пневмоторакса и наличии массивной эмфиземы шеи с нестабильностью гемодинамики и набуханием шейных вен следует предположить экстраперикардиальную тампонаду сердца.

Для массивного гемоторакса характерны:
- бледность кожи;
- одышка;
- снижение АД;
- притупление перкуторного звука;
- отсутствие (или снижение) дыхательных шумов при аускультации.

Следует отметить, что для распознавания напряженного пневмоторакса ошибочно дожидаться рентгенологического подтверждения, даже в условиях ОСМПС.

Изолированные повреждения грудной стенки наблюдаются лишь у 20% пострадавших с ЗТГ, поэтому всегда следует исключить травму внутренних органов. Характер повреждений костного каркаса груди и легких зависит от эластичности грудной стенки, силы и скорости повреждающего фактора.

Именно поэтому переломы костного каркаса груди чаще встречаются у взрослых, чем у подростков и детей, а переломы ребер у детей свидетельствуют о серьезной тяжести травмы с летальностью 35-45%. Высокая скорость повреждающего фактора приводит к альвеолярной травме или субплевральным гематомам, тогда как низкая скорость — к центральным разрывам легкого или разрывам крупных бронхов.

Эластичность грудной клетки у молодых людей обусловливает полную передачу силы удара на легкое, которое разрывается из-за резкого увеличения внутритканевого давления, в то время как костный каркас остается целым. Этим объясняется тот факт, что более 80% пострадавших с гематомами легких — моложе 30 лет. Чаще всего встречаются переломы V-IX ребер, при переломах нижних четырех-пяти ребер повышается вероятность повреждения диафрагмы, селезенки, печени и почек.

Переломы I-II ребер и лопатки, хорошо защищенных мышцами со всех сторон, свидетельствуют о воздействии чрезмерной силы; они обычно сочетаются с другими повреждениями, в том числе с травмой сердца и магистральных сосудов груди.

К нередким последствиям переломов ребер относят экстраплевральную гематому грудной стенки, которая может доходить до 2-3 л в объеме и симулировать картину массивного гемоторакса. Экстраплевральная гематома возникает при сохранении целости париетальной плевры или при тотальной облитерации плевральных листков. Наибольшую опасность представляют окончатые переломы ребер, при которых в результате парадоксального дыхания быстро развивается острая ДН. Тяжелые повреждения грудной стенки в 80% наблюдений сочетаются с ушибами легких.

Переломы грудины чаще всего сопровождаются развитием ретростернальных гематом и ушибом сердца, при смещении отломков ключицы наблюдается повреждение проходящих рядом подключичных сосудов.

Для переломов ребер характерны наличие выраженной боли, усиливающейся при дыхании и движениях, болевое ограничение дыхательных экскурсий на стороне повреждения. Клинически значимая флотация грудной стенки отчетливо выявляется при наблюдении за движениями груди в течение нескольких дыхательных циклов. При пальпации определяется патологическая подвижность отломков ребер, грудины, ключицы, болезненность и крепитация.

Клиническая картина пневмоторакса зависит от степени коллабирования легкого и характеризуется наличием боли в груди, усиливающейся при дыхании, отставанием соответствующей половины груди в акте дыхания, наличием тимпанического перкуторного звука и снижением проводимости дыхательных шумов при аускультации. При наличии небольшого количества воздуха в плевральной полости диагноз, как правило, устанавливают по результатам рентгенологического исследования.

Массивный или тотальный гемоторакс соответствует наличию в плевральной полости не менее 1500 мл крови. Его диагностируют по наличию шока, затруднению дыхания в результате сдавления легкого и смещения средостения, притуплению перкуторного звука и снижению или отсутствию дыхательных шумов при аускультации. Гемоторакс небольшого объема, как правило, диагностируют при рентгенографии или УЗИ.

Клиническая картина легочных кровоизлияний очень скудная, особенно в первые часы после ЗТГ. При обширном, в том числе двустороннем, поражении легких на первый план выступает ДН, обусловленная значительным шунтированием крови, закупоркой альвеол и мелких бронхов, развитием ателектазов. В ответ на геморрагическое пропитывание ткани легкого происходит интерстициальный и альвеолярный отек.

Легочные кровоизлияния следует заподозрить при тяжелой ЗТГ, особенно при сочетанной травме в результате ДТП и падений с большой высоты, при тяжелых повреждениях грудной стенки, в том числе при флотации грудной клетки. Легочные кровоизлияния в 3 раза чаще наблюдаются при сочетанной, чем при изолированной, ЗТГ.

Клиническая картина разрывов трахеи и бронхов характеризуется наличием массивной подкожной эмфиземы, пневмомедиастинума, пневмоторакса, легочного кровотечения, осиплости голоса и ДН. Пневмоторакс при этом носит стойкий характер (несмотря на правильное положение дренажа в плевральной полости) либо отмечается выраженный сброс воздуха наружу после дренирования, что приводит к усугублению ДН.

В зависимости от повреждения медиастинальной плевры в клинической картине доминирует нарастающая эмфизема средостения или тотальный пневмоторакс. При сохранении целостности медиастинальной плевры в тяжелых случаях может наблюдаться клиническая картина экстраперикардиальной тампонады сердца с нестабильностью гемодинамики. Эмфизема мягких тканей может доходить до глазных век, мошонки или кистей рук. Следует отметить, что только в 30% наблюдений повреждения трахеи и бронхов диагностируют в течение первых суток после травмы.

Примерно в 10% наблюдений трахеобронхиальных повреждений при сохранении целостности перибронхиальной соединительной ткани отсутствуют клинические и рентгенологические проявления, а повреждения диагностируют спустя несколько месяцев при развитии рубцового стеноза бронха.

В большинстве наблюдений ушибы сердца не имеют специфической клинической картины. В тяжелых случаях клиническая картина закрытой травмы сердца включает нарушения ритма или острую сердечную недостаточность вследствие повреждения хорд, отрыва папиллярных мышц или повреждения клапанного аппарата. При разрыве камер сердца наблюдается картина тампонады сердца, для которой характерно сочетание артериальной гипотензии, глухости сердечных тонов и набухания вен шеи. Ряд признаков позволяет заподозрить разрыв аорты и других магистральных сосудов груди:

- внешние признаки повреждения (присутствуют у 50% пострадавших) — след от удара о рулевое колесо, нарастающая гематома в области верхней грудной апертуры;
- переломы грудины, ключиц и I-II ребер, окончатые переломы ребер слева;
- артериальная гипотензия;
- разные АД и пульс при измерении на двух руках (при травме плечеголовного ствола или подключичной артерии) или на руках и ногах (псевдокоарктация аорты);
- сосудистый шум при аускультации в межлопаточной области.

Клинические признаки разрыва диафрагмы не имеют специфического характера и часто маскируются другими повреждениями груди и живота: переломами ребер, разрывами легкого с гемопневмотораксом, внутрибрюшным кровотечением. Кроме того, ранняя интубация трахеи и ИВЛ у нестабильных пострадавших маскируют признаки ДН, что также способствует поздней диагностике.

Основные клинические симптомы — одышка, боль в груди и ортопноэ, иногда рвота. При пальпации живота выявляются локальная или распространенная болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Ряд обязательных исследований, выполняемых в ОСМПС непосредственно при поступлении, позволяет уточнить характер повреждений и тяжесть состояния пострадавших.

1. Рентгенография. Исследование необходимо провести по возможности при возвышенном положении верхней половины туловища пострадавшего, при котором могут быть выявлены пневмоторакс, гемоторакс, переломы костного каркаса груди, расширение тени средостения. Однако ряд повреждений может быть не диагностирован, в том числе легочные кровоизлияния и разрывы диафрагмы.

Ценность первых рентгенограмм состоит не только в обнаружении конкретных повреждений, но и в том, что они являются фоном для сравнительного изучения последующих патологических изменений. Обзорная рентгенография в прямой проекции позволяет выявить переломы ребер лишь в 50% наблюдений. Для визуализации большинства переломов ребер необходимы снимки в косых проекциях, грудины — в боковой проекции.

Рентгенологическая диагностика пневмоторакса основана на выявлении коллабирования легкого в зависимости от объема свободного газа в плевральной полости. При напряженном пневмотораксе отмечается смещение тени средостения и трахеи в противоположную сторону. При наличии обширной эмфиземы грудной стенки судить о наличии пневмоторакса часто не представляется возможным. Этот вопрос носит принципиальный характер, особенно в случаях необходимости проведения ИВЛ. В подобных случаях рентгенография в латеропозиции, как правило, позволяет верифицировать диагноз.

Гемоторакс определяется при наличии не менее 200-300 мл крови в плевральной полости. При небольшом объеме гемоторакса интерпретация рентгенограммы, выполненной в положении лежа на спине, затруднена в связи с тем, что кровь растекается по задней поверхности плевральной полости. При большем объеме содержимого рентгенография подтверждает диагноз наличия жидкости в плевральной полости независимо от угла наклона туловища.

У пострадавших с легочными кровоизлияниями при обзорной рентгенографии груди в 50-62% наблюдений удается выявить снижение прозрачности легочных полей неправильной формы и с нечеткими контурами, однако нередко рентгенологические признаки ушиба появляются не сразу, а спустя 6-12 ч после травмы. Гемопневматоцеле визуализируется, как правило, еще позже — начиная с 4-5-х суток после травмы, по мере рассасывания перифокального геморрагического пропитывания легочной ткани. Распознавание легочных кровоизлияний значительно усложняется при наличии гемопневмоторакса.

Для рентгенологической картины разрывов трахеи и бронхов характерно наличие пневмомедиастиниума и эмфиземы мягких тканей, пневмоторакса, при сопутствующем разрыве перикарда обнаруживается пневмоперикард. Чаще выявляется пневмоторакс со смещением легкого от ворот к грудной стенке назад и латерально, в отличие от других случаев пневмоторакса, для которых характерно поджатие спавшегося легкого к воротам. Отсутствие корня легкого на рентгенограмме — признак отрыва главного бронха. Характерно сохранение пневмоторакса даже после дренирования плевральной полости.

Расширение тени сердца характерно для тампонады сердца, однако следует помнить о том, что тампонада сердца — диагноз в первую очередь клинический.

Наиболее ценные рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить травму аорты и магистральных сосудов:

- исчезновение контуров дуги аорты («смешное средостение» по J.D. Richardson и F.B. Miller);
- расширение средостения на уровне дуги аорты более 8 см или соотношение средостения и грудной клетки более 25%;
- смещение трахеи и верхнегрудного отдела пищевода;
- сдавление или смещение левого главного бронха;
- затенение купола плевры.

При расширении верхних отделов верхнего средостения и смещении трахеи влево следует думать о повреждении плечеголовного ствола. У некоторых пациентов с повреждениями аорты, особенно с тяжелой сочетанной травмой, рентгенологические изменения становятся более очевидными через некоторое время после госпитализации.

В связи с этим пациентам с тяжелой ЗТГ рентгенографию необходимо выполнить при поступлении и через 4, 6 и 24 ч. Следует помнить о том, что результаты рентгенологического исследования оказываются ложноотрицательными у 1015% пострадавших с повреждениями аорты.

Примерно в 50% наблюдений разрывов диафрагмы при первой рентгенографии груди не удается выявить патологию; диагностика разрыва диафрагмы затруднена при наличии ушиба легких и гемоторакса. Патогномоничный признак разрыва диафрагмы — обнаружение тени назогастрального зонда или кишечных петель с уровнем жидкости в проекции левого легочного поля и визуализация тени печени в проекции правого легочного поля.

Из-за большого числа недиагностированных повреждений диафрагмы необходимо руководствоваться принципом «всегда думать об этом» и во всех случаях нечеткости контура диафрагмы или высокого стояния следует провести дополнительные исследования для уточнения диагноза. При неясной картине уточнить диагноз помогают рентгеноконтрастные исследования (желудка, толстой кишки).

Особо следует подчеркнуть важность контрольных рентгенограмм, выполненных после любых вмешательств, что позволяет убедиться в правильном положении ЭТТ, дренажей в плевральной полости, центральных венозных катетеров.

2. Ультразвуковое исследование. УЗИ проводят всем пострадавшим с ЗТГ при поступлении в ОСМПС независимо от тяжести состояния. УЗИ по сравнению с рентгенографией обладает более высокой чувствительностью в выявлении даже небольшого количества жидкости в серозных полостях груди и живота, однако метод имеет серьезные ограничения визуализации при наличии эмфиземы грудной стенки.

Выполнение УЗИ сразу при поступлении и спустя 1-2 ч позволяет контролировать кровотечение в плевральную и брюшную полость и в полость перикарда. При закрытой травме сердца ЭхоКГ — незаменимое исследование и позволяет оценить целостность камер и клапанного аппарата сердца, сократительную способность миокарда. При отсутствии акустического окна, эмфиземе грудной стенки необходимо выполнить УЗИ сердца с применением чреспищеводного датчика.

3. Фибротрахеобронхоскопия. Фибротрахеобронхоскопия показана всем пострадавшим с легочным кровотечением, при подозрении на повреждение ТБД. Она позволяет дифференцировать легочное кровотечение от аспирации крови при переломах лицевого скелета, определить интенсивность кровотечения, является методом выбора при диагностике повреждений трахеи и бронхов. Однако следует иметь в виду, что у пациентов на ИВЛ необходимо осмотреть всю трахею путем постепенного подтягивания трубки.

Нередко разрывы бронхов удается визуализировать только при повторных исследованиях, после остановки легочного кровотечения или отмывания фиксированных свертков крови на стенках бронхов.

4. Спиральная компьютерная томография. СКТ — незаменимый метод диагностики легочных кровоизлияний, травмы аорты и магистральных сосудов груди. Сканирование груди с в/в контрастированием необходимо выполнить всем пострадавшим с любыми клиническими или рентгенологическими признаками травмы магистральных сосудов. Вместе с тем при КТ редко удается диагностировать разрывы трахеи и бронхов, разрывы диафрагмы без выраженной дислокации органов.

5. Электрокардиография. ЭКГ — обязательный метод исследования при поступлении пациентов с ЗТГ, а при подозрении на закрытую травму сердца (в том числе при переломах грудины, I-II ребер и/или множественных переломах ребер слева) — еще через 6 ч. При наличии изменений на ЭКГ следует проводить мониторирование в течение 48-72 ч.

Непрерывная пульсоксиметрия у пациентов с ЗТГ и ДН позволяет контролировать SpO₂ в режиме реального времени.

6. Лабораторные исследования:

- Определение газов в артериальной крови — информативный метод исследования оксигенации крови и эффективности вентиляции легких. Наличие PaCO₂ >40 мм рт.ст. у пациента без документально подтвержденной хронической гиперкапнии должно рассматриваться как абсолютное доказательство наличия острой ДН. Гипоксемия обычно указывает на повреждение легкого.

Соотношение PaO₂ и FiO₂ помогает оценить внутрилегочный шунт крови и используется для определения показаний к ИВЛ у пострадавших с флотацией грудной клетки и ушибом легкого. После любых вмешательств (интубация трахеи, дренирование плевральной полости) следует повторно оценить эффективность вентиляции легких и оксигенацию крови.

- Определение гемоглобина и гематокрита в периферической крови. Степень снижения этих показателей прямо коррелирует с объемом кровопотери.

- Определение группы крови и резус-принадлежности.

- Определение уровня тропонина в крови пострадавших при поступлении с подозрением на травму сердца. Повышение данного маркера свидетельствует о повреждении миокарда, однако этот показатель всегда следует сопоставлять с клиническими и инструментальными данными исследования.

б) Лечебные мероприятия. Лечение пострадавших с тяжелыми повреждениями груди зависит от пошагового выявления приоритетных проблем для данного конкретного пациента. Эти пациенты должны быть доставлены в палату реанимации и интенсивной терапии ОСМПС, где одновременно с интенсивным лечением проводят диагностику повреждений.

При неэффективности дыхания, отсутствии сознания и нестабильности гемодинамики требуются срочная интубация трахеи и обеспечение проходимости дыхательных путей. При подозрении на повреждение трахеи следует избегать введения ЭТТ вслепую и выполнить интубацию под контролем бронхоскопа. Случайное введение ЭТТ через поврежденные дыхательные пути в мягкие ткани может привести к увеличению размеров дефекта и нарушению проходимости дыхательных путей.

Нередко требуется интубация трахеи дистальнее места повреждения. Однако в связи с тем что разрывы трахеи чаще локализуются в непосредственной близости от ее бифуркации, нередко возникает необходимость в интубации двухпросветной трубкой или раздельной интубации правого и левого бронхов, что позволяет временно прекратить сброс воздуха и проводить более обстоятельную диагностику повреждений.

Вместе с тем интубация двухпросветной трубкой или двумя отдельными трубками может привести к увеличению размеров дефекта. В крайне сложных клинических ситуациях для поддержки жизнеобеспечения до хирургического вмешательства необходимо применить высокочастотную вентиляцию легких.

При ИВЛ всегда следует помнить о необходимости дренирования плевральной полости при наличии даже минимального пневмоторакса. Экстренное дренирование плевральной полости во втором межреберье по средней ключичной линии показано при выявлении пневмоторакса. При этом не следует дожидаться рентгенологического подтверждения диагноза, если подозревается напряженный пневмоторакс.

Если при аспирации по дренажу отмечается выраженный и продолжительный сброс воздуха с нарастанием явлений ДН (подозрение на разрыв бронхов), необходимо пассивное дренирование с водяным затвором.

При гемотораксе дренирование плевральной полости необходимо выполнить сразу после рентгенографии при отсутствии подозрения на разрыв аорты. При этом кровь следует собирать аппаратом Cell-Saver для реинфузии клеточного компонента. Помимо реинфузии, как правило, требуется переливание компонентов донорской крови.

Оптимальный ориентир для дренирования при гемотораксе — шестое или седьмое межреберье по задней подмышечной линии, если нет высокого стояния диафрагмы или подозрения на ее повреждение. Сразу после дренирования обязательно повторное рентгенологическое или ультразвуковое исследование, что позволяет сделать вывод об адекватности дренирования плевральной полости и отсутствии продолжающегося кровотечения.

Несмотря на то что экстренная торакотомия при ЗТГ связана с крайне высокой летальностью, в 2-5% наблюдений продолжающееся внутриплевральное кровотечение не оставляет другого выбора.

Показания для экстренной торакотомии при гемотораксе:
- одномоментное выделение более 1500 мл крови;
- темп кровотечения по дренажу более 300 мл/ч в течение 3 ч.

При тампонаде сердца закрытый массаж сердца абсолютно неэффективен и показана реанимационная торакотомия в условиях операционной для противошоковых мероприятий. При остановке сердечной деятельности СЛР должна быть начата немедленно, даже при наличии флотации грудной клетки.

При обширных легочных кровоизлияниях с ДН первостепенная задача — подбор правильных режимов ИВЛ, в том числе с положительным давлением в конце выдоха. Интенсивное лечение включает подачу увлажненного кислорода, динамический контроль газов артериальной крови, при наличии признаков легочного кровотечения — частые сеансы бронхоскопии до полного прекращения кровотечения.

Важен контроль водного баланса, поскольку развившийся интерстициальный и альвеолярный отек вслед за геморрагическим пропитыванием легочной ткани значительно усугубляет ДН. Следует учесть, что у 36% пострадавших с легочными кровоизлияниями возникает интенсивное легочное или внутриплевральное кровотечение, служащее показанием к экстренной торакотомии с вероятностью крайне высокой послеоперационной летальности.

Для пациентов с переломами ребер со стабильной гемодинамикой и без признаков ДН первоочередным является купирование болевого синдрома. С целью обезболивания выполняют блокаду межреберных нервов непосредственно вокруг поврежденного сегмента или по паравертебральным линиям [0,5-1% раствор лидокаина с эпинефрином (Адреналином*) 1:100 000].

Полноценное обезболивание при переломах ребер позволяет устранить защитное напряжение мышц грудной стенки и гиповентиляцию, улучшает откашливание, снижает риск развития пневмонии и ДН. Особенно это важно у пациентов пожилого возраста и с сопутствующими хроническими легочными заболеваниями. Следует отметить, что применение корсетов, бандажей или бинтовых циркулярных повязок при переломах ребер не оправдано, так как может привести к ателектазам и пневмонии.

При выраженной флотации грудной клетки и неэффективности дыхания временную стабилизацию грудной стенки достигают посредством эндотрахеальной интубации и ИВЛ («внутреннее шинирование»).

Показания для проведения ИВЛ:
- ЧД >35 в минуту или <8 в минуту;
- РаО₂ <60 мм рт.ст. при FiO₂ >50%;
- PaCO₂ >55 мм рт.ст. при FiO₂ >50%;
- отношение PaO₂ к FiO₂ <200 мм рт.ст.

Следует отметить, что такие приемы, как укладывание мешков с песком рядом с флотирующим сегментом или укладка пострадавшего с флотирующей поверхностью груди, обращенной к матрацу, неэффективны и не должны применяться. Хирургическая стабилизация окончатых переломов ребер показана при невозможности прекращения ИВЛ вследствие нарушения механики дыхания (отсутствие других показаний для ИВЛ) или пациентам, которым уже выполнена торакотомия по другим показаниям.

Однако при лечении окончатых переломов ребер необходимо исходить из принципа, что функция легких определяется в первую очередь тяжестью их повреждения, а не флотацией грудной стенки. В связи с этимлечение должно быть направлено на нормализацию газообмена, а не на восстановление целостности костного каркаса груди.

При массивной и нарастающей эмфиземе необходимо исключить пневмоторакс и убедиться в адекватности дренирования плевральных полостей, выполнить фибротрахеобронхоскопию. При выявлении разрыва трахеи или бронхов после обеспечения проходимости дыхательных путей, уточнения локализации повреждения и исключения сочетанных угрожающих жизни повреждений необходимо выполнить операцию по восстановлению целостности ТБД или анатомическую резекцию легкого.

Консервативная терапия с частым бронхоскопическим контролем — эффективный метод лечения у пострадавших с разрывами менее 1/3 окружности трахеи и бронхов при обязательном условии полного расправления легкого и отсутствии показаний к ИВЛ.

Лечение ушибов сердца симптоматическое, аналогично лечению при инфаркте миокарда, проводят совместно с кардиологом.

Показания к экстренной операции при закрытых повреждениях сердца:
- разрыв перикарда;
- тампонада сердца, в том числе в результате разрывов камер, коронарных артерий, внутриперикардиальной части восходящего отдела аорты;
- повреждения клапанов сердца с явлениями острой сердечной недостаточности.

Следует отметить, что экстренные операции по устранению повреждений сердца (за исключением реанимационной торакотомии) необходимо выполнять в кардиохирургической операционной с применением искусственного кровообращения.

Лечение пациентов с травматической асфиксией симптоматическое. Несмотря на кажущееся крайне тяжелое состояние пострадавших, патологический процесс быстро регрессирует.

При подозрении на разрыв магистральных сосудов груди умеренная управляемая артериальная гипотензия (САД в пределах 60-90 мм рт.ст.) — один из принципиальных аспектов лечения до окончательной остановки кровотечения. Она позволяет снизить риск разрыва и летального исхода в промежутке между госпитализацией и операцией. С этой целью показано в/в введение β-адреноблокаторов под контролем ЧСС и применение нитропруссида натрия.

Стентирование поврежденных магистральных артерий позволяет спасти жизнь пострадавших. Показания к экстренному хирургическому лечению:

- продолжающееся внутриплевральное кровотечение;

- нарастающая гематома средостения по данным рентгенографии.

При подозрении на разрыв диафрагмы не следует с силой вводить назогастральный зонд, поскольку при дислокации желудка деформируется пищеводножелудочный переход и при введении зонда возможны перфорации пищевода и желудка.

При отсутствии признаков выраженного смещения средостения до уточнения диагноза необходимо воздержаться от дренирования плевральной полости во избежание ятрогенного повреждения перемещенных органов брюшной полости. Диагноз разрыва диафрагмы — показание к экстренной операции.

в) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

- Транспортировка пострадавшего без попыток устранения угрожающих жизни состояний: без интубации трахеи и ИВЛ при остром нарушении проходимости дыхательных путей или флотации грудной стенки с прогрессирующей ДН, без декомпрессии плевральной полости при напряженном пневмотораксе.

- Транспортировка пострадавшего с переломами костного каркаса груди без адекватного обезболивания.

- Увлечение обстоятельной диагностикой и лечением на догоспитальном этапе, не оказывающими существенного влияния на исход повреждений груди.

- Проведение ИВЛ без адекватного дренирования плевральной полости.

- Дренирование плевральной полости на догоспитальном этапе при ненапряженном пневмотораксе.

- Лечение пневмоторакса и гемоторакса в условиях стационара пункциями плевральной полости.

- Интубация трахеи вслепую при подозрении на травму трахеи и бронхов (в условиях стационара).

- Использование бандажей, корсетов, фиксирующих повязок при переломах ребер, что ограничивает дыхательные экскурсии, способствует усугублению ДН и развитию пневмонии.

Видео техники экстренной торакотомии и перикардотомии

- Рекомендуем вам также статью "Ранения грудной клетки (груди) - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.10.2026