Лечение закрытой травмы груди на догоспитальном этапе - по национальным рекомендациям СМП РФ

а) Советы позвонившему:

- Оценить наличие сознания и других признаков жизни (дыхание, пульс, сердцебиение).

- Помочь пострадавшему свободно дышать: при ДТП сдуть подушку безопасности автомобиля, отстегнуть ремень безопасности, опустить спинку сиденья автомобиля до полусидячего положения, расстегнуть тугой воротник, обеспечить свободный приток свежего воздуха.

- Обеспечить пострадавшему полный покой — исключить любые движения.

- Если пострадавший дышит с трудом, очистить платком полость рта от рвотных масс, крови, выдвинуть вперед нижнюю челюсть.

- При остановке дыхания и сердцебиения немедленно начать искусственное дыхание (рот в рот) и непрямой массаж сердца до прибытия выездной бригады СМП.

- Пострадавшим без нарушения сознания и дыхания необходимо обеспечить сидячее или другое удобное для них положение.

- Не оставлять пострадавшего без присмотра до прибытия выездной бригады СМП.

б) Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе:

1. Диагностика. Диагностика ЗТГ на догоспитальном этапе включает выяснение обстоятельств травмы, осмотр пострадавшего, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Медицинский работник СМП (врач или фельдшер), прибывший на место происшествия, должен собрать информацию, которая может быть очень полезной и необходимой при оказании помощи пациенту: обстоятельства травмы (направление удара, скорость движения, высота падения) и анамнез жизни при возможности (наличие хронических, в том числе легочных, заболеваний, аллергических реакций, гемоконтактных инфекционных заболеваний).

Например, с увеличением высоты возрастают скорость падения и сила инерции, тем самым и вероятность более тяжелых повреждений и летального исхода. Зависят повреждения и от характера поверхности, на которую падает пострадавший (асфальт, снег, земля, деревья, кусты). В зависимости от механизма травмы возникают подозрения на наличие повреждений определенного характера.

Эти сведения (хотя и не всегда достоверные) получают от пострадавшего или свидетелей происшествия. Повреждения сердца и магистральных сосудов следует ожидать у пострадавших с рулевой травмой, при сильном ударе в область передней поверхности груди, компрессии грудной клетки в переднезаднем направлении, падении с большой высоты.

Разрывы трахеи и бронхов чаще всего возникают при травме в результате резкого торможения на высокой скорости, повреждения диафрагмы — при падениях с высоты, сильном ударе в область груди и живота при ДТП, при сдавлении.

- Цианоз кожи свидетельствует о тяжелой ДН.

- Бледность кожи — признак значительной кровопотери, шока.

- Набухание шейных вен — признак, свидетельствующий о тампонаде сердца или резком смещении средостения.

- Нарастающая гематома в области верхней грудной апертуры — признак разрыва магистральных сосудов груди.

Осмотр грудной клетки в течение нескольких дыхательных циклов позволяет заметить деформацию, асимметрию движений, парадоксальное дыхание (видно в отсутствие ИВЛ) и защитное напряжение мышц грудной стенки. При пальпации грудной стенки выявляют переломы костного каркаса груди (болезненность, патологическая подвижность и крепитация), эмфизему мягких тканей груди.

- Наличие эмфиземы в сочетании с переломами ребер должно вызвать подозрение на пневмоторакс.

- При массивной эмфиземе в сочетании с легочным кровотечением следует думать о разрыве трахеи или крупных бронхов.

- Укорочение перкуторного звука свидетельствует о наличии гемоторакса, тимпанический звук — о наличии пневмоторакса.

- Отсутствие дыхательных шумов при аускультации характерно как для напряженного пневмоторакса, так и для массивного гемоторакса.

Следует отметить, что перкуссия и аускультация на месте происшествия могут быть малоинформативны из-за условий первичного обследования (уличный или производственный шум).

Непрерывная пульсоксиметрия в машине СМП позволяет осуществить мониторинг уровня ЭрО2, что является важным критерием при оценке эффективности дыхания. Однако следует предварительно оценить пульс на лучевой артерии и избегать одновременного использования манжеты тонометра на той же руке, поскольку достоверность полученных данных зависит от адекватности кровоснабжения конечности.

ЭКГ при подозрении на закрытую травму сердца обязательна и позволяет документировать тяжелые нарушения ритма, требующие безотлагательного вмешательства. Вместе с тем необходимо помнить, что в большинстве случаев ушибы сердца протекают неспецифично, без изменений ЭКГ.

Лечебно-диагностические мероприятия на месте происшествия следует проводить предельно быстро и в оптимальном объеме. Они должны быть направлены на восстановление и стабилизацию витальных функций, прежде всего дыхания и кровообращения.

Грубой ошибкой является как увлечение обстоятельным и длительным лечением на месте происшествия, так и доставка пострадавшего в стационар без попыток устранения критических нарушений.

2. Лечебные мероприятия. На месте происшествия и во время транспортировки на машине СМП немедленному вмешательству подлежат состояния, которые носят угрожающий жизни характер:

- острая ДН, в том числе в результате обструкции, напряженного пневмоторакса и флотации грудной клетки;

- угрожающие нарушения сердечного ритма;

- остановка сердца.

При этом следует учитывать, что:

- при угрожающей жизни травме груди в 85-90% наблюдений требуется интубация трахеи или дренирование плевральной полости;

- обеспечение проходимости дыхательных путей — первоочередная задача. С этой целью необходима аспирация содержимого ТБД при наличии признаков легочного кровотечения, аспирации крови и рвотных масс, ИТ.

Легочное кровотечение — одна из главных причин обструкции дыхательных путей, поэтому профилактика гемоаспирации — важнейшая задача при оказании помощи этим пострадавшим. У пациентов в сознании при наличии признаков неинтенсивного легочного кровотечения следует придать возвышенное положение головному концу кровати, что способствует адекватному откашливанию крови.

При угнетении сознания, прогрессирующей ДН, нестабильности гемодинамики или продолжающемся интенсивном кровотечении из ТБД требуются срочная интубация трахеи и ИВЛ, что позволяет обеспечивать проходимость дыхательных путей путем частых санаций просвета трахеи и бронхов отсосом.

Интубация трахеи и ИВЛ показаны также при флотации грудной клетки. При отсутствии навыков интубации ИВЛ может быть осуществлена после установки ларингеальной двухпросветной трубки или комбитьюба.

Критерии неэффективности спонтанного дыхания у этих пациентов: ЧД >35 в минуту или <8 в минуту, SрО₂ <90% по данным пульсоксиметрии. При напряженном пневмотораксе интубации трахеи и переводу пострадавшего на ИВЛ должна предшествовать пункция или дренирование плевральной полости. При соблюдении этого правила вероятность смещения средостения значительно снижается.

Таким образом, интубация трахеи у пациента с травмой — непростая процедура. Если быстро интубировать не получается, следует использовать базовые приемы ведения дыхательных путей и альтернативные воздуховодные устройства для поддержания оксигенации. Если не получается и это, показано хирургическое решение проблемы дыхательных путей.

При невозможности оротрахеальной интубации (прямое повреждение гортани, тяжелая травма лицевого скелета) показано выполнение коникотомии. При подозрении на напряженный пневмоторакс у пациента с нестабильной гемодинамикой показано экстренное дренирование плевральной полости, что носит спасающий жизнь характер. При этом наиболее безопасная точка — пятое межреберье по передней подмышечной линии. Допустимо дренирование и во втором межреберье по среднеключичной линии.

При отсутствии специальных наборов для дренирования необходимо выполнить пункцию плевральной полости толстой иглой в указанных точках. Дренирование плевральной полости на месте происшествия при соблюдении основных принципов позволяет спокойно эвакуировать пациента и характеризуется небольшим числом осложнений.

Следует отметить, что все ятрогенные осложнения при дренировании плевральной полости обусловлены несоблюдением основных правил и анатомических ориентиров.

- Непосредственно перед дренированием необходимо выполнить пункцию плевральной полости.

- Независимо от того, в каком межреберье дренируют плевральную полость, необходимо соблюдение правила введения дренажной трубки по верхнему краю нижележащего ребра и на глубину не более 15 см (с учетом толщины грудной стенки).

- Надежная фиксация дренажа необходима для предотвращения его миграции при транспортировке.

- При отсутствии специального набора с герметичным сборником и водяным затвором на время транспортировки на наружный конец дренажа (или иглы) необходимо прикрепить надрезанный палец от перчатки, который играет роль клапана. Во всех остальных случаях (за исключением напряженного пневмоторакса) на догоспитальном этапе необходимо строго воздержаться от дренирования плевральной полости до подтверждения диагноза в ОСМПС.

При остановке сердца у пострадавших с ЗТГ, в том числе при тяжелых нарушениях сердечного ритма, СЛР должна быть начата немедленно, даже при множественных переломах ребер и грудины. При наличии геморрагического шока необходима катетеризация кубитальной или других периферических вен катетерами широкого диаметра и переливание плазмозаменителей (гидроксиэтилкрахмал — 400 мл, декстран — 400 мл), в/в введение преднизолона.

Катетеризация подключичной и других центральных вен, которая должна выполняться только при оказании помощи анестезиологореаниматологическими бригадами, показана при нестабильности гемодинамики и необходимости более быстрого восполнения кровопотери, катетеризация бедренной вены — при подозрении на разрыв аорты или других магистральных сосудов груди.

Реализация подобной рекомендации в практической деятельности возможна только в том случае, если в состав бригады скорой помощи входит сертифицированный анестезиолог-реаниматолог. Однако необходимо помнить, что при подозрении на внутреннее кровотечение нельзя повышать АД до нормальных значений и не следует забывать, что умеренная контролируемая артериальная гипотензия (САД в пределах 80-90 мм рт.ст.) позволяет доставить этих пациентов живыми в стационар.

Перед транспортировкой необходимо добиться адекватного обезболивания. У пострадавших, находящихся в сознании, показано парентеральное введение кеторолака, метамизола натрия или трамадола. Пациентам с ДН наркотические анальгетики следует назначать с осторожностью, так как они оказывают угнетающее действие на дыхание. Наркотические анальгетики (морфин, фентанил) пожилым пациентам следует вводить дробно.

Полноценное обезболивание позволяет устранить защитное напряжение мышц грудной стенки и гиповентиляцию, улучшает откашливание и дыхание, снижает риск развития ДН. Особенно это важно для пациентов пожилого возраста и с сопутствующими хроническими легочными заболеваниями. У пострадавших, находящихся на ИВЛ, с целью общего обезболивания используют морфин и фентанил.

При тяжелой травме груди обязательно наличие адекватного венозного доступа независимо от продолжительности транспортировки, если возникают технические трудности, то целесообразно выполнить внутрикостный доступ, являющийся альтернативой внутривенному. Транспортировку пострадавших с ЗТГ и признаками ДН необходимо осуществлять с постоянной подачей увлажненного кислорода и пульсоксиметрическим мониторингом.

Пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании, следует транспортировать в полусидячем положении. Во время транспортировки на машине СМП необходимо осуществлять непрерывную оценку динамики состояния дыхания и кровообращения, быть готовым к тому, что вышеуказанные угрожающие жизни состояния могут возникнуть в любую минуту, и это потребует экстренной интубации трахеи, дренирования или дополнительного дренирования плевральной полости, СЛР.

Если предполагаемая длительность транспортировки превышает 1 ч, пациентам с отчетливыми признаками пневмоторакса, находящимся на ИВЛ, следует выполнить профилактическое дренирование плевральной полости, чтобы избежать развития напряженного пневмоторакса по пути в стационар.

Поскольку требуется увеличение объема инфузионной терапии, с целью контроля диуреза необходима катетеризация мочевого пузыря. Кроме того, дополнительная доза обезболивающего препарата должна быть введена через 1-1,5 ч после предыдущего введения.

Видео первая помощь при напряженном пневмотораксе - пункция плевральной полости

- Рекомендуем вам также статью "Лечение закрытой травмы груди в условиях стационарного отделения скорой медицинской помощи - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.10.2026