Ранения грудной клетки (груди) - по национальным рекомендациям СМП РФ

Ранение груди (РГ) — механическое повреждение грудной стенки и/или внутренних органов груди по ходу раневого канала с нарушением целостности кожного покрова. РГ подразделяют на две большие группы — проникающие и непроникающие.

Такое разделение предполагает наличие или отсутствие факта повреждения париетального листка плевры, однако в реальности нередко встречаются ранения с внеплевральным ходом раневого канала с повреждением жизненно важных внутренних органов груди, в том числе сердца, магистральных сосудов, пищевода.

Частота проникающих РГ холодным и огнестрельным оружием в мирное время примерно одинакова и составляет 4050% числа всех ранений. В структуре боевых повреждений удельный вес РГ значительно меньше (9-15%), что обусловлено применением специальных средств защиты во время войны.

Вместе с тем огнестрельные РГ по сравнению с колото-резаными ранениями приводят к более тяжелым повреждениям и представляют более высокий риск развития осложнений. Летальность при колото-резаных проникающих РГ составляет 1,4-16,2%, при огнестрельных ранениях — 27-56%. Частота непроникающих РГ холодным оружием составляет 32-50%, при огнестрельных РГ она ниже — 1830%.

а) Классификация. Ранения груди:

- Изолированные — 70-80%:
о одиночные, множественные;
о односторонние, двусторонние;
о слепые, сквозные, касательные;
о с повреждением или без повреждения внутренних органов.

- Сочетанные (с повреждениями других анатомических областей) — 20-30%:
о по направлению хода раневого канала по отношению к плевре — чресплевральное, внеплевральное;
о с повреждением груди и соседних анатомических областей в ходе одного раневого канала (торакоабдоминальные, абдоминоторакальные, торакоцервикальные, цервикоторакальные);
о с одновременным ранением груди и любых других анатомических областей.

Нередко имеется сочетание, например, торакоабдоминального ранения с одной стороны и изолированного РГ с другой стороны.

РГ, нанесенные холодным оружием, подразделяют на:
- колотые;
- колото-резаные;
- резаные;
- рубленые;
- рваные.

При огнестрельной травме выделяют ранения из:
- боевого оружия (пулевые и осколочные);
- гражданского оружия (охотничье, травматическое).

Подавляющее большинство огнестрельных ранений гражданского населения являются пулевыми, в то время как в военных конфликтах основную часть составляют минно-взрывные осколочные ранения. В настоящее время удельный вес ранений из травматического оружия (в иностранной литературе — lesslethal weapon) в структуре огнестрельной травмы груди составляет 80%.

По нашим данным, за первые 10 лет XXI в. число огнестрельных ранений из травматического оружия выросло в 9 раз, причем РГ встречались в 71% наблюдений. Это связано с тем, что в Российской Федерации с 1996 г. разрешено приобретение и использование этого вида оружия в качестве самообороны.

Несмотря на то что характеристики травматического оружия предполагают отсутствие проникновения резиновых и пластиковых пуль за пределы кожи, нередко наблюдаются серьезные повреждения внутренних органов, вплоть до летального исхода, особенно при выстрелах с близкого расстояния.

Обширные дефекты грудной стенки характерны для ранений из дробового ружья с близкого расстояния, при взрывной травме. Повреждение костного каркаса груди значительно чаще наблюдается при огнестрельных ранениях (8-10%) по сравнению с колото-резаными ранениями (1-2%).

При огнестрельных ранениях отмечается повреждение ребер, ключицы, грудины и наиболее часто — лопатки из-за ее большой площади, прикрывающей поверхность груди сзади.

Костные повреждения бывают как многооскольчатыми, так и дырчатыми. Осколки, образовавшиеся при огнестрельных переломах костного каркаса груди, являясь вторичными снарядами, вызывают обширные повреждения внутренних органов. Повреждения крупных артерий грудной стенки (межреберной и внутренней грудной артерий) являются одними из самых частых источников внутриплеврального кровотечения.

В связи с анатомическими особенностями органов груди при проникающих РГ в 70-80% наблюдаются повреждения легких, которые при колото-резаных ранениях носят менее обширный характер по сравнению с огнестрельными ранениями.

В структуре проникающих РГ мирного времени повреждения сердца наблюдаются в 7-10%, летальность достигает 25%. По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (808 наблюдений ранений сердца), повреждение ЛЖ наблюдается чаще (56,2%) по сравнению с правым желудочком (27%), левым и правым предсердиями (6,2 и 8,2 соответственно); ранение двух камер сердца выявляется в 2,5% наблюдений.

Примерно у половины пострадавших с ранениями сердца имеются повреждения других органов груди и живота, в том числе при торакоабдоминальных и абдоминоторакальных ранениях.

Ранения сердца разделяют:
- на проникающие в полость сердца и непроникающие;
- слепые и сквозные.

Ранения аорты и крупных сосудов средостения составляют 8-10% всех повреждений сосудов и 0,5-0,6% числа проникающих ранений. При огнестрельных ранениях аорты, как правило, смерть наступает на месте происшествия. Летальность при ранениях грудной аорты составляет 90%, при ранениях подключичных артерий — 65%.

Ранения трахеи и пищевода встречаются в 0,2-3% наблюдений и представляют серьезную угрозу для жизни; многие раненые умирают еще до оказания помощи от сочетанных повреждений магистральных сосудов. В 45-60% наблюдений имеются одновременные ранения трахеи и пищевода. Ранения шейного отдела трахеи и пищевода наблюдаются в несколько раз чаще, чем повреждение грудного отдела.

Ранение грудного отдела трахеи и пищевода холодным оружием встречается исключительно при цервикоторакальных ранениях, когда рана располагается в I зоне шеи и раневой канал направлен вниз, в средостение. Повреждения любых отделов трахеи и пищевода могут быть при огнестрельных ранениях груди, однако это также встречается крайне редко.

б) Советы позвонившему:

- Оценить наличие сознания, дыхания, пульса, сердцебиения.

- Обработать кожу вокруг раны грудной стенки и закрыть стерильной салфеткой (при наличии аптечки) или другой чистой тканевой повязкой. При кровотечении из раны необходимо наложить тугую давящую повязку, при подсасывании раны — герметизирующую повязку с использованием воздухонепроницаемого материала (упаковка от перевязочного пакета, полиэтилен или клеенка).

- При нахождении в ране острого ИТ зафиксировать его, обложив салфетками или бинтами, и наложить повязку.

- При затруднении дыхания придать раненому полусидячее положение, расстегнуть тугой воротник, обеспечить свободный приток свежего воздуха.

- Если раненый дышит с трудом, очистить платком полость рта от рвотных масс, крови, выдвинуть вперед нижнюю челюсть.

- При остановке дыхания и сердцебиения немедленно начать искусственное дыхание (рот в рот) и непрямой массаж сердца до прибытия выездной бригады СМП.

в) Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Внешний вид раны грудной стенки не позволяет судить о характере и тяжести повреждений внутренних органов.

С другой стороны, на догоспитальном этапе невозможно подтвердить непроникающий характер ранений, поэтому с позиций врача СМП необходимо считать все РГ потенциально проникающими и учитывать, что даже повреждения грудной стенки могут нести угрожающий жизни характер.

При РГ на догоспитальном этапе непосредственную угрозу жизни представляют:
• нарушения проходимости дыхательных путей;
• открытый и напряженный пневмоторакс;
• тампонада сердца;
• массивное внутриплевральное или наружное кровотечение.

Первичная оценка состояния пострадавших с РГ предполагает соблюдение принципов ABC.

При оценке проходимости дыхательных путей следует учитывать, в состоянии ли разговаривать пациент, наличие шума при дыхании, выделений крови и другого патологического секрета.

При оценке дыхания следует выяснить, есть ли спонтанное дыхание, отметить цвет кожи, частоту и глубину дыхания, характер движений грудной стенки, участие в дыхании вспомогательных мышц, характер дыхательных шумов.

При оценке кровообращения обращают внимание на периферическое кровообращение, величину систолического и диастолического АД, частоту пульса, степень наполнения яремных вен.

Острое нарушение проходимости дыхательных путей возникает при попадании в трахеобронхиальное дерево крови из ран легкого, трахеи и бронхов, при челюстно-лицевых ранениях, при обструкции рвотными массами, ИТ. Характерные признаки:
• цианоз;
• тахипноэ или брадипноэ;
• поверхностное или шумное дыхание;
• участие вспомогательных мышц в акте дыхания;
• возбуждение;
• нарушение сознания.

В патогенезе угрожающих жизни состояний при РГ доминирует пневмоторакс с выключением большого участка легкого из функции внешнего дыхания.

• При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешним пространством, и воздух проникает в полость плевры во время дыхательных движений, приводя к нарушениям вентиляции. Открытый пневмоторакс при величине раны грудной стенки более 2/3 диаметра трахеи несет непосредственную угрозу жизни пациента, находящегося на спонтанном дыхании.

• Клапанный пневмоторакс возникает, когда повреждение ТБД или ткани легкого приводит к поступлению в плевральную полость при каждом вдохе все новых порций воздуха.

• Быстро возникающий напряженный пневмоторакс приводит к смещению средостения с нарушением центральной гемодинамики и смерти в течение нескольких минут. При подсасывании раны грудной стенки диагноз открытого пневмоторакса не вызывает сомнений. Характерные признаки напряженного пневмоторакса:
о цианоз;
о одышка;
о набухание вен шеи;
о тимпанический перкуторный звук;
о отсутствие дыхательных шумов при аускультации.

Для тампонады сердца характерна локализация раны в кардиальной зоне в сочетании с триадой Бека (артериальная гипотензия, глухость сердечных тонов и переполнение шейных вен).

Массивное внутриплевральное кровотечение распознают по наличию шока: бледность кожи, снижение АД, тахикардия, отсутствие дыхательных шумов на стороне ранения, нарушение сознания, самопроизвольная дефекация.

Обширные зияющие раны грудной стенки приводят к массивной наружной кровопотере и возникновению открытого пневмоторакса. Повреждения крупных артерий грудной стенки (межреберной, внутренней грудной и боковой артерии груди) — источники значительного кровотечения, даже при непроникающих РГ.

Клиническая картина. При колотых и колото-резаных ранениях грудной стенки может образоваться напряженная пульсирующая гематома. Для колото-резаных ранений характерна преимущественная локализация ран на передней поверхности груди (80%), чаще на левой половине (60% против 35% справа), а двусторонние ранения встречаются в 2-5% наблюдений. При локализации раны в кардиальной зоне следует заподозрить ранение сердца.

Для ранений сердца холодным оружием общеприняты границы, определенные И.И. Грековым:

• вверху — второе межреберье;
• внизу — левое подреберье и эпигастральная область;
• слева — средняя подмышечная линия;
• справа — парастернальная линия.

Огнестрельные ранения сердца наблюдаются при любой локализации ран. При локализации колото-резаных ран в области верхней грудной апертуры следует думать о повреждении магистральных сосудов груди, ниже уровня V ребра — необходимо исключить торакоабдоминальный характер повреждения. Колото-резаные РГ практически у всех пострадавших носят слепой характер.

При огнестрельных ранениях сопоставление входного и выходного отверстий позволяет предположить ранение тех или иных органов, однако, на самом деле, это имеет весьма относительную ценность.

В связи с возможными повреждениями внутренних органов и сосудов грудной стенки у пострадавших могут быть признаки внутреннего кровотечения (гемоторакса), пневмоторакса, эмфиземы средостения и грудной стенки, тампонады сердца.

В целом РГ имеют ряд как общих клинических признаков (боль в груди, ограничение дыхательных движений, затруднение дыхания, различные по выраженности нарушения гемодинамики), так и признаков, характерных для повреждения конкретных органов.

Наличие выраженной эмфиземы грудной стенки — признак ранения легкого, тогда как незначительная эмфизема может быть и при непроникающем РГ, особенно при множественных ранениях, у пациента с выраженным мышечным массивом.

Распространенность эмфиземы грудной стенки зависит как от размеров дефекта легкого, так и от наличия спаечного процесса в плевральной полости. Гемоторакс при РГ наблюдается значительно чаще по сравнению с ЗТГ, объем и темп внутриплеврального кровотечения зависят от источника.

Легочное кровотечение чаще наблюдается при огнестрельных ранениях груди, при ранении холодным оружием встречается достаточно редко (3-6% всех ранений легкого) и свидетельствует о значительной глубине раневого канала.

Диагностика. Диагностика РГ на месте происшествия включает осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Медицинский работник бригады СМП (врач или фельдшер) должен собрать информацию, необходимую для оказания помощи, в том числе сведения об обстоятельствах травмы:

• длина лезвия ножа;
• тип огнестрельного оружия;
• расстояние, с которого произведен выстрел;
• направление удара;
• факт утраты сознания;
• употребление алкоголя или психоактивных веществ;
• указание на другие виды повреждений, например избиение.

Во время первичного осмотра оценивают проходимость дыхательных путей (беспокойство, цианоз, стридорозное дыхание, участие вспомогательных мышц в акте дыхания), состояние гемодинамики (ЧСС, наполнение пульса, АД). Необходимы тщательный осмотр всех ран грудной стенки, оценка их размеров, формы, характера отделяемого (кровь, пузырьки газа), наличие эмфиземы грудной стенки, ИТ.

Если непроникающий характер раны можно подтвердить только при ее хирургической обработке, то для проникающих РГ существует ряд характерных признаков. Подсасывание или выделение воздуха из раны грудной стенки — абсолютный признак проникающего характера ранения, тогда как наличие напряженной гематомы в области раны грудной стенки чаще свидетельствует об отсутствии проникновения раневого канала в плевральную полость.

Появление пряди большого сальника или любого другого органа живота в ране груди свидетельствует о торакоабдоминальном характере ранения. При пальпации грудной стенки выявляются эмфизема мягких тканей, болезненность, патологическая подвижность и крепитация, свидетельствующие о повреждении костного каркаса груди.

Укорочение перкуторного звука характерно для гемоторакса, тимпанический звук — для пневмоторакса. Отсутствие или снижение проводимости дыхательных шумов наблюдается как при пневмотораксе, так и гемотораксе. Следует отметить, что перкуссия и аускультация на месте происшествия часто оказываются неинформативными из-за посторонних шумов.

Пульсоксиметрия — надежный метод контроля насыщения крови кислородом в режиме реального времени, SpO₂ <90% свидетельствует об острой ДН (при отсутствии сведений о хронической ДН).

Лечебные мероприятия. Объем помощи на месте происшествия зависит от состояния раненых и наличия у них угрожающих жизни повреждений. Главная задача медицинского работника выездной бригады СМП — распознавание, быстрое устранение угрожающих жизни состояний и безопасная скорейшая эвакуация раненого в хирургический стационар.

Первоочередным является обеспечение проходимости дыхательных путей, для чего выполняют аспирацию крови или другого патологического содержимого с помощью отсоса, вводят воздуховодную трубку. При угнетении дыхания, продолжающемся легочном кровотечении или нестабильности гемодинамики требуются оротрахеальная интубация и ИВЛ.

При невозможности интубации вследствие повреждения гортаноглотки, челюстно-лицевой травмы или смещения дыхательных путей врач должен незамедлительно выполнить коникотомию во избежание гипоксического повреждения мозга.

При наличии зияющей раны шеи с визуализацией просвета трахеи интубацию необходимо выполнить через рану шеи, что технически значительно легче. При наличии продолжающегося наружного кровотечения необходимо наложение давящей повязки на рану груди или тампонирование раневого канала стерильным марлевым тампоном.

Все раны грудной стенки должны быть обработаны растворами антисептиков для наружного применения (водорода пероксид, йод, хлоргексидин) и прикрыты стерильной марлевой повязкой.

При открытом пневмотораксе рана грудной стенки должна быть герметизирована стерильной окклюзионной повязкой, приклеенной только с трех сторон. При подозрении на клапанный (напряженный) пневмоторакс с нестабильностью гемодинамики необходимо немедленное дренирование плевральной полости в пятом межреберье по передней подмышечной линии или во втором межреберье по среднеключичной линии, что имеет спасающий жизнь характер.

При отсутствии специальных наборов для дренирования необходимо выполнить пункцию плевральной полости толстой иглой. Дренирование плевральной полости на месте происшествия при соблюдении основных принципов позволяет спокойно эвакуировать пациента и характеризуется небольшим числом осложнений. Следует отметить, что все ятрогенные осложнения при дренировании плевральной полости обусловлены несоблюдением основных правил и анатомических ориентиров.

• Непосредственно перед дренированием необходимо выполнить пункцию плевральной полости.

• Независимо от того, в каком межреберье дренируют плевральную полость, необходимо соблюдение правила введения дренажной трубки по верхнему краю нижележащего ребра и на глубину не более 15 см (с учетом толщины грудной стенки).

• Требуется надежная фиксация дренажа кожным швом для предотвращения его миграции при транспортировке.

• При отсутствии специального набора с герметичным сборником и водяным затвором на время транспортировки на наружный конец дренажа (или иглы) необходимо прикрепить надрезанный палец от перчатки, который играет роль клапана.

Во всех остальных случаях, за исключением напряженного пневмоторакса, на догоспитальном этапе необходимо строго воздержаться от дренирования плевральной полости до подтверждения диагноза в ОСМПС.

При остановке сердца показана немедленная СЛР. При подозрении на тампонаду сердца на догоспитальном этапе необходимо воздержаться от перикардиоцентеза, поскольку это вмешательство не позволяет добиться декомпрессии полости сердечной сорочки (кровь в полости перикарда быстро сворачивается из-за отсутствия фибринолиза).

С целью обезболивания парентерально вводят кеторолак или трамадол. Наличие адекватного периферического венозного доступа или внутрикостного доступа обязательно для всех раненых с признаками нарушения дыхания или кровообращения.

При наличии геморрагического шока требуются катетеризация подключичных или других центральных вен, инфузионная терапия. Следует отметить, что потери времени, затрачиваемого на месте происшествия на какие-либо врачебные манипуляции, не оказывающие существенного вливания на тяжесть состояния пострадавшего, не способствуют благоприятному исходу.

Выживаемость пострадавших с сопоставимыми по тяжести РГ, доставленных в стационар в течение первых 30 мин, в 3 раза выше, чем среди доставленных в течение часа.

При тяжелом РГ пострадавший теряет кровь с гораздо большей скоростью, чем происходит в/в струйное введение кристаллоидов. Необходимо также помнить, что при подозрении на внутреннее кровотечение нельзя повышать АД до нормальных значений. Умеренная контролируемая артериальная гипотензия (САД в пределах 70-100 мм рт.ст.) до окончательного гемостаза позволяет спасти жизни этих раненых.

Если ожидаемое время транспортировки в стационар составляет до 30 мин и САД у раненого ниже 100 мм рт.ст., показано струйное вливание в вену 400 мл декстрана или гидроксиэтилкрахмала. При длительности эвакуации более 30 мин объем инфузионной терапии должен быть увеличен под контролем динамики АД.

Транспортировка. Транспортировку раненых, находящихся в сознании и на самостоятельном дыхании, осуществляют в полусидячем положении с постоянной подачей увлажненного кислорода. Для предотвращения дополнительных повреждений во время транспортировки причинившее повреждение ИТ (ножи, заточки, ножницы или другие острые предметы) необходимо фиксировать с помощью повязки или пластыря, обеспечивать рациональную укладку раненого (транспортировка в положении лежа на боку или на животе при ИТ по задней поверхности груди).

ИТ груди можно удалять только в операционной, в ходе ревизии раневого канала. Категорически запрещается удаление ИТ или зондирование раневых каналов до хирургического вмешательства, что может привести к катастрофическим последствиям — возобновлению наружного или внутреннего кровотечения и смерти пациента.

Во время транспортировки на машине СМП необходимо осуществить непрерывную оценку динамики состояния дыхания и кровообращения, быть готовым к тому, что вышеуказанные угрожающие жизни состояния могут возникнуть в любую минуту, что потребует экстренной интубации трахеи, дренирования или дополнительного дренирования плевральной полости, СЛР.

д) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Все раненые должны быть доставлены в ОСМПС и осмотрены старшим врачом отделения. О поступлении пациентов с угрожающими жизни ранениями старший врач отделения должен быть проинформирован заранее. Пациенты с угрожающими жизни состояниями (тампонада сердца, остановка сердечной деятельности или нестабильная гемодинамика, острая ДН) должны поступать непосредственно в операционную для противошоковых мероприятий.

Одновременно с неотложными мероприятиями при необходимости выполняют различные инструментальные исследования на операционном столе. Госпитализация тяжелораненых в реанимационное отделение — серьезная ошибка, так как приводит к потере драгоценного времени. Раненых со стабильной гемодинамикой и отсутствием признаков ДН направляют в смотровые кабинеты отделения. После ряда обязательных исследований (с соблюдением правила «золотого часа») и уточнения характера ранений пациентов доставляют в операционную для хирургического вмешательства.

При ранениях легких чаще всего наблюдается пневмоторакс или пневмогемоторакс, реже — легочное кровотечение и воздушная эмболия.

Пневмоторакс при РГ бывает открытым, закрытым и клапанным. Следует отметить, что наличие пневмоторакса не является абсолютным признаком ранения легкого, в отличие от ЗТГ. Об открытом пневмотораксе свидетельствует подсасывание раны грудной стенки. Характерные признаки пневмоторакса — боль в груди, одышка, наличие эмфиземы в области раны грудной стенки, тимпанический звук при перкуссии и снижение проводимости дыхательных шумов при аускультации.

В зависимости от степени коллабирования легкого пневмоторакс бывает ограниченным, субтотальным, тотальным и напряженным. Клинические признаки минимальны при ограниченном пневмотораксе и ярко выражены — при напряженном пневмотораксе.

Легочное кровотечение чаще наблюдается при обширной травме легочной ткани в результате огнестрельных РГ, при колото-резаных ранениях наблюдается крайне редко и свидетельствует о большой глубине раневого канала. Кровь имеет пенистый характер, выделения крови сопровождаются приступами кашля.

Воздушная эмболия — необычное и часто нераспознанное осложнение РГ с обширными повреждениями легкого. Она возникает в результате поступления воздуха из дыхательных путей в зоне повреждения легкого в малый круг кровообращения. В 70% наблюдений травматическая воздушная эмболия возникает при проникающих РГ, летальность при прижизненной диагностике и лечении составляет 50-60%.

Образование травматического «бронхолегочного венозного свища» лежит в основе патофизиологии воздушной эмболии. Считают, что триада — гиповолемия, артериальная гипотензия и вентиляция легких с положительным давлением — способствует развитию воздушной эмболии. Клинические признаки, позволяющие заподозрить травматическую воздушную эмболию:

• легочное кровотечение;
• внезапно возникшие судороги или неврологическая симптоматика при отсутствии ЧМТ;
• пенообразование в крови, полученной при пункции магистральной артерии;
• острая сердечно-сосудистая недостаточность или остановка сердца сразу после интубации трахеи и начала ИВЛ с положительным давлением.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости — частое явление при проникающих РГ, в отличие от ЗТГ. Источниками внутриплеврального кровотечения чаще всего являются сосуды грудной стенки (межреберные или внутренние грудные артерии), сердце, легкое, магистральные сосуды, диафрагма и органы брюшной полости (особенно печень и селезенка) при торакоабдоминальном ранении.

Объем гемоторакса зависит от источника кровотечения и давности ранения. Массивный гемоторакс (более 1500 мл) характеризуется развитием геморрагического шока, в крайне тяжелых случаях с нарушением дыхания вследствие смещения средостения в здоровую сторону.

Основные симптомы массивного гемоторакса:

• бледность кожи;
• потливость;
• вялость;
• боль в груди;
• тахикардия;
• снижение АД;
• затруднение дыхания;
• нарушение сознания;
• притупление перкуторного звука;
• отсутствие дыхательных шумов при аускультации.

При гемотораксе меньшего объема клиническая картина бывает не столь выраженной.

Ранения сердца. О ранении сердца следует думать при сочетании наличия раны в кардиальной зоне и нестабильности гемодинамики. Нередко пациенты указывают на кратковременную или более длительную потерю сознания, чувство страха. В зависимости от характера повреждения доминируют клинические проявления внутреннего кровотечения или тампонады сердца, однако большинство таких раненых погибают на догоспитальном этапе.

Острая тампонада сердца возникает в 50-70% всех ранений сердца, а также при ранениях внутриперикардиальной части восходящего отдела аорты. Быстрое скопление крови в полости перикарда приводит к снижению сократительной способности миокарда, снижаются ударный объем ЛЖ и сердечный выброс, возникает артериальная гипотензия. Даже при изолированных ранениях перикарда (10-20% всех ранений сердца) может развиваться клиническая картина тампонады сердца. Для клинических проявлений тампонады сердца достаточно быстрое накопление 60-100 мл крови в полости перикарда.

При наличии 300-500 мл крови в полости перикарда в большинстве наблюдений наступает остановка сердца.

Для тампонады сердца характерна классическая триада Бека — артериальная гипотензия, набухание вен шеи и глухость сердечных тонов, однако при наличии геморрагического шока не все компоненты этой триады могут быть распознаны. Возможно наличие парадоксального пульса — резкое падение САД на вдохе (более чем на 10 мм рт.ст.) Тампонаду сердца следует дифференцировать от напряженного пневмоторакса, при котором также характерны аналогичные симптомы.

Повреждение сердца не всегда сопровождается парадоксальным пульсом или классической триадой Бека. У некоторых пациентов с ранениями сердца при госпитализации гемодинамика может быть стабильной из-за невысокой интенсивности кровотечения и достаточного дренирования полости сердечной сорочки в плевральную полость.

В подобных случаях диагноз может быть установлен только во время хирургического вмешательства.

Ранения магистральных сосудов груди. Клиническая картина ранений магистральных сосудов груди чаще всего не имеет специфических черт. Вместе с тем она обычно бывает очевидной и проявляется массивным внутриплевральным кровотечением и шоком, при этом колото-резаные раны на коже, как правило, локализуются в непосредственной близости от верхней грудной апертуры или в зоне шеи.

При повреждении внутриперикардиальных отделов магистральных сосудов развивается тампонада сердца, для которой характерны глухость сердечных тонов, парадоксальный пульс, повышение ЦВД, набухание вен шеи. При колотых ранениях магистральных сосудов при отсутствии первичного внутриплеврального кровотечения может образоваться ложная аневризма.

Ранения трахеи. При ранении трахеи отмечаются поступление воздуха в средостение и плевральную полость, прогрессирующая эмфизема средостения и мягких тканей груди, шеи и лица. Другие признаки повреждения трахеи — кровохарканье, осиплость голоса, одышка, стридорозное дыхание, приступы кашля, боль в шее и за грудиной сжимающего характера. У части пациентов повреждения трахеи сочетаются с ранениями пищевода, имеющими в первые часы скудную симптоматику.

Локализация раны в I зоне шеи в сочетании с какими-либо из вышеперечисленных клинических признаков — достаточное основание для подозрения на ранение трахеи.

Торакоабдоминальное ранение. О торакоабдоминальном характере ранения свидетельствуют боли в животе с иррадиацией в надключичную область, болезненность и мышечное напряжение при пальпации живота.

Объективные методы исследования. Ряд обязательных исследований позволяют уточнить характер повреждений при РГ.

Рентгенография. Исследование необходимо провести по возможности при возвышенном положении верхней половины туловища пострадавшего, при котором могут быть выявлены пневмоторакс, гемоторакс, гематома легкого, эмфизема средостения, расширение тени сердца и средостения, свободный газ под диафрагмой. Ценность первых рентгенограмм состоит не только в обнаружении конкретных повреждений, но и в том, что они являются фоном для сравнительного изучения последующих патологических изменений.

Рентгенологическая диагностика пневмоторакса основана на выявлении коллабирования легкого в зависимости от объема свободного газа в плевральной полости. При напряженном пневмотораксе отмечается смещение тени средостения и трахеи в противоположную сторону.

Гемоторакс определяется при наличии не менее 200-300 мл крови в плевральной полости. При массивном гемотораксе определяется тотальное затенение легочного поля со смещением средостения в противоположную сторону.

Горизонтальный уровень жидкости свидетельствует о наличии гемопневмоторакса.

Выявление свободного газа в брюшной полости свидетельствует о торакоабдоминальном характере ранения.

Расширение тени сердца характерно для тампонады или гемоперикарда, однако следует помнить о том, что тампонада сердца — диагноз в первую очередь клинический.

При ранении магистральных сосудов груди чаще выявляется массивное затенение легочной ткани за счет жидкости без иных специфических рентгенологических признаков, однако расширение срединной тени указывает на формирование гематомы средостения.

Для рентгенологической картины ранений трахеи и пищевода характерно наличие пневмомедиастиниума и эмфиземы мягких тканей, пневмоторакса.

Алгоритм обследования в стационаре зависит от тяжести пострадавших, локализации раны на шее и направления раневого канала. У стабильных пациентов обязательно выполнение рентгенографии пищевода со взвесью сульфата бария, однако, если локализация раны указывает на возможность повреждения пищевода, даже при отсутствии положительных лучевых признаков показано хирургическое вмешательство — ревизия раневого канала. Раненым с нестабильной гемодинамикой операцию выполняют без предварительного рентгеноконтрастного исследования пищевода.

УЗИ проводят всем пострадавшим с РГ при поступлении в ОСМПС независимо от тяжести состояния. УЗИ по сравнению с рентгенографией обладает более высокой чувствительностью в выявлении даже небольшого количества жидкости в серозных полостях груди и живота, однако метод имеет серьезные ограничения визуализации при наличии эмфиземы грудной стенки. Выявление разобщения листков плевры содержимым гипоэхогенного характера свидетельствует о наличии гемоторакса и проникающего РГ.

Выполнение УЗИ сразу при поступлении и в динамике позволяет контролировать кровотечение в плевральную полость и в полость перикарда. Метод незаменим в диагностике ранений сердца, позволяет выявить патологические изменения от минимального гемоперикарда до повреждения внутрисердечных структур. Обнаружение жидкости в брюшной полости по данным УЗИ свидетельствует о торакоабдоминальном характере ранения. Сложности интерпретации касаются наблюдений пациентов с сопутствующим асцитом.

Фибротрахеобронхоскопия показана пострадавшим с легочным кровотечением для верификации источника и уточнения характера повреждения трахеи и бронхов в ходе хирургического вмешательства.

Непрерывная пульсоксиметрия у пациентов с тяжелыми РГ позволяет контролировать SpO₂ в режиме реального времени.

ЭКГ-мониторирование проводят для оценки эффективности реанимационного пособия у раненых с угрожающими жизни состояниями.

Лабораторные исследования:

• Определение газов в артериальной крови — информативный метод исследования оксигенации крови и эффективности реанимационных мероприятий у пациентов с угрожающими жизни состояниями.

• Определение гемоглобина и гематокрита в периферической крови. Снижение этих показателей свидетельствует о кровопотере.

• Определение группы крови и резус-принадлежности.

• Исследование КОС крови у раненых с угрожающими жизни состояниями позволяет оценить характер респираторных и метаболических нарушений, эффективность реанимации и интенсивной терапии.

Лечебные мероприятия. Очередность, объем и характер экстренной помощи раненым при поступлении в ОСМПС зависят от наличия у них угрожающих жизни состояний, при этом следует строго соблюдать принципы ABC. Первоочередным является обеспечение проходимости дыхательных путей. При отсутствии сознания и нестабильности гемодинамики показаны срочная интубация трахеи и ИВЛ.

При подозрении на ранение трахеи для повышения безопасности необходима интубация по фибробронхоскопу. Для адекватной коррекции гиповолемии при геморрагическом шоке требуется катетеризация одной и более центральных вен.

Показания к реанимационной торакотомии — остановка сердечной деятельности и тампонада сердца. Непрямой массаж сердца у пострадавших с тампонадой неэффективен, летальность составляет 100%. Единственное спасение — немедленная торакотомия, что позволяет устранить тампонаду и провести адекватную реанимацию. Следует отметить, что показания к экстренной торакотомии при РГ гораздо шире, они имеются в 10-22% наблюдений, что в несколько раз больше по сравнению с ЗТГ.

Показания к экстренной торакотомии:
• массивный гемоторакс;
• подозрения (обоснованные) на ранение сердца, аорты и других магистральных сосудов, трахеи, бронхов, пищевода и диафрагмы;
• воздушная эмболия.

При подозрении на напряженный пневмоторакс не следует дожидаться рентгенологического подтверждения диагноза. Экстренное дренирование плевральной полости при отсутствии других критических состояний позволяет стабилизировать состояние раненого и проводить дополнительные исследования в спокойной обстановке. При отсутствии первичного рентгенологического исследования наиболее безопасно дренирование в пятом межреберье по передней подмышечной линии.

При гемотораксе дренирование (в шестом-седьмом межреберье) необходимо выполнить на операционном столе с аппаратной реинфузией собранной крови и переливанием компонентов донорской крови. Если решение о выполнении торакотомии принимается на основании темпа кровотечения, очень важно своевременно убедиться в проходимости дренажной трубки и адекватности дренирования плевральной полости.

С этой целью на операционном столе выполняют рентгенографию и УЗИ. Темп кровотечения более 300 мл/ч в течение 3 ч — показание к экстренной торакотомии при гемотораксе. Чаще всего торакотомия на стороне кровотечения обеспечивает достаточный доступ для устранения повреждений, однако при ранении магистральных сосудов средостения требуется расширение доступа путем выполнения стернотомии и цервикотомии.

При подозрении на воздушную эмболию необходимо снизить давление в дыхательных путях и начать форсированную инфузионную терапию для нормализации ЦВД. При относительно стабильном состоянии пациента возможна интубация трахеи двухпросветной трубкой, что позволяет вентилировать только неповрежденное легкое, исключив тем самым дальнейшее поступление свободного воздуха в вены малого круга.

При прогрессирующем ухудшении состояния показаны:
• экстренная торакотомия;
• пережатие ворот поврежденного легкого;
• удаление воздуха из ЛЖ сердца, аорты и коронарных артерий;
• надежное ушивание повреждений легкого или его резекция.

е) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

• Транспортировка раненого без попыток устранения угрожающих жизни состояний:
о без интубации трахеи при прогрессирующей ДН;
о без декомпрессии плевральной полости при напряженном пневмотораксе;
о без наложения окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе.

• Транспортировка раненого с геморрагическим шоком без инфузионной поддержки.

• Неоправданное затягивание времени на диагностику и лечение на догоспитальном этапе.

• Извлечение причинившего ранение ИТ из грудной стенки и ревизия раневых каналов до хирургического вмешательства.

• Проведение ИВЛ без адекватного дренирования плевральной полости при пневмотораксе.

• Госпитализация пациентов с тяжелыми ранениями в реанимационное отделение, что затягивает выполнение спасающего жизнь хирургического вмешательства.

• Закрытый массаж сердца при тампонаде сердца.

Видео техники экстренной торакотомии и перикардотомии

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Скорая медицинская помощь."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.10.2026