Клиника закрытой травмы груди - по национальным рекомендациям СМП РФ

Тяжесть состояния пострадавших с ЗТГ зависит от характера повреждения костного каркаса и внутренних органов, наличия повреждений других областей тела. Общим для большинства пострадавших с ЗТГ и находящихся в сознании является наличие выраженной боли на стороне повреждения, усиливающейся при дыхании, смене положения тела, кашле.

Болевые ощущения сами по себе могут привести к ограничению дыхательных движений, гиповентиляции, уменьшению жизненной емкости легких, нарушению бронхиального дренажа.

Чем больше переломов ребер, тем больше патофизиологических изменений, включающих изменения вентиляции, нарушения кровоснабжения, увеличение дыхательной нагрузки, гипоксемии и снижение функциональной остаточной емкости легких.

Эти изменения наиболее выражены при флотации грудной клетки, когда потерявший связь с окружающими тканями фрагмент грудной стенки во время дыхательного цикла движется в противоположном направлении (парадоксальное дыхание). Флотирующий участок может быть образован только ребрами, ребрами и грудиной в целом или ее частью.

При окончатых переломах задних отрезков ребер флотации грудной стенки, как правило, не наступает из-за хорошо выраженного мышечного массива спины.

Клинические проявления повреждений легких характеризуются нарушениями их функции в результате либо первичного повреждения легочной ткани, либо его компрессии патологическим содержимым в плевральной полости.

Клинические признаки, выявляемые на догоспитальном этапе и свидетельствующие о тяжелой травме легких:
• напряженный пневмоторакс;
• пневмогемоторакс;
• легочное кровотечение;
• эмфизема мягких тканей.

В целом в 40-55% наблюдений ЗТГ выявляется патологическое содержимое в плевральных полостях. Чаще наблюдается пневмоторакс (или пневмогемоторакс), который при ЗТГ, в отличие от ранений, является абсолютным признаком повреждения воздухоносных путей и крайне редко встречается без переломов ребер.

Напряженный пневмоторакс возникает при разрыве легкого и плевры, когда вдыхаемый воздух свободно поступает в плевральную полость, но остается там и во время выдоха. По мере увеличения объема воздуха происходит сдавление легкого и смещение средостения в противоположную сторону. Это снижает венозный возврат к правым отделам сердца и приводит к нарушениям гемодинамики, прогрессивному ухудшению состояния пострадавшего за считанные минуты.

Классические клинические признаки напряженного пневмоторакса:
• одышка;
• цианоз;
• набухание шейных вен;
• тимпанический звук при перкуссии грудной стенки;
• отсутствие при аускультации дыхательных шумов на стороне повреждения.

Иногда при разрыве легкого возникает массивное кровотечение в плевральную полость, при этом объем пневмоторакса может быть небольшим. ЗТГ как основная причина кровопотери у госпитализированных пациентов регистрируется достаточно редко (4-8%). Клиническая картина гемоторакса зависит в первую очередь от темпа и объема внутриплеврального кровотечения.

Приблизительно в 85% наблюдений массивного гемоторакса имеется повреждение сосудов большого круга кровообращения, чаще всего межреберных и внутренней грудной артерии. В 50% наблюдений источником кровотечения являются разрывы легкого. Механизмы компенсации могут маскировать кровопотерю до 20% ОЦК, смертельной считают кровопотерю >70% ОЦК.

При массивном внутриплевральном кровотечении наблюдаются бледность и влажность кожного покрова, снижение АД, нарушения сознания, в тяжелых случаях — затруднение дыхания в результате сдавления легкого и смещения средостения.

Легочное кровотечение различной степени интенсивности наблюдается у 10-15% пострадавших с ЗТГ в целом, у 5560% пациентов с ушибами легких и 80% — с разрывами трахеи и бронхов. Однако выделение крови из ВДП у пострадавших с ЗТГ не является абсолютным критерием легочного кровотечения, поскольку источником кровотечения в некоторых случаях являются повреждения лицевого скелета или носоглотки.

В пользу легочного кровотечения свидетельствуют такие признаки, как пенистый характер крови и приступы кашля. Однако, независимо от источника, наличие крови в ТБД — серьезная угроза развития острой обструкции дыхательных путей. При интенсивном легочном кровотечении на первый план выступает прогрессирующая ДН в результате гемоаспирации: беспокойство, одышка, цианоз, приступы кашля с выделением алой крови изо рта и носа.

При неинтенсивном кровотечении пострадавший откашливает алую пенистую кровь, однако дыхание остается компенсированным.

Эмфизема мягких тканей груди при ЗТГ появляется при повреждении легкого и нарушении целостности париетальной плевры (при переломах ребер). При этом иногда воздух накапливается преимущественно в мягких тканях груди при отсутствии пневмоторакса, что свидетельствует об облитерации плевральной полости.

При разрывах трахеи и главных бронхов воздух попадает в мягкие ткани из средостения, повреждение париетальной плевры при этом не является обязательным, но эмфизема бывает особенно выраженной, распространяясь на шею и лицо, а также до мошонки и кистей рук, появляется осиплость голоса.

Крайне редко при массивной эмфиземе средостения и сохранной целостности медиастинальных листков плевры может наблюдаться клиническая картина экстраперикардиальной тампонады сердца, для которой характерны падение АД и набухание шейных вен.

Тампонада сердца при ЗТГ развивается при разрыве камер сердца или интраперикардиальной части сосудов.

Большинство таких пострадавших погибают сразу после травмы, однако у оставшихся в живых клиническая картина характеризуется наличием триады Бека:
• глухость сердечных тонов;
• снижение АД;
• набухание шейных вен.

Следует отметить, что у пострадавших с сочетанными повреждениями, массивной кровопотерей и шоком не все компоненты этой триады могут быть распознаны.

Тяжелые нарушения сердечного ритма при ЗТГ характерны для сотрясения сердца. Это нечасто встречающееся патологическое состояние при ЗТГ, чаще всего наблюдается у молодых спортсменов при случайном попадании мяча или шайбы в область грудины на большой скорости или при сильном ударе кулаком в грудь. Если удар совпадает с уязвимой фазой реполяризации миокарда, мгновенно возникают тяжелые нарушения ритма (трепетание, частые желудочковые экстрасистолии), вплоть до асистолии, часто с летальным исходом.

Травматическая асфиксия (или синдром верхней полой вены) наблюдается при ЗТГ нечасто, она характеризуется значительным повышением внутригрудного давления и давления в верхней полой вене вследствие сильной компрессии груди при одновременном закрытии голосовой щели. При травматической асфиксии возникают цианоз головы и шеи, отек лица, петехии на коже выше места сдавления, субконъюнктивальные кровоизлияния; редко наблюдаются кровоизлияния в мозг, неврологическая симптоматика.

Следует отметить, что переломы ребер наблюдаются только у половины пострадавших с травматической асфиксией.

- Рекомендуем вам также статью "Лечение закрытой травмы груди на догоспитальном этапе - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.10.2026