Повреждения половых органов у женщин - по национальным рекомендациям СМП РФ

а) Этиология и патогенез. Травматические повреждения половых путей могут возникать при дефлорации (особенно у детей и подростков), половом акте (может быть и у рожавших женщин), изнасиловании, несчастных случаях, ДТП, ранениях во время введения во влагалище ИТ с целью мастурбации или прерывания беременности во время криминального аборта.

Особенности травм женских половых органов:
• как правило, сопровождаются значительным кровотечением, что требует оказания неотложной помощи;
• в значительной части случаев наружное кровотечение сочетается с внутренним;
• вследствие анатомических особенностей травмы таза и половых органов часто сопровождаются повреждением кишечника, вне- или внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря.

б) Классификация ранений и травм женских половых органов. Условно по виду повреждения выделяют:
• огнестрельные раны (сквозные, слепые, касательные);
• неогнестрельные повреждения (ушибы, резаные, колотые, рубленые, рваные раны);
• ожоги;
• комбинированные поражения.

Ранения и закрытые повреждения женских половых органов разделяют на изолированные и сочетанные — с одновременным повреждением других органов, систем и областей тела (брюшной полости, таза, мочевыделительной системы).

По тяжести повреждения травмы женских половых органов бывают легкими, средней тяжести и тяжелыми, что определяется характером и обширностью повреждений, величиной наружного и внутреннего кровотечения:

• легкие травмы — поверхностные повреждения вульвы, промежности, влагалища;

• травмы средней степени тяжести — обширные повреждения наружных половых органов, проникающие ранения внутренних гениталий;

• тяжелые повреждения — это, как правило, сочетанные ранения наружных или внутренних гениталий и органов брюшной полости, забрюшинного пространства, таза.

Наличие беременности — фактор, ухудшающий прогноз.

в) Клиническая картина. Травмы наружных гениталий (лобка, больших и малых половых губ, клитора, преддверия влагалища, девственной плевы, промежности) возникают обычно в результате прямого удара. В 75% случаев встречаются открытые (рваные) раны, а в 25% — закрытые повреждения (ссадины, ушибы, кровоподтеки).

При травмах наружных половых органов у 30% пострадавших наблюдаются наружное кровотечение и образование гематом. Значительное кровотечение возникает при повреждении венозных сплетений и кавернозных образований в области клитора, а также при ранении крупных сосудов промежности.

В зависимости от величины и распространенности гематомы наблюдаются боль, симптомы острой кровопотери, затруднение мочеиспускания, тенезмы. Начало кровотечения (часто обильного) связано с травмирующим воздействием.

Диагноз устанавливают на основании объективного исследования с учетом вида и характера повреждения. При осмотре наружных половых органов определяют локализацию ранения, интенсивность кровотечения, обнаруживают гематому, которая чаще бывает односторонней.

Ранения внутренних половых органов (влагалища, матки, маточных труб и яичников) встречаются в 60% общего числа всех травм гениталий. Разрывы влагалища чаще локализуются в заднем и боковых его сводах и обычно сопровождаются кровотечением из половых путей, реже — образованием гематом.

Гематома влагалища может распространяться на наружные половые органы и клетчатку малого таза. Колотые и резаные раны, а также рваные раны вульвы, промежности и влагалища, возникающие при травме, проявляются наружным кровотечением. При закрытых переломах костей таза могут наблюдаться вторичные повреждения стенок влагалища костными отломками с образованием гематом и кровоподтеков с последующим их распространением на область наружных половых органов.

Закрытая травма живота и матки при беременности ранних сроков часто приводит к прерыванию беременности. Клиническая картина при самопроизвольном прерывании беременности (начавшемся аборте, аборте в ходу, неполном аборте) проявляется болями ноющего или схваткообразного характера внизу живота и кровотечением различной интенсивности из половых путей.

Значительная кровопотеря сопровождается симптомами нарастающей анемии — общая слабость, бледность кожного покрова, тахикардия, артериальная гипотензия.

В поздние сроки беременности матка занимает значительную часть брюшной полости и нередко является единственным внутренним органом, получающим повреждение. В результате огнестрельного пулевого или осколочного ранения, закрытой травмы или воздействия ударной волны взрыва наблюдается повреждение матки с прерыванием беременности: разрыв матки, отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробная смерть плода, самопроизвольный аборт и преждевременные роды.

Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты характерны боль в животе, напряжение и локальная болезненность матки при ее пальпации, нарастание анемии вследствие образования ретроплацентарной гематомы, кровянистые выделения из половых путей. Нередко отмечается нарушение свертывания крови в результате развития острой формы синдрома ДВС.

Основные признаки разрыва матки — боль в животе, резкая болезненность при пальпации живота и матки, симптомы раздражения брюшины, признаки остро нарастающей анемизации, гипоксии или внутриутробной смерти плода.

Клиническая картина при сочетанной травме гениталий и органов мочевыделительной системы определяется локализацией и размерами повреждения. При проникающих (внутрибрюшных) ранениях мочевого пузыря, почек, мочеточников ведущими являются симптомы, связанные с попаданием мочи в брюшную полость.

Сочетанные повреждения мочевого пузыря, уретры, передней стенки влагалища и шейки матки могут осложниться образованием пузырно-влагалищных, уретро-влагалищных или пузырно-шеечных свищей с постоянным выделением мочи через влагалище.

При ранениях задней стенки влагалища, промежности с повреждением передней стенки прямой кишки, а также при образовании прямокишечно-влагалищных свищей наблюдается выделение из влагалища газов и кала. У пострадавших с сочетанной травмой гениталий и кишечника выявляются признаки перитонита.

г) Советы позвонившему:
• Постельный режим, не есть, не пить.
• Холод, давящая повязка при ранах промежности.
• Не оставлять пострадавшую без наблюдения.
• При указании на изнасилование — не мыться, не менять белье.

д) Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе:

1. Диагностика. Диагноз при травматических повреждениях половых путей устанавливают при сборе анамнеза, на основании объективного исследования: по данным осмотра наружных половых органов и входа во влагалище. Определяют вид и характер повреждения с учетом возможности внутрибрюшного кровотечения. Необходимо помнить о том, что женщина может скрыть факт травмы, в частности при изнасиловании, а особенно при криминальном аборте.

2. Обязательные вопросы. При травмах врач СМП проводит точный расспрос и фиксирование всех данных, времени, места происшествия; при изнасиловании (или подозрении на него) о случившемся немедленно извещают правоохранительные органы.

3. Дополнительные вопросы:
• Есть ли беременность?
• Не было ли попыток прервать беременность самостоятельно или с посторонней помощью?

4. Осмотр и физикальное обследование. Исследуют пульс, измеряют АД, оценивают степень гемодинамических нарушений. После оценки общего состояния пациентки определяют характер повреждений, наличие пятен крови, спермы, особенно на нижнем белье; устанавливают, имеется ли алкогольное (наркотическое) опьянение. При осмотре обращают внимание на соседние органы (уретру, анус), поскольку не исключена их сочетанная травма.
Осмотр проводят комплексно с целью выявления возможных травм грудной клетки, головы и др.

5. Показания к госпитализации. Пациентки с травматическими повреждениями половых органов подлежат экстренной госпитализации в гинекологическое отделение многопрофильной больницы. Транспортировку осуществляют на носилках.

6. Лечебные мероприятия:

• Успокоить пациентку, при необходимости ввести седативные средства (диазепам 5-10 мг в/в).

• Обезболивание (метамизол натрия 2 мл в/в или в/м; кетопрофен 2 мл в/м).

• При наличии обильных кровяных выделений вводят в/м или в/в этамзилат 4 мл (1000 мг) и/или транексамовую кислоту в/в 5 мл.

• При наличии открытой раны промежности накладывают давящую асептическую повязку, прикладывают холод.

• При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, тахикардия более 100 в минуту, артериальная гипотензия — САД <100 мм рт.ст.) обеспечивают надежный венозный доступ, начинают инфузию плазмозамещающих растворов [гидроксиэтилкрахмал 400 мл, 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл, 5% раствор декстрозы (Глюкозы*) 400 мл].

• При обильном кровотечении и/или указании на наличие беременности транспортировку производят лежа. При умеренном или незначительном кровотечении транспортировку до машины и до приемного отделения стационара осуществляют пешком или на носилках в зависимости от состояния больной.

• При обильном кровотечении с признаками прогрессирующего геморрагического шока брюшную аорту придавливают кулаком к позвоночнику слева от пупка (это удается сделать при вялой брюшной стенке). Недостаток пальцевого прижатия сосудов — невозможность длительной остановки кровотечения из-за того, что оказывающий помощь быстро устает. Но вместе с тем этот способ незаменим в тех случаях, когда невозможно тотчас остановить кровотечение более радикально.

е) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе:

• При наличии геморрагического шока больную госпитализируют в противошоковую палату, где начинают (продолжают) противошоковые мероприятия.

• Вызов специалиста (акушер-гинеколог), при необходимости смежных специалистов — уролога, хирурга, травматолога.

• Забор крови на исследования (в том числе на хорионический гонадотропин человека, а при шоке — на группу крови и резус-фактор).

• Дальнейшие действия согласуются с дежурным акушером-гинекологом и определяются тяжестью состояния больной, предварительным диагнозом и планом ведения (дополнительное обследование в условиях ОСМПС, забор материала для освидетельствования при указании на изнасилование, госпитализация в гинекологическое отделение, подготовка больной к экстренной операции и подача в операционную).

• При получении травмы в результате противоправных действий, ДТП извещают правоохранительные органы.

Видео анатомия мужских и женских половых органов по атласу Акланда

- Рекомендуем вам также статью "Ушибы и ссадины лица - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.10.2026