Повреждение мочеточника - по национальным рекомендациям СМП РФ

Полное или частичное повреждение стенки мочеточника, чаще всего возникающее вследствие ятрогении или под воздействием внешнего повреждающего фактора.

а) Классификация. Повреждения мочеточника:
• открытые, закрытые;
• полные, частичные.

В табл. ниже представлена Классификация повреждений мочеточника, разработанная комитетом по органным повреждениям Американской ассоциации хирургической травмы.

Степень повреждения мочеточника может быть окончательно установлена только после госпитализации в СтОСМП и будет определять тактику дальнейшего лечения.

б) Этиология и патогенез. Повреждения мочеточников встречаются редко и составляют около 1% от всех травм мочеполовых органов, при этом превалируют ятрогенные.

Последние чаще возникают после урологических, гинекологических, сосудистых, а также колоректальных вмешательств. Широкое освоение лапароскопической техники вмешательств привело к росту частоты повреждений мочеточника, как механических, так и термических.

Ранения мочеточников, как правило, сочетаются с повреждением органов брюшной полости, что находит отражение в клинических проявлениях. По данным различных исследований, лишь более 30% повреждений мочеточника регистрируется в ходе операции (ревизии брюшной полости), остальные — в послеоперационном периоде.

в) Клиническая картина. Макрогематурия является неспецифическим симптомом травмы мочеточника. Гематурия может отсутствовать у 25-70% пациентов, что существенно затрудняет диагностику, особенно при тупой травме. Пострадавшего беспокоят боли в проекции поврежденного органа.

Клиническая картина во многом определяется механизмом травмы. Так, при перевязке мочеточника пациента беспокоят боли в проекции блокированной почки, при ранении на первый план выходят перитонеальные явления.

Ранения мочеточника клинически проявляются редко, особенно в первые часы после травмы. Умеренная макрогематурия имеет место лишь у половины больных, а при полном перерыве мочеточника возникает однократно. При повреждении брюшины ведущий симптом — перитонит.

Выделение мочи по дренажам часто является самым информативным признаком нераспознанного ранения или ятрогенного повреждения мочеточника.

г) Советы позвонившему. Больному рекомендовано принять имеющийся препарат из группы ненаркотических анальгетиков.

д) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде. Объем медицинской помощи в догоспитальном периоде определяется жалобами пациента и клинической симптоматикой. Для уточнения диагноза требуется использование специальных методов диагностики, возможных в условиях стационара.

- Госпитализация. Во всех случаях требуется срочная госпитализация в многопрофильный или урологический стационар.

е) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Диагностика. У пациентов, ранее перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной, забрюшинной областей, появление гипертермии, лейкоцитоза, перитонеальной симптоматики позволяет заподозрить нераспознанное ятрогенное повреждение мочеточника.

Это является показанием для выполнения КТ с в/в контрастированием. При отсутствии КТ выполняется экскреторная урография, однако до 20% возможны ложноотрицательные результаты. Ретроградная уретеропиелография — наиболее информативный метод диагностики повреждений мочеточников. Антеградная уретеропиелография применяется редко.

Характерным признаком пересечения или краевого повреждения мочеточника является экстравазация рентгеноконтрастного вещества.

УЗИ является малоинформативным методом в диагностике травмы мочеточника и позволяет выявить косвенные признаки повреждения — расширение полостной системы почки, наличие жидкости в брюшной полости.

Для выявления травмы мочеточника в процессе оперативного вмешательства может быть рекомендовано выполнение пробы с индигокармином. Для этого в/в вводят 5 мл 0,4% индигокармина и контролируют цвет выделяющейся в рану жидкости. Окрашивание ее в голубой цвет свидетельствует о повреждении мочеточника.

Лечение. Лечение повреждений мочеточника может выполняться как эндоскопическим, так и открытым доступами. Лишь при частичных разрывах или перфорациях мочеточника можно ограничиться оставлением постоянного стента, либо установкой нефростомы.

В тех случаях, когда восстановить целостность мочеточника на стенте нет возможности, рекомендуются различные реконструктивные операции (реимплантация мочеточника в мочевой пузырь, замещение дефекта мочеточника буккальной слизистой или кишечным сегментом).

ж) Наиболее часто встречающиеся ошибки. Все инструментальные исследования (ретроградная катетеризация мочеточника, уретеропиелография) должны выполняться на фоне антибактериальной терапии.

В случае установки внутреннего стента мочевой пузырь должен дренироваться при помощи катетера Фолея.

- Рекомендуем вам также статью "Повреждения мочевого пузыря - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.10.2026