Протокол приема пострадавшего в стационаре - по национальным рекомендациям СМП РФ

Первичный осмотр пострадавшего при его приеме в стационаре является ключевым звеном в лечении пациентов с тяжелыми ранениями и травмами. Он обеспечивает преемственность и последовательность между оказанием первой помощи, догоспитальным периодом и специализированной хирургической и реаниматологической помощью.

Улучшение качества догоспитального лечения и быстрая транспортировка пациентов привели к увеличению числа случаев доставки в стационары крайне нестабильных пострадавших, зачастую находящихся в критическом состоянии. Промедление в оказании помощи, путаница и неразбериха в первые минуты с момента доставки могут стоить жизни этим пациентам, и, наоборот, четкий последовательный алгоритм действий способствует лучшей выживаемости.

Тримодальная структура летальности, предложенная Д. Транки в 70-е гг. прошлого века, не потеряла своей актуальности: если около 50% пострадавших погибает в догоспитальном периоде, то 30% — в первые часы от момента поступления в стационар. В первую очередь на спасение этих 30% пациентов ориентирован современный протокол приема пострадавших.

Для обеспечения слаженных эффективных действий медицинского персонала при оказании помощи пострадавшему с множественной и сочетанной травмой принято выделять специальные дежурные команды («противошоковые бригады»), которые работают по установленному общему или — в ряде случаев — внутреннему разработанному протоколу, имеют достаточный уровень подготовки.

Базовая противошоковая бригада должна состоять как минимум из трех врачей: двух хирургов и анестезиолога-реаниматолога. В условиях отдаленных регионов — как минимум один хирург и один анестезиолог-реаниматолог. Расширенная противошоковая бригада травмоцентров II-III уровней должна, помимо базовой бригады, включать: травматолога-ортопеда, нейрохирурга, сердечно-сосудистого хирурга, рентгенолога, врача ультразвуковой диагностики и иметь возможность получения консультаций других специалистов.

Опционально (по вызову) в состав дежурной противошоковой бригады по необходимости привлекаются врачи других специальностей: офтальмолог, оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург, акушер-гинеколог, уролог, торакальный хирург, пластический хирург, эндоскопист, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению и др. В составе бригады, как правило, выделяется старший врач противошоковой бригады, традиционно — ответственный хирург противошоковой бригады, который координирует действия всех участников процесса.

При этом ответственным врачом может быть как хирург, так и травматолог-ортопед или анестезиолог-реаниматолог. Ввиду большого количества задач, возлагаемых на старшего врача, включая прием пострадавшего от бригады скорой помощи, обследование, выполнение диагностических и лечебных манипуляций, консультации с другими специалистами, координацию всего лечебного процесса, общение с родственниками пациента, он должен обладать достаточным опытом и знаниями, быть осведомленным в современных подходах к оказанию помощи, общих и внутренних протоколах лечения тяжелых травм.

а) Подготовка к приему пострадавшего и активация дежурной бригады. Эффективное функционирование травмосистемы невозможно без правильной и отлаженной работы дежурной противошоковой бригады. Заблаговременное оповещение и прибытие членов бригады в СтОСМП (противошоковую палату) позволяет выиграть важные минуты для выявления и устранения жизнеугрожающих последствий ранений и травм и тем самым снизить летальность.

Региональная травмосистема должна обеспечивать заблаговременное информирование травмоцентра об основных сведениях с места происшествия и пути следования бригады скорой помощи: механизм и давность травмы, сведения о состоянии пострадавшего на месте происшествия и пр. Наиболее сложной частью работы дежурной бригады СтОСМП является правильная оценка тяжести состояния и тяжести травмы в целом.

Недооценка тяжести состояния пострадавшего и отказ от направления его/ее в противошоковую операционную (палату) приводит к рискам для пациента, в то время как переоценка тяжести состояния и направление многих пациентов в противошоковую палату ведет к избыточной трате ресурсов, напрасному задействованию всех членов противошоковой бригады, неоправданной занятости операционной. Приемлемым является уровень недооценки состояния (т.е. пострадавшие, которые нуждались в противошоковой помощи, но сразу не попали в операционную) в 5% и переоценки (те, кто напрасно был доставлен в противошоковую операционную) — 25-30%.

Активация противошоковой бригады должна включать своевременное оповещение всех ее членов, лучше с помощью централизованной системы передачи сигналов/звонков путем служебной пейджинговой связи или сотовых телефонов.

Основными (обязательными) критериями активации противошоковой бригады являются:

• систолическое АД <90 мм рт.ст.;
• любые огнестрельные ранения шеи, туловища;
• глубокие (проникающие) колото-резаные ранения шеи, туловища;
• ШКГ <9;
• нарушение дыхания/необходимость интубации трахеи;
• переломы костей >2 крупных сегментов конечностей;
• реберный клапан;
• переломы костей таза;
• отрыв (травматическая ампутация) конечности выше уровня кистей/стоп;
• спинальная травма;
• открытая ЧМТ;
• ожоги >20% поверхности тела, >II степени.

Дополнительными (опциональными) критериями активации противошоковой бригады являются:

• падение с высоты >3 м;

• ДТП с:
о лобовым столкновением с вдавлением части кузова на >50-75 см;
о резким изменением скорости транспортного средства на >30 км/ч;
о наездом на пешехода/велосипедиста;
о смертью одного из пассажиров (водителя или пассажира) в результате ДТП; о выбрасыванием водителя или пассажира из транспортного средства.

Подготовка к приему пострадавшего в стационаре начинается еще до его доставки.

Следует собрать всю бригаду перед поступлением пациента(ов), довезти ожидаемое число раненых, имеющиеся о нем (них) сведения, распределить обязанности, убедиться, что аппараты ИВЛ, УЗИ, рентгеновский аппарат, мониторы исправны и готовы к работе, имеются согретые растворы, включено устройство для их подогрева, есть согревающее одеяло, доступны средства остановки кровотечения, подготовлены наборы для выполнения неотложных мероприятий: коникотомии, торакоцентеза, торакотомии, манипуляций — постановки назогастрального зонда и мочевого катетера.

Обязательно следует надеть смотровые перчатки, фартук и маску, убедиться, что имеются острые ножницы для срезания одежды и повязок.

Во избежание неразберихи, неизбежно возникающей при поступлении тяжелораненого, оказание помощи любому раненому в первые секунды следует начинать с мнемонического правила «ДОМ», таким образом следует обеспечить:

• доступ (сосудистый доступ) к периферической вене;
• оксигенотерапию (ингаляцию кислорода с потоком 10 л/мин);
• мониторинг (контроль АД, сатурации, ЭКГ, температуры, для чего накладывается манжета от тонометра, пульсоксиметр, электроды ЭКГ, устанавливается термодатчик).

б) Обследование в стационаре. В стационаре, как правило, уже после оказания первой или скорой медицинской помощи следует придерживаться общепринятого протокола оказания помощи пострадавшим ABCDE в соответствии с принципами ATLS, начиная с восстановления проходимости верхних дыхательных путей. При наличии массивного наружного кровотечения его нужно остановить в первую очередь — давящей повязкой или жгутом (протокол С-ABCDE, где С — catastrophic hemorrhage, массивное кровотечение).

Первичный протокол осмотра выполняют всем без исключения раненым и пострадавшим с множественной и сочетанной травмой. Он предусматривает не осмотр «сверху вниз», а осмотр, сфокусированный на основных жизнеугрожающих состояниях: асфиксии, дыхательной недостаточности, продолжающемся кровотечении и тяжелой ЧМТ. Осмотр «с головы до ног» проводят уже в ходе вторичного протокола осмотра/обследования, когда жизнеугрожающие проблемы выявлены и устранены.

В ходе осмотра могут и должны быть выявлены следующие состояния, которые, не будучи распознанными, становятся причинами смерти: асфиксия, напряженный пневмоторакс, массивное наружное или внутреннее кровотечение, открытый пневмоторакс, реберный клапан, тампонада сердца, внутричерепное кровоизлияние, повышение внутричерепного давления (ВЧД). Если пострадавший, имеющий признаки (подозрение) возможного повреждения, возбужден или неадекватен, что не позволяет провести полноценный осмотр и обследование, его следует седатировать с возможной интубацией трахеи.

Маркерами тяжелых повреждений являются следующие.

1. Витальные функции и уровень сознания:
о снижение уровня сознания по ШКГ <13;
о систолическое АД <90 мм рт.ст. (у детей нижняя граница систолического АД рассчитывается по формуле: 80 + 2n, где n — возраст ребенка в годах);
о частота дыхания <10 или >29 в минуту или необходимость респираторной поддержки.

2. Анатомия повреждения:
о все ранения головы, туловища и конечностей (проксимальнее локтевых и коленных суставов);
о деформация грудной стенки (реберный клапан и т.п.);
о переломы двух и более длинных костей конечностей;
о обширное повреждение мягких тканей, отслойка кожи, отсутствие пульса на сосудах конечности.

3. Механизм травмы:
о падение с высоты 6 м и более (2-й этаж);
о извлечение из поврежденного транспортного средства;
о выбрасывание из транспортного средства в результате ДТП;
о смерть другого пассажира в том же транспортном средстве;
о данные с места происшествия, свидетельствующие о высокоэнергетической травме.

4. Особенности:
о пострадавшие старше 55 лет;
о пострадавшие в возрасте старше 65 лет с систолическим АД <110 мм рт.ст.;
о травма у детей;
о ожоги;
о беременность более 20 нед.

A = Airway (оценка и восстановление проходимости дыхательных путей + предотвращение дополнительных повреждений шейного отдела позвоночника);
B = Breathing (оценка дыхания = вентиляция легких + оксигенация);
C = Circulation (оценка функции кровообращения + остановка кровотечения/оценка кровопотери и шока);
D = Disability (оценка неврологического статуса);
E = Exposure + Environments (общий внешний осмотр + профилактика гипотермии - согревание).

Принципиально важным является недопустимость перехода от А к В, от В к С и так далее, пока не установлено, что все проблемы в предыдущей области устранены. Если состояние пациента в ходе оказания помощи ухудшается, следует вернуться к А и перепроверить.

A. Подразумевает оценку проходимости дыхательных путей и применение одного из возможных вариантов устранения асфиксии: тройной прием Сафара, санация полости рта и глотки, назо- или орофарингеальная трубка (воздуховод), интубация трахеи, надгортанный воздуховод (ларингеальная маска). В ходе интубации трахеи у пострадавших с закрытой механической травмой (особенно при черепно-мозговых травмах, часто сопровождающихся переломами шейного отдела позвоночника) следует предпринять максимально возможные усилия по недопущению травматизации шейного отдела позвоночника — недопущению чрезмерного переразгибания головы. Для этого выполняется маневр иммобилизации шейного отдела позвоночника: стоя сбоку от пациента, ладонями обеих рук обхватить нижнюю челюсть пациента, а пальцы разместить на затылочной кости; при этом боковые поверхности предплечий врача лежат на надплечьях пациента, предотвращая разгибание головы.

B. Врач, встав у ног пациента, начинает осмотр, подходя к груди и глядя на пациента и на монитор. Последовательно оценивают: а) тип и особенности дыхания, б) механику и частоту дыхательных движений, в) вентиляцию, г) оксигенацию. Издалека (стоя у ног пациента) легче подсчитать число дыхательных движений в минуту, оценить равномерность работы дыхательных мышц, дыхательные экскурсии, западение участка грудной стенки и т.д. Далее, встав справа от пациента, оценивают шейные вены (они часто набухают при напряженном пневмотораксе и тампонаде сердца), девиацию трахеи (участка трахеи над яремной вырезкой — смещение происходит при напряженном пневмотораксе), пальпируют реберный каркас и грудину на предмет переломов ребер, подкожной эмфиземы. Перкуссия грудной стенки помогает выявить тимпанит (пневмоторакс) и притупление перкуторного звука (гемоторакс). Ослабление или отсутствие дыхания на стороне повреждения может свидетельствовать о пневмо- и/или гемотораксе, тяжелом ушибе легкого, аспирации, а также о смещении интубационной трубки в правый главный бронх с ателектазом левого легкого.

Следует помнить о разнице между вентиляцией (газообменом в легких, то есть выведением CO₂ легочной системой, — оценивается капнометрией или капнографией) и оксигенацией крови [насыщение крови кислородом — оценивается по напряжению, содержанию O₂ и насыщению гемоглобина артериальной крови O₂ (сатурации)]. Следует уделять большое внимание показателям сатурации (должна быть более 95% при дыхании воздухом), напряжению O₂ (оценивается в анализе газов крови) и капнометрии — парциальному давлению углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO₂ в норме 35-50 мм рт.ст.).

Эти показатели позволяют получить базовые сведения о функции дыхания, а последний из них особенно важен в лечении пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (гиповентиляция — EtCO₂ ≥50 мм рт.ст. — приводит к увеличению мозгового кровотока и повышению внутричерепного давления, что негативно сказывается на перфузии мозга и отдаленном неврологическом результате).

При выявлении признаков напряженного пневмоторакса выполняется декомпрессия плевральной полости (в зависимости от экстренности ситуации — либо декомпрессионной иглой, либо «пальцевым» торакоцентезом, либо стандартным дренированием плевральной полости).

C. Кровотечение является основной причиной смерти пациентов с травмой, основной причиной большинства осложнений. Следует получить максимум информации о кровопотере на месте происшествия и в пути следования для оценки ориентировочного объема кровопотери, если таковая имела место. Необходимо сначала бегло осмотреть пациента на предмет наружного кровотечения и, если таковое имеется, — выполнить временную его остановку прижатием раны.

В зависимости от интенсивности и области кровотечения следует наложить давящую повязку, применить местное гемостатическое средство, жгут, ввести в рану и раздуть баллон катетера Фолея, наложить зажим, если хорошо виден источник кровотечения, и т.д. Обязательно уделяют внимание кровотечению из ран волосистой части головы, носовому кровотечению, которые могут сначала показаться незначительными, но в результате приводят к значимой кровопотере.

Помимо наружного кровотечения, следует оценить 4 другие области с потенциально опасным внутренним кровотечением: грудь (большой или тотальный гемоторакс), живот (продолжающееся внутрибрюшное/забрюшинное кровотечение), таз (продолжающееся внутритазовое кровотечение), конечности (открытые и закрытые переломы длинных трубчатых костей, отрывы конечностей, закрытые повреждения магистральных сосудов).

Аускультация груди, пальпация живота, нагрузка на тазовое кольцо, измерение окружности и оценка локального (в том числе неврологического и сосудистого) статуса конечностей являются основными помощниками в выявлении внутреннего кровотечения при физикальном осмотре. Как только какая-либо проблема обнаружена, должны быть предприняты все возможные усилия для ее устранения. При выявлении нестабильного перелома костей таза (нагрузка на крылья подвздошных костей без чрезмерного усилия) следует наложить тазовый пояс.

При переломе бедренной кости (необходимо обезболить пациента перед движениями в травмированной ноге) следует наложить тракционную шину (обязательно проверить пульсацию на артериях стопы до и после манипуляции). В случае если шины были эффективно наложены ранее, их снятие до проведения обследования и принятия тактического решения о дальнейшем лечении нецелесообразно. При этом обязательно должна быть оценена перфузия конечности — ее сосудистый статус и неврологические расстройства.

Необходимо оценить степень кровопотери и шока, то есть оценить степень перфузии органов: взять пациента за руку, оценить температуру кожи (теплая — прохладная), прощупать пульс (слабый — нормальный), оценить капиллярный ответ (хороший — замедленный, более 2 с), прощупать и посчитать пульс на сонной и/или бедренной артерии, оценить его наполнение. Определяемый пульс на бедренной артерии свидетельствует об уровне АД не менее 60 мм рт.ст., пульс на лучевой артерии — не менее 80-90 мм рт.ст.

Измерьте АД, если это не было сделано ранее. Оценка уровня сознания по ШКГ (при отсутствии тяжелой черепно-мозговой травмы) также косвенно говорит о степени гипоперфузии. Кроме показателей ШКГ, существует еще более простое правило ориентировочной оценки сознания AVPU (A — alert, в сознании; V — voice, реагирует на оклик — характерно для сомноленции; P — pain, реагирует только на болевое раздражение — характерно для сопора; U — unresponsive, не реагирует на раздражения или отмечается некоординированная реакция — без сознания, кома).

Многочисленные работы показали, что в оценке степени шока ориентироваться лишь на цифры АД неправильно, это приводит к недооценке тяжести гипоперфузии органов и несвоевременной коррекции выявленных нарушений. Показатель АД — один из поздних маркеров тяжести травматического шока. Сначала следует оценить сознание, кожу, пульс. У пациента с кровопотерей, прохладным влажным кожным покровом и тахикардией следует констатировать развитие шока еще до снижения АД. Шоковый индекс [частота пульса-систолическое АД) более 1,0 говорит о развитии шока (также свидетельствует в пользу необходимости реализации протокола МГТ (табл. 13-16)].

Важным критерием гипоперфузии организма, а значит, и степени выраженности шока, является уровень лактата крови, избытка (дефицита) оснований.

б) Критерии, определяющие показания к массивной гемотрансфузии при травме.

Примечание:

• Протокол МГТ имеет целью максимально быстрое и адекватное восполнение кровопотери за счет доступности компонентов крови и минимизации введения кристаллоидных и коллоидных растворов.

• Протокол должен быть инициирован как можно раньше при поступлении пациента.

• Решение о запуске протокола МГТ принимает ответственный дежурный хирург совместно с дежурным анестезиологом/реаниматологом.

• После запуска протокола МГТ реализация гемотрансфузии идет автоматически и продолжается с оценкой статуса пациента, лабораторных показателей в определенных контрольных точках, в которых этот протокол может быть прекращен.

• Основным критерием запуска протокола МГТ является массивная кровопотеря (более 30-40% ОЦК) с соответствующей клинической картиной.

Восполнение кровопотери также входит в эту часть первичного осмотра. Общий объем инфузии кристаллоидов (коллоиды все реже применяются в остром периоде травмы) не должен превышать 1-2 л (включая догоспитальный период). Каждый пакет кристаллоидов в среднем снижает уровень гемоглобина примерно на 15 г/л.

D. Включает оценку неврологического статуса: подсчет баллов по ШКГ, оценку реакции зрачков, глазодвигательных расстройств, если пациент в сознании — оценку чувствительности, тонуса мышц и движений в конечностях. Брадикардия и артериальная гипертензия у пострадавшего с политравмой могут свидетельствовать о возможной тяжелой черепно-мозговой травме (так называемая триада Кушинга: указанные признаки в дополнение к одному из нерегулярных типов дыхания).

Далее следует внимательно осмотреть голову, пропальпировать шейный отдел позвоночника, осмотреть шею на предмет возможных ран, царапин и осаднений, попросить пострадавшего подвигать головой из стороны в сторону, а затем — если нет болезненности и напряжения — согнуть (привести к подбородку) и разогнуть голову. Если болей и ригидности мышц нет — возможно снятие шейного воротника, если есть сомнения — необходимо поместить воротник обратно и выполнить КТ (или как минимум рентгенографию шеи в 2 проекциях).

E. Включает поверхностный осмотр пациента после удаления всей одежды. Необходимо обязательно контролировать температуру тела пациента и использовать специальные согревающие устройства для достижения нормальных цифр температуры ядра организма.

В конце осмотра осуществляется поворот пациента на бок, который осуществляют одновременно 4 человека: один иммобилизирует шейный отдел позвоночника и дает общую команду на поворот, двое, взявшись за плечо, грудь, таз, бедро, поворачивают пациента «на себя», и еще один визуально и пальпаторно оценивает наличие повреждений задней поверхности шеи, спины, крестцово-подвздошных сочленений, возможные входные/выходные отверстия ранений.

Завершается поворот осмотром области промежности и пальцевым ректальным (и при необходимости вагинальным) обследованием. Ректальное обследование важно не только для выявления повреждения прямой кишки, но также с точки зрения определения уровня и степени повреждения спинного мозга. При наличии произвольного сокращения сфинктера даже при нижней параплегии следует предполагать неполный характер повреждения спинного мозга.

При осмотре пострадавшего с подозрением на перелом костей таза полный поворот на бок без особой необходимости производить не следует — достаточно приподнять целиком все туловище, чтобы оценить поверхность спины, поясницы, ягодиц. В ходе осмотра подкладывают тазовый пояс, кассету для выполнения рентгеновских снимков.

в) Первичная диагностика. Параллельно с проведением первичного осмотра выполняется базовый набор исследований: ЭКГ, пульсоксиметрия, капнометрия, анализы крови (общий анализ, газы, кровь на группу и резус-фактор, коагулограмма, глюкоза), установка желудочного зонда (по показаниям) и мочевого катетера, выполнение рентгенограмм груди и таза в прямой проекции, УЗИ в сокращенном объеме (грудь, живот). Нестабильный пострадавший немедленно направляется в операционную.

г) Вторичный протокол обследования. Вторичный протокол предусматривает: а) получение дополнительной информации о пострадавшем соответственно мнемоническому правилу «ПОБЕДА» и б) полный, более подробный осмотр «с головы до ног».

П — препараты лекарственные, принимаемые пациентом (в первую очередь прием p-блокаторов, антикоагулянтных и дезагрегантных средств);
О — операции и заболевания (недавно перенесенные оперативные вмешательства, имеющиеся хронические и ранее перенесенные заболевания);
Б — беременность (возможная беременность у женщин фертильного возраста);
Е — еда (время последнего приема пищи);
Д — детали обстоятельств произошедшей травмы;
А — аллергии на лекарственные препараты.

В ходе осмотра производят тщательную пальпацию конечностей, оценку их неврологического и сосудистого статуса, наличие каких-либо патологических неврологических знаков. В зависимости от механизма травмы максимально подробно следует обследовать область наиболее вероятного повреждения. Когда есть подозрение, следует осмотреть полость рта, ушные раковины, носовые ходы на предмет возможных повреждений, в том числе разрывов слизистой рта, языка, назо-/отогемоликвореи.

Если в ходе осмотра/лечения происходит значимое ухудшение состояния пациента, необходимо заново проверить все от А до Е. Если пациент стабилен — необходимо по показаниям провести дополнительную диагностику: оставшиеся рентгеновские снимки, УЗИ, КТ, эхокардиографию, ангиографию, бронхо- и гастроскопию и т.д. Далее лечение осуществляется исходя из выявленных повреждений.

д) Работа в команде, коммуникации и лидерство. Во время работы старшему медицинскому начальнику следует помнить о так называемых нетехнических («мягких») навыках: стараться избегать «туннельного» видения ситуации (обращать внимание на важные детали, даже если они не укладываются в предварительный диагноз), поощрять обратную голосовую связь в общении с коллегами: подтверждение получения задачи и сообщение о ее выполнении вместо молчаливого выполнения.

Необходимо быть спокойным в любой сложной ситуации, избегать резкостей и грубостей в общении с коллегами и персоналом, которые невольно могут возникнуть в условиях борьбы за жизнь и ответственных манипуляций.

Для улучшения коммуникации между членами бригады в ходе сложной операции необходимо иногда (каждые 10-15 мин) прерываться для короткого (10-15 с) обсуждения развития ситуации и возможной корректировки дальнейшего лечения (правило «10 по 10»). После спасения раненого (а тем более в случае неблагоприятного исхода) следует провести короткое обсуждение всего произошедшего и сделанного, обозначить проблемные моменты, обязательно сообщить о них на утренней конференции.

Важные моменты, которые необходимо учитывать при приеме пострадавших:

• протокол первичного и вторичного осмотра является одинаковым для всех пострадавших с любой локализацией повреждения;

• оптимальной стратегией приема пострадавшего в СтОСМП является протокол ABCDE, начинающийся с правила «ДОМой»;

• в основе применения любого протокола является своевременное выявление и устранение основных жизнеугрожающих последствий ранений и травм — кровотечения, асфиксии, напряженного пневмоторакса: сначала лечат то, что убивает прежде всего;

• направление в отделение КТ нестабильного пострадавшего, которому не реализован первичный протокол обследования (включая базовые инструментальные методы), нецелесообразно;

• быстрые и синхронизированные действия дежурной противошоковой бригады, возглавляемой старшим врачом, заблаговременная подготовка, включая отработку протокола МГТ, составляют залог успеха в лечении наиболее тяжелой категории пострадавших.

- Рекомендуем вам также статью "Травматический шок - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.9.2026