Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе при сочетанном повреждении опорно-двигательного аппарата

Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата на этом этапе лечения больных с политравмой направлена на выявление всех имеющихся переломов, ранений, ушибов и гематом. Это необходимо не только и не столько для непосредственной коррекции этой патологии, сколько для определения тактики оказания медицинской помощи с адекватным планированием сроков и очередности выполнения лечебных мероприятий, а также выбора наиболее эффективных хирургических методик.

В обязательную программу неотложной инструментальной диагностики повреждений опорно-двигательной системы у всех пострадавших с политравмами входит обзорная рентгенография таза в переднезадней проекции, а также рентгенография его входного и выходного отверстий с наклоном лучевой трубки, соответственно, краниально и каудально под углом от 30 до 45°.

Эти две проекции позволяют более точно оценить конфигурацию тазового кольца, целостность крыльев крестца, подвздошных костей, крыш вертлужных впадин, ветвей лонных костей. Другие инструментальные исследования назначают при наличии соответствующей клинической картины, выявленной в ходе объективного обследования. В объем таких дополнительных мероприятий могут входить рентгенография поврежденных сегментов конечностей, рентгенография таза в косых проекциях под углом 45° по Judet, допплеровское исследование сосудов, компьютерная томография и др.

Планирование тактики оказания неотложной и ранней специализированной ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с повреждениями конечностей и таза в структуре политравмы следует проводить исходя из ее характера и общей тяжести, а также тяжести состояния больного и прогноза его возможных изменений.

При этом непростительным заблуждением следует считать высказываемые ранее мнения, что при множественных и сочетанных повреждениях хирургические вмешательства представляют собой противошоковые мероприятия, а все возможные возникающие в ходе них неблагоприятные изменения общесоматического статуса пострадавшего можно предотвратить или купировать квалифицированным и адекватным анестезиологическим пособием. Однако в действительности любая операция наносит пациенту дополнительную травму и в той или иной степени ухудшает его состояние.

В этой связи довольно широко распространенные в прошлом, да и далеко не полностью изжитые в настоящее время рекомендации о необходимости проведения симультанных операций двумя или даже тремя хирургическими бригадами, выполнения открытого остеосинтеза переломов бедренной кости у лиц с тяжелыми травмами головы и груди, ампутаций конечностей на фоне низкого артериального давлении и тому подобного оказываются абсолютно неприемлемыми.

Современная тактика лечения пострадавших с политравмами (рис. ниже) основывается на так называемой концепции этапного лечения, получившей название Damage control. В соответствии с ней считается, что в таких случаях прежде всего должны проводиться вмешательства по поводу ведущих повреждений, а операции на конечностях необходимо выполнять, как правило, только с целью остановки продолжающегося кровотечения. В дальнейшем рекомендуется последовательно проводить этапные операции, ориентируясь на результаты динамического наблюдения за тяжестью состояния пациента.

Тактика оказания травматолого-ортопедической помощи при политравме

Использование тактики этапного хирургического лечения показано для пострадавших с политравмами тяжестью более 25 баллов по шкале ISS, относящихся к категории тяжелых и крайне тяжелых, а также во всех других случаях, когда общее состояние пациента расценено как нестабильное или критическое. Напротив, для больных с менее тяжелыми повреждениями, поступивших в стационар в стабильном или пограничном состоянии, оптимальным считается раннее исчерпывающее лечение, включающее в себя в том числе и окончательную стабилизацию костных отломков с использованием современных технологий внутреннего малоинвазивного остеосинтеза.

Абсолютными показаниями для использования тактики контроля повреждений являются следующие клинические ситуации.

1. Политравма тяжестью более 20 баллов по шкале ISS при наличии повреждения груди тяжестью более 2 баллов по шкале AIS.

2. Политравма с повреждением органов брюшной либо тазовой полости (тяжестью более 3 баллов по шкале AIS) и систолическим артериальным давлением менее 90 мм рт.ст.

3. Рентгенологические признаки двустороннего ушиба легких.

4. Давление в легочной артерии на момент поступления пострадавшего в стационар более 24 мм рт.ст.

5. Низкая эффективность интенсивной терапии шока и трудности стабилизации состояния больного с длительностью периода нестабильной гемодинамики более 2 ч.

6. Понижение температуры тела ниже 32 °С.

7. Развитие у пострадавшего коагулопатии (количество тромбоцитов менее 90 000 в 1 мл).

8. Усиленная системная воспалительная реакция (уровень IL-6 более 800 пг/мл).

Все хирургические вмешательства, выполняемые у пострадавших с политравмами на реанимационном этапе лечения, делятся на экстренные, срочные I очереди, срочные II очереди и срочные III очереди. При этом для лиц с повреждениями конечностей и таза, оперируемых в рамках тактики Damage Control Orthopedics, можно рекомендовать следующую схему определения содержания хирургического пособия (табл. 12).

При вертикально нестабильных повреждениях тазового кольца объем неотложной специализированной травматологической помощи ограничивают минимально травматичными и быстро выполнимыми вмешательствами, направленными на его наружную стабилизацию и имеющими выраженный противошоковый и гемостатический эффект. При этом фиксацию таза С-образной рамой выполняют как обязательный элемент в комплексе мер по остановке продолжающегося внутреннего кровотечения и противошокового лечения.

Если у пациента определяют выраженное (более 2 см) краниальное смещение поврежденной половины таза, то предварительно производят закрытую ручную репозицию тракцией за ипсилатеральную нижнюю конечность. В зависимости от характера повреждения заднего полукольца таза создают различную степень межотломковой компрессии: при разрыве крестцово-подвздошного сочленения или переломе крыла подвздошной кости в области крестцово-подвздошного сочленения добиваются максимального сдавления поврежденных поверхностей; при наличии вертикального перелома крестца, для предотвращения повреждения корешков крестцового сплетения, межотломковую компрессию считают достаточной при невозможности вторичного смещения отломков. Как правило, установкой С-образной рамы удается и редуцировать внутритазовую полость путем уменьшения диастаза между лобковыми костями до 1,0-2,5 см (Дыдыкин А.В., 2000).

После стабилизации гемодинамики и проведения необходимых хирургических вмешательств на органах брюшной полости выполняют окончательную стабилизацию таза путем монтажа переднего компонента аппарата на базе 46 резьбовых стержней, введенных в крылья подвздошных костей. При переломах вертлужной впадины на данном этапе, как правило, ограничиваются выполнением скелетного вытяжения за мыщелки бедренной кости, иногда с дополнительной боковой тягой за ее вертельную область.

У пострадавших с ротационно нестабильными повреждениями таза (по типу «открытой книги») его фиксацию внешним стержневым передним аппаратом, как правило, производят только после экстренных хирургических вмешательств по поводу сопутствующих повреждений внутренних органов. Однако, поскольку передняя брюшная стенка также довольно существенно фиксирует тазовое кольцо при его нестабильных повреждениях, выполнение лапаротомии на фоне подобных травм способствует увеличению диастаза в лонном сочленении, что приводит к нарастанию объема внутритазовой полости и, соответственно, внутренней кровопотери. Поэтому во всех подобных случаях, возможно, не следует необоснованно отказываться от предварительной стабилизации переднего полукольца таза простейшим внешним аппаратом (Ghanayem A. et al., 1995).

Первичную фиксацию любых переломов бедренной и большеберцовой костей выполняют простейшими стержневыми аппаратами с устранением при этом лишь грубых смещений отломков. Для иммобилизации закрытых переломов костей верхних конечностей достаточно использовать гипсовые лонгентные повязки, однако при открытых травмах с обширными повреждениями мягких тканей (IIIa и IIIb типа по классификации R. Gustilo и J. Anderson) целесообразен внешний остеосинтез также в режиме лечебно-транспортной иммобилизации.

При критическом состоянии пациента для стабилизации отломков костей конечностей следует применять только консервативные методики фиксации без выполнения их репозиции.

Если состояние пострадавшего не позволяет провести первичную хирургическую обработку открытого перелома, края раны обкалывают антибиотиком широкого спектра действия и закрывают рану повязкой с антисептиком (хлоргексидин, йод + [калия йодид + поливиниловый спирт] (Йодинол*)], что позволяет отсрочить эту операцию на срок до 24 ч с момента травмы. При ПХО используют сберегательную хирургическую технику и иссекают только явно нежизнеспособные ткани; в дальнейшем ее повторяют, причем, как правило, неоднократно.

Рану в итоге закрывают первичным отсроченным швом. Острое укорочение поврежденного сегмента конечности у лиц с первичными дефектами костей выполняют без адаптационной резекции краев отломков и без их ангуляции.

При решении вопроса о возможности сохранения поврежденных сегментов у пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей IIIB и IIIC типов (по классификации R. Gustilo и J. Anderson) определенную лечебнотактическую и прогностическую ценность может иметь балльная оценка ее состояния на основании различных объективных шкал: MESS (Mangled Extremity Severity Score — Оценка тяжести искалеченной конечности), NISSSA (Neurology, Ischemia, Softtissueinjury, Skeletalinjury, Shock, Age — Неврология, Ишемия, Повреждение мягких тканей, Повреждение скелета, Шок, Возраст), HFS (Hannover Fracture Scale — Ганноверская шкала переломов).

Однако если полученные таким образом результаты указывают на необходимость первичной ампутации, их следует расценивать лишь в качестве ориентировочных. При принятии решения о целесообразности этой операции ее выполняют по типу ПХО в пределах здоровых тканей круговым или гильотинным способом, рану культи закрывают наводящими швами с активным дренированием.

При лечении пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей и таза в обязательном порядке проводят антибиотикопрофилактику общих и местных инфекционных осложнений, схему которой определяют с учетом двух групп факторов риска развития инфекции: 1) факторы, связанные с характером политравмы; 2) факторы, связанные с состоянием организма больного до получения травмы, характером общих осложнений, а также особенностями лечебных мероприятий.

Внутренний остеосинтез переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмами на реанимационном этапе лечения нередко затруднен вследствие тяжести их состояния. Тем не менее у пациентов, поступивших в клинику в пограничном состоянии, у лиц с высоким риском развития гипостатических осложнений и нуждающихся в полноценной активизации, а также при возникновении вторичных смещений и нестабильности отломков, фиксированных внешними аппаратами (особенно с угрозой перфорации отломками кожных покровов), возможен закрытый интрамедуллярный блокированный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала.

Сроки его выполнения, как правило, составляют 48-72 ч с момента травмы. При этом предпочтение следует отдавать фиксации переломов бедренной, а также большеберцовой костей. Интрамедуллярный остеосинтез противопоказан у больных с травмой груди вследствие высокой опасности возникновения жировой эмболии; в таких случаях возможна малоинвазивная фиксация перелома наиболее крупной кости пластиной с угловой стабильностью винтов. Ранний внутренний остеосинтез открытых переломов у пострадавших с политравмой характеризуется повышенным риском развития инфекционных осложнений, поэтому показания к нему следует ограничивать лишь интрамедуллярной фиксацией повреждений I и II типов.

После выполнения необходимых оперативных вмешательств, относительной стабилизации состояния пострадавшие переводятся из противошоковой операционной в отделение реанимации.

- Рекомендуем вам также статью "Протокол приема пострадавшего в стационаре - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.9.2026