Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе при сочетанной травме живота

Повреждения живота делятся на закрытые и открытые. Открытые включают в себя повреждения, проникающие в брюшную полость.

При сочетанных повреждениях основополагающим методом диагностики остается клинический, базирующийся на изучении жалоб пострадавшего, обстоятельств травмы, данных осмотра, физикального исследования.

1. Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Жалобы разнообразны, и необходима вдумчивая интерпретация каждой из них с учетом выявленных повреждений других анатомических областей. Чрезвычайно важно учитывать и изменения характера жалоб в динамике. Боль — наиболее частый симптом, свидетельствующий о наличии внутрибрюшной катастрофы.

Локализация болей в большинстве случаев соответствует проекции поврежденного органа. Боль в «глубине» эпигастральной области наблюдается при травме поджелудочной железы, в мезогастрии — при разрыве брыжейки тонкой кишки, в правом подреберье — при повреждении печени, в левом — селезенки; локальная боль возможна и при нарушении целостности полого органа; по мере развития перитонита боль становится распространенной.

Пострадавших с изолированным разрывом забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки, если задний листок брюшины остался цел, в первые часы после травмы беспокоит сильная боль в верхнем этаже брюшной полости, затем она захватывает правый фланг живота, причем наибольшая болезненность может быть в подвздошной области, что отчасти напоминает симптом Кохера; такая миграция болей объясняется перемещением дуоденального содержимого.

При повреждении паренхиматозных органов довольно часто отмечается иррадиация болей за пределы брюшной полости. Ссадины, кровоподтеки на коже соответственно расположению печени, селезенки или почки свидетельствуют о возможном их повреждении.

2. Лабораторная диагностика. Общий клинический анализ крови, выполненный в ранние сроки после травмы, мало помогает в диагностике. Даже при тяжелой кровопотере в первые часы гематокрит не изменяется, количество эритроцитов и содержание гемоглобина остаются в пределах нормы, чему способствуют расстройства микроциркуляции, нарушающие транскапиллярную миграцию жидкости, то есть исследуется кровь, оставшаяся в сосудистом русле после кровопотери.

Анализ мочи имеет смысл проводить лишь при отсутствии макрогематурии. При обнаружении крови в моче уровень и тяжесть повреждения мочевыводящих путей уточняются другими методами исследования. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, тяжелом шоке или имеются дизурические явления, то предпринимается катетеризация мочевого пузыря. При этом может оказаться, что количество выделенной мочи значительно превышает емкость мочевого пузыря — симптом Зельдовича, характерный для внутрибрюшинного разрыва пузыря.

3. Лучевая диагностика:
- рентгенография и ангиография;
- СКТ;
- УЗИ.

Из вспомогательных методов исследования может выполняться обзорная рентгенография живота, а при необходимости — и других анатомических областей. Необходимы два снимка: в положении пострадавшего на спине и в латеропозиции — на здоровом боку. Этот доступный неинвазивный метод прежде всего позволяет выявить свободный воздух в брюшной полости. На снимках можно распознать и внутрибрюшное кровотечение: уровни жидкости, симптом «всплывания» кишечника, отсутствие четкости контуров нижнего края печени; некоторые авторы отмечают, кроме того, расширение латеральных каналов.

О наличии забрюшинной гематомы свидетельствует гомогенное плотное затемнение соответствующей стороны при отсутствии четкости контуров почки и поясничной мышцы. Патогномоничным симптомом разрыва забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки является картина ретропневмоперитонеума — забрюшинной «эмфиземы». Обзорная рентгенография позволяет выявить разрыв диафрагмы и смещение органов брюшной полости в плевральную, что особенно наглядно при разрыве левого купола диафрагмы. Наличие гематурии служит показанием к экскреторной урографии.

Следует отметить, что у пострадавших с сочетанной травмой экскреторная урография может быть неинформативна из-за повышенной пневматизации желудочно-кишечного тракта. Цистография является обязательным исследованием у пострадавших с макрогематурией, при подозрении на разрыв мочевого пузыря. Для этого по катетеру вводят 200 мл водорастворимого контрастного вещества и делают 3 снимка: при положении больного на спине, на боку и после опорожнения мочевого пузыря. Необходимость в ренгеноконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта возникает относительно редко.

Оно целесообразно, если есть подозрение на разрыв диафрагмы. Полипозиционное исследование контрастированного желудка позволяет распознать периспленальную гематому, скопление жидкости в сальниковой сумке. Для исключения разрыва забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки используется водорастворимый контраст; последующая рентгеноскопия позволяет выявить затеки контрастного вещества за пределы кишки.

Ультразвуковое исследование занимает мало времени, необременительно для больного и высокоинформативно. С его помощью можно обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, субкапсулярные и центральные гематомы паренхиматозных органов.

4. Инвазивные методы:
- лапароцентез и перитонеальный лаваж;
- видеолапароскопия.

Лапароцентез считается обязательным у пострадавших с сочетанной травмой, поступивших в состоянии тяжелого шока, мозговой комы, когда механизм травмы не исключает возможность повреждения органов брюшной полости, а также при необъяснимом снижении артериального давления при прогрессирующей анемии. Лапароцентез необходим и у пострадавших с тяжелым переломом костей таза, хотя у данного контингента больных возможен ложноположительный результат вследствие поступления крови через поврежденный листок брюшины или при проколе троакаром брюшной стенки через гематому.

Целесообразен лапароцентез у пострадавших с травмой груди, позвоночника, если на основании клинической картины Дифференциальная диагностика затруднена.

Лапароскопия — более сложное в выполнении и небезразличное для пострадавшего, имеющего сочетанную травму, исследование, разрешающая способность которого составляет 98% и позволяющая до 30% снизить количество ненужных лапаротомий. Лапароскопию можно использовать у пострадавших со стабильными показателями гемодинамики для уточнения тяжести повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы и решения вопроса о целесообразности ограничиться только консервативным лечением.

5. Роль компьютерной томографии при травмах живота. Метод компьютерной томографии применяется в тех случаях, когда необходимо установить состояние паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве (повреждение почек, переломы костей таза). Данное исследование возможно при стабильной или относительно стабильной гемодинамике при отсутствии признаков интенсивного кровотечения. Наличие ИВЛ не является противопоказанием. Исследование проводится с контрастным усилением паренхиматозных органов или в режиме КТ-ангиографии.

Лечение при закрытой травме живота:

1. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, не имеющими тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными подкапсульными гематомами.

2. При нестабильной гемодинамике и при наличии жидкости, выявленной при УЗИ, при получении в результате лапароцентеза крови или другого патологического содержимого, а также в перитонеальной лаважной жидкости эритроцитов в количестве более 100 000х10¹²/л ставится диагноз «продолжающееся внутрибрюшное кровотечение» и производится лапаротомия по неотложным показаниям. При отсутствии жидкости по результатам УЗИ показано продолжение реанимационных мероприятий, выявление других причин шока, повторение УЗИ и перитонеального лаважа.

3. При стабильной гемодинамике и при наличии жидкости, выявленной при УЗИ:

- при получении в результате лапароцентеза крови или в перитонеальной лаважной жидкости эритроцитов в количестве от 100 000х10¹² до 750 000х10¹²/л показана видеолапароскопия с возможной конверсией доступа;

- при получении в результате лапароцентеза кишечного содержимого, мочи показана срединная лапаротомия.

При отсутствии жидкости в результате УЗИ показано динамическое наблюдение, выполнение повторных УЗИ.

Также при стабильной гемодинамике независимо от результатов УЗИ возможно выполнение КТ:

• при выявлении повреждения полых органов показана лапаротомия;

• выявлении свободной жидкости и наличия повреждения паренхиматозного органа возможно консервативное лечение. Однако такой подход требует строгого соблюдения следующих условий:

1) стабильная гемодинамика;
2) стабильные показатели гемоглобина и гематокрита;
3) отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения;
4) наличие соответствующего медицинского оборудования и персонала для медицинского наблюдения;

• выявлении свободной жидкости и отсутствии повреждения паренхиматозных органов для уточнения характера жидкости показан лапароцентез;

• отсутствии свободной жидкости в брюшной полости и повреждений паренхиматозных органов показано динамическое наблюдение.

4. При закрытой нестабильной травме таза с нарушением целостности тазового кольца и отсутствием продолжающегося внутрибрюшного кровотечения после стабилизации таза аппаратом внешней фиксации и отсутствием стабилизации гемодинамики в течение 20 мин показана внебрюшинная тампонада таза.

5. При терминальном состоянии пострадавшего и повреждении внутренних органов показано применение тактики многоэтапного хирургического лечения.

В табл. 10 представлена лечебно-тактическая Классификация сочетанных повреждений живота в зависимости от нуждаемости в хирургических вмешательствах.

Торакоабдоминальные ранения в мирное время обнаруживаются у 13% пострадавших с проникающими ранениями груди (Вагнер Е.А., 1981). Диагностика торакоабдоминальных ранений может представлять значительную сложность. Достаточно сказать, что торакоабдоминальный характер ранения не распознается до операции у 30-70% пострадавших. Клиническая картина торакоабдоминальных ранений многообразна. У пострадавших могут преобладать признаки повреждения груди или живота, возможно сочетание симптомов одновременного повреждения обеих анатомических областей.

Диагностика торакоабдоминальных ранений основывается прежде всего на обнаружении признаков внутрибрюшной катастрофы при проникающем ранении груди.

Достоверными признаками торакоабдоминальных ранений являются: 1) выпадение через рану грудной стенки органов брюшной полости (обычно сальника) или истечение через рану груди содержимого желудочно-кишечного тракта, желчи; 2) рвота малоизмененной кровью или содержимым, напоминающим «кофейную гущу», при локализации входной раны на грудной стенке, что свидетельствует о ранении желудка — наиболее часто повреждаемом органе при торакоабдоминальных ранениях.

Определенную помощь в распознавании торакоабдоминального характера ранений может оказать учет направления раневого канала и локализация раны. Рана, расположенная ниже 6-го ребра (торакоабдоминальная зона), требует активного исключения торакоабдоминального ранения. Зная топографию околодиафрагмального пространства, высоту стояния купола диафрагмы, мысленно представив путь раневого канала, можно судить о вероятности повреждения диафрагмы и субдиафрагмальных органов; это прежде всего относится к огнестрельным ранениям.

При ревизии входных ран повреждение диафрагмы удается установить у 73% пострадавших.

Обнаружение при рентгенографии или рентгеноскопии свободного газа или инородных тел в брюшной полости является абсолютным признаком торакоабдоминальных ранений. К таковым же признакам относятся обнаружение в плевральной полости полых или (реже) паренхиматозных органов живота, развитие пневмоторакса после искусственно наложенного пневмоперитонеума, проникновение контрастного вещества, введенного через рану груди в брюшную полость. Примечательно, что наличие свободного воздуха в брюшной полости не тождественно повреждению полого органа; воздух может проникнуть через рану диафрагмы.

Иногда возникают сложности в дифференциации пневмоторакса и смещения в плевральную полость полых органов. В такой ситуации пункции и тем более дренированию плевральной полости должно предшествовать рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

К косвенным признакам грудобрюшных ранений относится ограничение подвижности, нечеткие контуры и высокое стояние соответствующего купола диафрагмы.

Улучшение диагностики торакоабдоминальных ранений связано с широким применением инвазивных инструментальных методов исследования: лапароцентеза, лапаро- и торакоскопии. Необходимо отметить, что торакоскопия из диагностического пособия может перерасти в лечебное; с ее помощью можно удалить свернувшийся гемоторакс, ушить рану легкого, диафрагмы.

В табл. 11 представлены оперативные вмешательства при шокогенных травмах живота в зависимости от прогноза оперативного лечения.

- Рекомендуем вам также статью "Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе при сочетанном повреждении опорно-двигательного аппарата"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.9.2026